> Collagene plug applicazione in estrattivi

Drs. Jon B. Suzuki e Diana Bronstein esplorare l’efficacia di un collagene plug-in

Introduzione

Post-estrazione di guarigione è caratterizzata da riassorbimento osseo e significative variazioni del profilo nel vestibolo-linguale e apico-coronale larghezza della cresta alveolare residua.1 La ricerca suggerisce che un aumento della presa di estrazione effettuato al momento della rimozione del dente è un metodo affidabile e prevedibile per ridurre significativamente il riassorbimento osseo crestale e l’atrofia, il riempimento della presa di aiuto e ridurre al minimo la perdita di altezza della cresta orizzontale.

In definitiva, aiuta il paziente e il professionista a ridurre o eliminare la necessità di ulteriori costosi e traumatici aumenti dei difetti della cresta al momento della riabilitazione estetica o del posizionamento dell’impianto.1 I medici oggi sono consapevoli che un volume osseo alveolare sufficiente e un’architettura favorevole della cresta alveolare sono essenziali per ottenere una ricostruzione protesica funzionale ed estetica ideale.

Le procedure di conservazione della cresta che vengono eseguite immediatamente dopo le estrazioni riducono significativamente la perdita ossea alveolare tridimensionale che inevitabilmente segue la sola estrazione del dente..2 I pazienti sottoposti a questa procedura beneficiano di una forma di cresta che consente una migliore estetica, il contorno della protesi fissa o rimovibile e il posizionamento dell’impianto.1

Questo articolo discuterà l’efficacia di un plug-in di collagene, preservando le dimensioni della cresta alveolare nei siti di estrazione immediati e presenterà i dati della letteratura che prevede procedure di conservazione della cresta flapless con l’uso di tappi di collagene appositamente trattati termicamente per l’occlusione della presa di estrazione.3

I metodi tradizionali di estrazione del dente spesso comportano, almeno, la perdita della piastra labiale dell’osso alveolare. L’estrazione atraumatica si concentra sulla separazione delicata del legamento parodontale utilizzando micro strumentazione, ad es., periotomi, con l’intenzione di preservare l’altezza crestale alveolare in tutte e tre le dimensioni.1 Già prima del 1970, era iniziato il primo tentativo per lo studio ragionevole e la prevenzione del fenomeno del riassorbimento della cresta.4 Il concetto di radice sommersa è stato introdotto come tecnica di conservazione della cresta.7,13

Il trauma dell’estrazione porta una cascata di eventi cellulari a riempire la presa con l’osso. L’innesto allo stesso tempo sfrutta questo fenomeno. Le tecniche contemporanee di conservazione della presa implicano il posizionamento di diversi biomateriali nella presa.5,8 Dr. B. K. Bartee ha proposto una classificazione delle tecniche di applicazione a seconda dello scopo della conservazione della cresta. Questa classificazione si basa sul modello di riassorbibilità dell’innesto osseo e sono state identificate tre categorie come segue.37

Per quanto riguarda la chiusura della ferita primaria, sono stati proposti la copertura dei tessuti molli dell’innesto con o senza membrana, la sigillatura della presa con un innesto gengivale libero o un innesto di tessuto connettivo e il posizionamento di un tappo di collagene per l’occlusione della presa.Sono state impiegate 14,15,36,38 membrane di barriera utilizzate per GBR, mostrando buoni risultati nella conservazione della cresta.17,18,19 La necessità di chiusura primaria dei tessuti molli presenta il principale svantaggio associato a questa tecnica.3 Richiede un significativo avanzamento del lembo coronale che causa lo spostamento coronale della giunzione mucogengivale e della gengiva cheratinizzata verso la cresta e aumenta il gonfiore e il disagio postoperatorio dovuti al punteggio periostale e/o alleviare le incisioni.20 Inoltre, se si verifica l’esposizione della membrana, il rischio di infezione dell’innesto aumenta e l’esito della procedura di conservazione diventa meno prevedibile, 21 anche se uno studio condotto da Nam e Park nel 200911 ha dimostrato che l’esposizione della membrana durante il periodo di guarigione non ha influenzato l’efficacia delle procedure di conservazione della cresta.

