Cluster di cancro: risultati vs sentimenti

Perché le indagini su potenziali cluster di cancro ambientale sono così spesso inconcludenti?

Una varietà di fattori spesso lavorano insieme per creare l’aspetto di un cluster in cui non si verifica nulla di anormale. Alla ricerca di cluster è analogo a disegnare un occhio di bue dopo aver lanciato freccette al muro a caso. In questa situazione, c’è forse un luogo in cui può essere disegnato un occhio di bue che lascerà più freccette in prossimità di qualche centro comune. Secondo l’American Cancer Society, il cancro è stato diagnosticato in circa 1.268.000 americani nel 2001. Trovare cluster nei dati sul cancro è, quindi, qualcosa come cercare modelli nella posizione di più di un milione di freccette lanciate contro un bersaglio delle dimensioni degli Stati Uniti.

La definizione di quale area geografica deve essere studiata in uno studio sul cluster del cancro è spesso problematica. Se l’ipotesi che i tassi di cancro in una certa area possano essere elevati fornisce l’impulso iniziale per lo studio, la tentazione naturale è quella di studiare solo l’area che include i casi che hanno ispirato lo studio. Questo problema è chiamato “bias preselezione” perché coinvolge i ricercatori preselezione l’area geografica di uno studio basato su ciò che già sanno un’indagine di alcune aree rivelerebbe. Nello stesso modo in cui il gerrymandering-inclusi alcuni elettori in un distretto elettorale-può modellare l’esito delle elezioni, il pregiudizio della preselezione-inclusi alcuni pazienti nell’area geografica di uno studio-può modellare l’esito delle indagini sul cluster del cancro.

Il problema di “disegnare l’occhio del toro” si applica non solo allo spazio, ma anche al tempo. Uno studio di 2 cluster in una città dell “Ontario ha osservato che” la tendenza è quella di includere tutti gli anni in cui sono stati segnalati casi , massimizzando in tal modo, e l ” ingrandimento, qualsiasi effetto che può essere presente.”

Un terzo modo in cui il problema dell’occhio di bue può distorcere i risultati è nella selezione di quale cancro includere come parte di un possibile cluster. Nel caso di possibili clustering del cancro pediatrico a Toms River, New Jersey, gli investigatori hanno iniziato esaminando ogni categoria di cancro infantile e hanno incluso nella loro indagine quelle categorie di cancro i cui tassi erano significativamente elevati nel fiume Toms. La soglia di elevazione significativa utilizzata significava che per ogni 20 categorie di cancro esaminate, 1 si qualificava come significativamente elevata. Questi problemi possono essere ulteriormente aumentati quando vengono considerate più categorie – ad esempio, gruppi di età e sesso.

Questi tipi di espansioni sono problematici perché maggiore è il numero di possibili tumori, aree e periodi di tempo che vengono valutati come potenziali cluster, maggiore è la possibilità che i casi distribuiti casualmente appaiano come cluster. Inoltre, i legami che sono stati dimostrati tra l’esposizione a sostanze chimiche cancerogene e l’elevata incidenza di cancro hanno comportato tassi elevati di tumori estremamente specifici: DES, in dosi elevate, eleva il rischio di adenocarcinoma vaginale, l’esposizione a VCM eleva il rischio di angiosarcoma epatico. Una cosa che questi casi documentati di prevalenza elevata hanno in comune è che l’agente chimico eleva costantemente il rischio di un cancro specifico, non di tutti i tumori allo stesso modo.

Spesso in questi dibattiti, tuttavia, una serie crescente di effetti è putativamente legata a una singola causa. Questo è giustamente illustrato attraverso uno dei casi di cluster di cancro più pubblicizzati negli ultimi anni, il caso Erin Brockovich. Drammatizzato in un film importante con Julia Roberts che ritrae la signora Brockovich, un paralegale che ha lavorato con i residenti locali, il caso ha affrontato il rilascio di chromium-6 nella fornitura di acqua di Hinkley, California da Pacific Gas and Electric. La tuta incolpava la sostanza chimica per dozzine di sintomi, dal sangue dal naso al cancro al seno, aborti spontanei, malattia di Hodgkin e deterioramento spinale. I lavoratori che inalano grandi quantità di cromo – 6 per lunghi periodi hanno dimostrato di essere a rischio elevato di sviluppare tumori polmonari e sinusali. Ma il cromo-6 non ha mai dimostrato di essere correlato a qualsiasi altro cancro umano, o di essere cancerogeno in qualsiasi misura quando disciolto in acqua potabile.

