Clostridium septicum: Un collegamento insolito ad un’emorragia gastrointestinale più bassa

Abstract

Il clostridium septicum è un agente patogeno altamente virulento che è associato con la malignità colorettale, la malignità ematologica, l’immunosoppressione, il diabete mellito e la neutropenia ciclica. La presentazione può includere un’infezione clostridiale disseminata sotto forma di setticemia, gangrena gassosa e aneurismi aortici micotici. Riportiamo il caso di una donna di 62 anni che presenta una fascite necrotizzante della coscia sinistra e successivamente sviluppa sanguinamento rettale. Mentre veniva trattata con antibiotici empirici, la sua emocoltura è risultata positiva al C. septicum. Vorremmo evidenziare l’importanza dello screening precoce del cancro del colon-retto nel ridurre al minimo l’insorgenza di tumori non rilevati che forniscono un ambiente di crescita ottimale per C. septicum, portando a infezioni localizzate e/o remote.

© 2016 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basel

Introduzione

Il Clostridium septicum è un agente patogeno altamente virulento che è noto per essere associato a malignità colorettale, malignità ematologica (leucemia mieloide acuta, sindrome mielodisplastica), immunosoppressione, diabete mellito e neutropenia ciclica . Ha una vasta gamma di presentazioni che sono comprensivi di ma non limitati a setticemia, gangrena gassosa e aneurismi aortici micotici. C. septicum è responsabile di 1.3% di tutte le infezioni clostridiali, con tassi di mortalità segnalati vicini al 60%, che dimostra la natura virulenta di questo agente patogeno . I tassi riportati di malignità sottostante come risultato dell’infezione da C. septicum vanno dal 50 all ‘ 85%. Qui discutiamo il caso di una donna di 62 anni che ha sviluppato un sanguinamento gastrointestinale inferiore a causa dell’infezione da C. septicum e l’importanza di comprendere il legame tra C. septicum e malignità.

Presentazione del caso

Una donna di 62 anni presentava una fascite necrotizzante della coscia sinistra e dell’inguine. Aveva notato un carbonchio 2 settimane prima che gradualmente cresceva di dimensioni ed era associato a brividi senza piressia. La sua storia medica passata era significativa solo per il diabete mellito di tipo 2 controllato dalla dieta (il più recente livello di emoglobina A1c 5.7%). I farmaci prima dell’ammissione includevano acido ascorbico 1.000 mg per via orale al giorno e lei negava l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei. Ha anche negato qualsiasi storia di fumo o uso di droghe illecite. Beveva alcolici (1-2 bottiglie di birra) in occasioni, due o tre volte all’anno. All’esame, era ipotensiva con una pressione sanguigna di 87/63 mm Hg e aveva un impulso di 92 bpm con una temperatura corrispondente di 36,6°C. È stata notata una grave tenerezza a tutta la coscia sinistra con crepito posteriore. Ha ricevuto la rianimazione fluida endovenosa ed è stata inviata per l’imaging urgente. Le indagini di laboratorio sono state significative per un’emoglobina di 7,8 g / dl, un volume corpuscolare medio di 71,9 fl, una conta dei globuli bianchi di 11,9 × 103 µl, una conta piastrinica di 151 × 103 µl, una conta reticolocitaria del 3,39%, una frazione reticolocitaria immatura di 35.80%, un livello di ferro sierico di 7,0 µg / dl, un livello di transferrina sierica di 123 mg/dl e una capacità totale di legame del ferro di 7,0 µg / dl. Il test diretto di Coombs e il test del sangue occulto fecale erano negativi. Una TAC dell’estremità inferiore sinistra era significativa per l’aria nei muscoli posteriori della coscia, che si estendeva superiormente al gluteo massimo e distalmente al ginocchio, indicativa di fascite necrotizzante (fig. 1).

Il paziente è stato iniziato con vancomicina endovenosa, clindamicina e piperacillina/tazobactam. Dopo la rianimazione fluida aggressiva per shock settico è stata portata in sala operatoria per fasciotomia e debridement. Intraoperatoria, è stata trovata per avere un ampio tessuto devitalizzato e necrosi all’interno della coscia sinistra. Il team chirurgico composto da chirurghi generali, vascolari e ortopedici ha preso collettivamente la decisione di eseguire la disarticolazione dell’estremità inferiore sinistra per ridurre al minimo la diffusione dell’infezione tissutale. La coltura della ferita intraoperatoria è cresciuta C. septicum. Dopo l’intervento, è stata gestita nell’unità di terapia intensiva con l’intenzione di eseguire la colonscopia di screening in 2 mesi su richiesta del paziente. Data la sensibilità alla coltura della ferita, il suo regime antibiotico è stato successivamente modificato in clindamicina e piperacillina/tazobactam.

