Closantel; un medicinale veterinario con potenziale grave morbilità negli esseri umani
Un 34-year-old man con la precedente diagnosi di depressione è stato presentato al nostro dipartimento di emergenza con progressiva perdita della vista in entrambi gli occhi e lieve mal di testa a seguito di accidentale ingestione di tre compresse da 500 mg di Closantel 10 giorni prima del ricovero. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione. Il paziente ha detto che la sua visione (che in precedenza era normale) ha iniziato a deteriorarsi 3 giorni dopo l’ingestione. La sua storia medica passata era negativa per qualsiasi altro disturbo oftalmico o sistemico e lui e la sua famiglia non hanno menzionato l’assunzione di droghe o l’esposizione ad altre tossine. L’esame sistemico e l’imaging cerebrale (imaging MRI ad alta risoluzione con miglioramento del contrasto dei suoi percorsi visivi retrobulbari e della corteccia) non hanno mostrato alcun risultato positivo. All’esame del fondo, il gonfiore del disco ottico era presente nell’occhio sinistro (Fig. 1). La sua acuità visiva era la percezione della luce e nessuna percezione della luce (PNL) negli occhi destro e sinistro, rispettivamente. La sua acuità visiva non ha mostrato alcuna risposta alle iniezioni endovenose di eritropoietina 20.000 unità al giorno per 3 giorni e 1gr di metilprednisolone acetato per via endovenosa per 3 giorni seguiti da 1 mg/kg di prednisolone orale per 2 settimane. Il giorno della dimissione, entrambe le acuità visive erano PNL. La figura 2 mostra le sue foto del fondo 26 giorni dopo l’ingestione; sfortunatamente, non ha continuato le sue visite dopo quel tempo a causa di nessun miglioramento nella sua visione.
Fundus foto alla presentazione; 10 giorni dopo l’ingestione
Fundus fotografia mostra l’inizio del disco ottico pallore (26)
Fundus l’angiografia con fluoresceina comunicati lieve testa del nervo ottico hypoflourescenc nelle fasi iniziali a causa di edema e la perdita di colorante durante le ultime fasi di sinistra disco ottico (Fig. 3).
Angiografia della fluoresceina di entrambi gli occhi, mostrando perdita del disco nell’occhio sinistro
Sulla tomografia a coerenza ottica maculare (OCT), è stata osservata un’interruzione della retina esterna in entrambi gli occhi (Fig. 4). L’elettroretinogramma (ERG) ha mostrato una grave diminuzione delle risposte sia dell’asta che del cono (Fig. 5) (secondo le linee guida del produttore: http://www.metrovision.fr). Nel test del potenziale evocato visivo (VEP), c’è stata una significativa diminuzione dell’ampiezza e della latenza del VEP in entrambi gli occhi (Fig. 6) (secondo le linee guida del produttore: http://www.metrovision.fr). Test infettivi e infiammatori completi (compresa la sierologia di Aquaporin 4 e l’analisi del liquido cerebrospinale mediante puntura lombare) non hanno mostrato alcun risultato positivo. Tutti gli altri test di laboratorio erano nel range di normalità ad eccezione di un lieve grado di anemia normocromica normocitica (emoglobina sierica, 11 mg/dl) e aumento delle aminotransferasi epatiche (alanina aminotransferasi (ALT) e aspartato aminotransferasi (AST)) più di due volte.
OCT di entrambi gli occhi, mostrando la distruzione dello strato retinico esterno
ERG mostra una grave diminuzione delle risposte retiniche
C’è una significativa diminuzione dell’ampiezza e della latenza del VEP in entrambi gli occhi
Closantel è un farmaco anti elmintico veterinario ampiamente utilizzato che è attivo contro le specie Fasciola e Haemonchus . La tossicità contro il sistema nervoso centrale, il nervo ottico e la retina è un effetto avverso ben noto in pecore e gouts . Tuttavia, per quanto ne sappiamo, solo quattro rapporti sono stati precedentemente pubblicati nella letteratura inglese sulla tossicità del Closantel nell’uomo . Un focolaio di tossicità da Closantel è stato descritto per la prima volta in Lituania negli anni ‘ 90 . Due casi simili sporadici sono stati segnalati anche in Marocco. L’uso involontario di Closantel è stata la causa della tossicità che ha portato alla cecità in questi rapporti. Il recupero parziale dell’acuità visiva dopo lo scambio di plasma in un uomo, che ha ingerito Closantel a causa della paura del parassita, è stato riportato di recente . Tuttavia ci sono altri rapporti precedenti che mostrano un ruolo non confermato della plasmaferesi per il trattamento della tossicità da Closantel che causa cecità .
La spongiosi della sostanza bianca cerebrale e del midollo spinale è il risultato più significativo nella patologia microscopica in caso di tossicità da Closantel negli animali . Questi cambiamenti sono simmetrici e influenzano la sostanza bianca periventricolare, la radiazione ottica, il tronco cerebrale, i nuclei talamici e i peduncoli cerebellari. L’effetto del Closantel sul sistema nervoso centrale, sul nervo ottico e sulla retina è un effetto tossico e irreversibile. I cambiamenti istopatologici indotti del nervo ottico causati dalla tossicità del Closantel sono rappresentati da un significativo cambiamento spongiforme, edema e vacuolizzazione della mielina con conseguente atrofia del disco ottico. Nella retina, porta alla necrosi e all’apoptosi degli strati retinici esterni, in particolare delle cellule fotorecettive . Inoltre, può verificarsi una vacuolazione diffusa del nervo ottico che si sviluppa principalmente nella porzione intracranica del nervo ottico piuttosto che nella parte intraorbitale. Lo studio patologico della retina rivela una grave necrosi nello strato fotorecettore, negli strati nucleari esterni ed interni e nello strato plessiforme esterno, il che spiega l’effetto tossico diretto del Closantel sui tessuti retinici . Il termine stato spongiosi negli animali si riferisce alla vacuolazione spugnosa della sostanza bianca vista al microscopio ottico. La microscopia elettronica dimostra l’accumulo intracellulare, extracellulare e intra mielinico di liquido . L’esatta patogenesi della spongiosi della mielina non è ben compresa.
La scissione della mielina a causa di alcune sostanze esogene o endogene, l’intossicazione come il nitrobenzene è una condizione ben descritta nelle pecore e nelle capre . Il nitrobenzene che agisce disaccoppiando la fosforilazione mitocondriale provoca cambiamenti simili negli oligodendrociti . Closantel è un farmaco salicilanilide che interrompe principalmente fosforilazione ossidativa in elminti . A causa della somiglianza nel meccanismo d’azione, la spongiosi mielinica potrebbe essere una possibile spiegazione della tossicità del Closantel. La distruzione della retina neurosensoriale e delle vie visive che era evidente in OCT, ERG e VEP è compatibile con i risultati patologici nei rapporti sugli animali . Altri segni di coinvolgimento del sistema nervoso centrale come atassia e paresi sono stati descritti negli animali . Sebbene il recupero parziale dell’acuità visiva dopo lo scambio di plasma in un uomo, che ha ingerito Closantel a causa della paura dell’elmintiasi, sia stato riportato di recente, sembra che ciò possa essere correlato al naturale decorso della tossicità; perché l’effetto è tossico e probabilmente irreversibile .