Alcuni clustering sono da aspettarsi come risultato del solo caso. È ragionevole che le persone dovrebbero cercare spiegazioni per tassi di cancro più alti del previsto, ma l’epidemiologia non sempre offre una causa identificabile.

A volte, la pressione pubblica può spingere i funzionari della sanità pubblica a intraprendere un’indagine che non credono sia giustificata. È improbabile che le indagini intraprese dopo che gli esperti hanno concluso che non si sta verificando nulla di straordinario producano risultati degni di nota.

I membri della comunità che sollevano preoccupazioni su possibili cluster spesso si spiegano in termini di “buon senso” sensazione che qualcosa non va. Spesso, non sono inclini ad aspettare pazientemente un’indagine approfondita e metodica da parte delle autorità sanitarie pubbliche.

Un’indagine sul cancro infantile a Toms River, New Jersey, fornisce informazioni sulle pressioni che possono funzionare contro un’indagine scientifica equilibrata. Toms River è la posizione di 2 siti “Superfund”, luoghi che l’Environmental Protection Agency (EPA) ha designato come un’alta priorità per la pulizia a causa della presenza di rifiuti pericolosi.

Un’infermiera in un reparto di oncologia pediatrica di Philadelphia ha notato che molti dei suoi pazienti provenivano dall’area del fiume Toms e ha ipotizzato che una causa ambientale potrebbe essere l’innalzamento dei tassi di cancro pediatrico nel fiume Toms. Quando i genitori hanno portato le loro preoccupazioni all’attenzione delle autorità statali, nel 1996, lo stato ha valutato i tassi di cancro e non ha trovato alcun motivo di allarme. Una portavoce del Dipartimento della Salute del New Jersey ha spiegato che lo stato, sulla base dei dati esistenti sui tassi di cancro, non pensava che un’indagine completa sul cluster sarebbe economica o utile, perché il numero di tumori infantili non era “statisticamente significativo.”

Tuttavia, lo stato si è mosso per affrontare la preoccupazione della comunità con una serie di indagini sulle possibili fonti di rischio di cancro, compresi i siti Superfund. I genitori hanno portato un senso di urgenza alla discussione. “Questa è una malattia terribile, e questi bambini soffrono…. Questi ragazzi non hanno tempo di aspettare. Ho altri due figli e sono spaventata a morte”, ha detto una madre di una vittima di cancro infantile.

” Nel mio cuore e nella mia mente, non ho dubbi. Ora, spetta agli scienziati usare la logica e il buon senso per arrivare alla verità”, ha detto Linda Gillick, presidente di un comitato cittadino organizzato per affrontare il problema e madre di un’altra vittima del cancro.

Dove i genitori erano certi, gli scienziati no. I dati sui tassi di cancro che erano disponibili quando i membri della comunità hanno sollevato preoccupazioni per la prima volta non hanno mostrato più cancro di quanto gli scienziati avrebbero potuto aspettarsi di essere trovati in una distribuzione casuale nel fiume Toms. I residenti hanno prevalso sui loro rappresentanti del Congresso per chiedere ai funzionari federali un’indagine che i funzionari sanitari statali hanno detto che sarebbe inutile. In definitiva, lo studio è stato intrapreso come uno sforzo congiunto tra funzionari statali e l’Agenzia federale per le sostanze tossiche e il Registro delle malattie.

Come parte dello sforzo del suo gruppo, Linda Gillick si è recata a Washington, DC per difendere una speciale assegnazione di line 1 milione per lo studio Toms River in una delle fatture annuali di stanziamenti del Congresso. Alla fine, il Congresso ha approvato l’articolo.

I cittadini interessati hanno quindi avuto un impatto doppiamente decisivo sulla questione. Dopo aver convinto i rappresentanti del Congresso ad aggirare gli esperti statali sul cancro e avviare un’indagine federale, gli attivisti cittadini sono intervenuti di nuovo per aumentare i finanziamenti per lo studio rispetto all’importo assegnato nel normale processo di bilancio. In entrambi i casi, la preoccupazione e la paura dell’opinione pubblica prevalgono sulle decisioni degli amministratori incaricati di stabilire priorità di salute pubblica basate su risultati scientifici.