Il giorno postoperatorio 12 è stato notato per avere sangue franco nel suo tubo di gestione fecale che era stato precedentemente posizionato per ridurre al minimo la contaminazione della sua ferita all’anca. È stata eseguita una colonscopia emergente che ha rivelato un polipoide fungicida, sessile e ulcerato che ostruiva parzialmente una grande massa nel cieco (fig. 2) che su istopatologia era coerente con adenocarcinoma invasivo ben differenziato. Ha subito un’emicolectomia destra laparoscopica 9 giorni dopo. L’imaging TC dell’addome, del bacino e del torace è risultato negativo per la diffusione metastatica. Un anno dopo l’intervento chirurgico, il paziente continua ad essere seguito in ambiente ambulatoriale senza segni o sintomi di recidiva del cancro del colon.

Discussione

C. septicum è un bacillo mobile, Gram-positivo, che forma spore. La sua motilità e la produzione di α-, β-, γ-e δ-esotossine conferiscono virulenza significativa a questo organismo nella manifestazione della malattia. La α-tossina è responsabile della necrosi tissutale e dell’emolisi . C. septicum può produrre mionecrosi spontanea o remota in assenza di traumi precedenti . L’ipossia e l’acidità dell’ambiente tumorale sono favorevoli alla germinazione delle spore e alla successiva infezione attiva . L’infiammazione intestinale porta alla traslocazione batterica e all’infezione dei tessuti distanti. Questo organismo è più aerotollerante rispetto a C. perfringens, permettendogli di infettare i tessuti sani .

A volte, non ci possono essere manifestazioni cliniche di cancro del colon e la diagnosi potrebbe essere mancata in quanto alcuni medici potrebbero non essere a conoscenza dell’associazione di C. septicum con malignità del colon. Se il cancro del colon-retto viene diagnosticato nel contesto di C. infezione da septicum, altre neoplasie associate a C. septicum hanno meno probabilità di essere presenti.

Una volta che una diagnosi è stata fatta, la terapia chirurgica rapida è necessaria per debridement del tessuto devitalizzato. La disarticolazione e la resezione muscolare sono fatte per prevenire un’ulteriore diffusione se la necrosi muscolare si è diffusa in un’articolazione. I dati di studi precedenti hanno dimostrato che C. septicum è suscettibile a una vasta gamma di antibiotici come clindamicina, penicillina e metronidazolo . Altri studi che confrontano il trattamento prima e dopo l’uso di ossigeno iperbarico mostrano una diminuzione della mortalità dal 70 al 25% , quindi l’ossigenoterapia iperbarica vale la pena nonostante l’aerotolleranza di C. septicum.

Le attuali linee guida per lo screening del cancro del colon suggeriscono lo screening del cancro del colon a partire dall’età di 50 anni o all’età di 40 anni o 10 anni prima del caso più giovane nella famiglia immediata per quelli ad aumentato rischio . È un peccato che questo paziente non sia stato sottoposto a screening per il cancro del colon prima della presentazione e che il suo riscontro endoscopico sia stato riscontrato solo a causa del suo sanguinamento rettale. Ciò evidenzia l’importanza dello screening, che avrebbe potuto potenzialmente impedirle di sviluppare un tumore al colon che probabilmente serviva da nidus per la sua crescita eccessiva di C. septicum che ha portato alla fascite necrotizzante e alla successiva amputazione degli arti.

Conclusione

C. septicum è un organismo altamente virulento con tassi di mortalità fino al 60% e una chiara associazione con varie neoplasie maligne. L’ambiente tumorale fornisce un ambiente adeguato incoraggiando la crescita e la formazione di spore di C. septicum, che quindi porta a infezioni localizzate o remote . Al fine di ridurre al minimo lo sviluppo di queste infezioni che si verificano nel contesto del cancro del colon, lo screening precoce del cancro del colon-retto è prudente. I medici devono sempre essere consapevoli e vigili dell’associazione di C. septicum e cancro del colon.

Dichiarazione di etica

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e delle figure di accompagnamento.

Informativa

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