Lo studio, che ha richiesto più di 5 anni per essere completato, ha concluso che “nessun singolo fattore di rischio valutato sembra essere l’unico responsabile dell’elevazione complessiva dell’incidenza del cancro infantile a Dover Township.”Lo studio ha rilevato che la maggior parte dei casi di cancro infantile nella zona non hanno alcuna spiegazione; l’unico legame ambientale sopportabile era quello tra l’esposizione prenatale all’acqua potabile contaminata e la leucemia pediatrica nelle ragazze.

Il Dr. Eddy Bresnitz, un epidemiologo dello stato del New Jersey, ha spiegato che anche la stretta relazione trovata nello studio potrebbe essere un colpo di fortuna. “A causa del numero relativamente basso di soggetti di studio e di altri fattori, la possibilità non può essere esclusa come possibile spiegazione dei risultati.”

” Non puoi avere un bambino con leucemia che vive due case giù da un bambino con un tumore, bevendo la stessa acqua e respirando la stessa aria, e dimmi che non hanno avuto il cancro dall’esposizione”, Linda Gillick ha detto al New York Times. “Questo è il mio buon senso parlando.”

Studi scientifici che collegano un elevato rischio di cancro a cause ambientali hanno generalmente coinvolto periodi di latenza lunghi anni tra l’esposizione a fattori cancerogeni e lo sviluppo del cancro. I casi DES non sono diventati evidenti fino a più di 10 anni dopo il suo uso e l’esposizione al VCM nelle piante di vinile richiede anni per causare il cancro. Anche il fumo e l’esposizione al sole, i due fattori di rischio di cancro evitabili più ampiamente documentati, possono richiedere mezza vita per rendere evidente il loro effetto. Il problema della latenza emerge in due modi nelle indagini sul cluster del cancro ispirate alla comunità.

In primo luogo, alcune delle persone che sono state esposte alla sostanza chimica ambientale in esame potrebbero essersi allontanate dall’area prima dell’inizio dell’indagine. Se successivamente sviluppano il cancro nelle loro nuove case, la loro assenza diminuisce la percettibilità del cluster. Se rimangono sani, la loro assenza dall’area aumenta efficacemente la magnitudine apparente del cluster.

In secondo luogo, è possibile che alcuni dei casi di cancro che si verificano all’interno dell’area studiata potrebbero non essere attribuibili all’ambiente locale. Se alcune delle persone a cui viene diagnosticato un cancro si sono trasferite nell’area poco prima di essere diagnosticate, devono essere prese misure per assicurare che i loro casi di cancro non siano attribuiti a cause locali.

Il problema più significativo che affligge i dati sui possibili casi di cancro è che il cancro in genere non è una malattia segnalabile. Il governo tiene registri completi e completi dell’incidenza di molte malattie infettive-come la tubercolosi e le malattie veneree-al fine di tracciare e contrastare potenziali epidemie. Per il cancro, tuttavia, non esiste tale record. Recentemente, diversi stati hanno iniziato registri del cancro in tutto lo stato. Questi sono utili in una certa misura, ma mancano di dati storici, sono afflitti da problemi di conformità del medico e potrebbero non essere in grado di tenere conto accurato delle diagnosi fatte fuori dallo stato. Quest’ultimo problema è particolarmente problematico, dal momento che molte diagnosi di cancro definitive sono fatte presso i principali centri medici per i pazienti che provengono da fuori stato in cerca di competenze top.

Questi problemi possono portare a sottoascertenimento o eccesso del numero di casi di cancro effettivi all’interno di una determinata area, e possono anche non essere spazialmente neutri. Se vengono rilevati meno casi vicino a un confine di stato, ad esempio, perché i genitori stanno facendo diagnosticare i loro figli nello stato successivo, ciò può portare a un’impressione artificiale di clustering spaziale.

In assenza di obblighi di segnalazione, il NCI esegue un programma chiamato SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), che documenta la prevalenza del cancro in un campione della popolazione statunitense per determinare i livelli di base di vari tumori. Il programma utilizza informazioni provenienti da ospedali, laboratori di patologia, medici e certificati di morte per determinare chi ha il cancro, integrati da indagini sulla popolazione. Il programma SEER è in funzione dal 1973 e dispone di procedure di controllo della qualità che massimizzano l’accuratezza e la completezza dei suoi risultati. Inoltre, molti stati forniscono un ulteriore supporto per il mantenimento delle informazioni del registro del cancro oltre a quello fornito da SEER.

Questi programmi sono utili, ma le informazioni storiche a lungo termine sull’incidenza del cancro sono disponibili solo per alcune parti del paese. La popolazione rilevata da SEER – un sottoinsieme della popolazione totale degli Stati Uniti-è progettata per essere un campione rappresentativo della popolazione nazionale. Se l’area locale in cui viene condotta un’indagine sul cluster del cancro differisce demograficamente dalla popolazione nazionale, i livelli di cancro previsti stabiliti dal VEGGENTE potrebbero non applicarsi all’area studiata.

Il problema della raccolta dei dati è significativo perché l’unico modo per determinare se il tasso di cancro in una comunità è anormalmente alto è confrontarlo con un tasso previsto. Il tasso atteso costituisce il” denominatore ” in una figura di prevalenza, il livello normale di cancro che viene utilizzato come riferimento per determinare se il tasso in una determinata area è elevato. Senza un tasso atteso accurato, non c’è modo di decidere se il livello di cancro in una data comunità è motivo di preoccupazione.

Come discusso sopra, la natura delle distribuzioni casuali è tale che ci si può aspettare che una certa quantità di clustering avvenga semplicemente per caso. È convenzionale tra gli scienziati considerare un tasso di cancro elevato come “statisticamente significativo” se la possibilità da sola produrrebbe tanto o più elevazione meno del 5% delle volte. Questo è comunemente scritto nella letteratura scientifica come ” P <.05, ” dove P è la probabilità di vedere una tale elevazione se solo il caso è al lavoro. Con questo criterio, se si esaminano i tassi di cancro in 100 quartieri e i casi di cancro si verificano casualmente, ci si dovrebbe aspettare di trovare circa 5 quartieri con elevazioni statisticamente significative.

Qualsiasi quantità insolita di cancro tenderà a provocare preoccupazione, indipendentemente dal fatto che derivi dal caso o da una causa più concreta. Di conseguenza, la constatazione che vi è un aumento sostanziale dei tassi di cancro suggerisce che ulteriori indagini sulle possibili cause possono essere giustificate, ma di per sé non stabilisce che una causa particolare sia al lavoro.

Quando un gruppo di persone che vivono in prossimità geografica tra loro mostrano un tasso elevato di cancro, il tasso può riflettere caratteristiche diverse dalla geografia che quelli nella zona interessata condividono. Caratteristiche come diete simili e modelli di esercizio possono tendere ad essere geograficamente “raggruppati” perché le persone a basso reddito che mangiano sproporzionatamente più cibi grassi vivono l’una vicino all’altra, perché i sobborghi attenti alla salute vivono nello stesso quartiere, o perché i tassi di fumo tendono a differire da una comunità all’altra. In ognuno di questi casi, un cluster geografico potrebbe essere dimostrato di esistere anche se non ci fossero cancerogeni chimici nell’ambiente.

Non importa quante possibili cause di cancro ambientale siano contemplate, rimarrà sempre possibile che alcune sostanze chimiche finora ignorate nell’ambiente stiano elevando i tassi di cancro. Pertanto, le indagini sulle possibili cause ambientali del cancro possono essere estese quasi indefinitamente, poiché vengono esaminati sempre più possibili agenti cancerogeni.

I molti modi in cui si può disegnare un “occhio di bue”, i problemi di latenza, la mancanza di segnalabilità del cancro, i comportamenti e gli sfondi simili delle persone che vivono l’uno vicino all’altro e i capricci del caso riducono la probabilità che le indagini sui cluster di cancro ambientale proposti confermino i rischi ambientali come fonte di cancro umano. Tale conferma potrebbe essere raggiunta in futuro e questi problemi non sono motivi per respingere gli sforzi per identificare i cluster di cancro ambientale. Ma non è anche consigliabile ignorare questi enigmi semplicemente perché la loro presenza ostacola gli sforzi per trovare una causa di cancro.