Nei lembi mucoperiostei a tutto spessore buccale e palatale/linguale, sollevati per facilitare il posizionamento della membrana barriera sull’osso alveolare sano, l’innervazione vascolare attraverso la continuità osso-periostio viene interrotta e si deve prevedere un riassorbimento osseo marginale di circa 1 mm.6

Sulla base di questo, per la conservazione prevedibile della cresta post-estrazione, le tecniche flapless dovrebbero essere favorite. Riflettendo un lembo può iniziare un ulteriore riassorbimento osseo a causa di un’interruzione dell’afflusso di sangue all’osso corticale sotto il periostio. Un’ulteriore atrofia della cresta si verificherebbe in aggiunta al riassorbimento osseo del fascio naturale della presa di guarigione post-estrazione alveolare.1

La tecnica “socket seal surgery”, una tecnica di conservazione della cresta che non richiede l’avanzamento del lembo, è stata introdotta per contrastare questi inconvenienti intrinseci alla procedura.22 Questa procedura di conservazione della cresta minimamente invasiva prevede l’innesto di ossa e tessuti molli. La presa di estrazione viene riempita con innesto osseo, quindi un innesto autogeno di tessuti molli di dimensioni adeguate viene raccolto dal palato e viene posto sopra l’innesto osseo per sigillare la presa.23 Anche se la tecnica “socket seal surgery” era innovativa nell’introdurre una procedura di conservazione della cresta che non richiedeva l’avanzamento dei lembi mucoperiostei per la chiusura della ferita primaria, non minimizzava il disagio postoperatorio dovuto alla raccolta dell’innesto nel sito donatore.3 Un recente lavoro di Araujo e Lindhe37 in un modello di cane ha mostrato che l’utilizzo di un innesto di tessuto connettivo subepiteliale prelevato da una procedura di finestra o busta dal palato può aumentare la copertura dei tessuti molli, ma ciò non ha comportato un aumento del riempimento osseo.3

Poco dopo è stata introdotta la tecnica Bio-Col, che utilizza gli stessi principi della “chirurgia del sigillo di presa”, ma in particolare utilizzando particolato osseo bovino inorganico a lento riassorbimento come innesto di presa e sostituendo l’innesto dei tessuti molli con l’uso di un tappo di collagene per occludere la ferita.24 Questa nuova tecnica ha ridotto la morbilità postoperatoria, in quanto non vi era alcuna necessità di elevazione del lembo o di raccolta dell’innesto.3 Dopo l’introduzione di questo concetto, sono state proposte molte modifiche in letteratura, diverse sia nell’innesto che è stato utilizzato (tecnica Alloplug, tecnica Nu-mem) o nel posizionamento del tappo di collagene (tecnica Bio-Col modificata ).25-27

A causa della configurazione della presa di estrazione, la maggior parte dell’innesto osseo può andare persa se non viene fornita alcuna protezione.1 Pertanto, è stato suggerito l’uso di materiale per la medicazione della ferita di collagene, non solo per proteggere il materiale dell’innesto, ma anche per indurre la formazione di coaguli di sangue e stabilizzare la ferita.8 Un materiale di medicazione al collagene è preferibile grazie alla sua elevata biocompatibilità e capacità emostatica che può migliorare l’aggregazione piastrinica e, quindi, facilitare la formazione di coaguli e la stabilizzazione della ferita.9 Il collagene ha anche un’alta funzione chemiotattica per i fibroblasti. Ciò potrebbe promuovere la migrazione cellulare e accelerare la copertura della ferita primaria.10

Varianti della tecnica “socket-plug” sono state utilizzate anche per più di un decennio per ridurre al minimo la quantità di perdita ossea e garantire l’estetica del restauro futuro.24 Una controindicazione all’applicazione di questa tecnica è una grave deiscenza della placca buccale.3 In tali casi, una membrana della barriera dovrebbe essere impiegata per contenere l’innesto ed escludere il tessuto molle dall’invadere lo spazio buccale.39

I casi presentati illustreranno i passaggi fondamentali utilizzati in questa tecnica:3

• Atraumatica di estrazione del dente
• la Conservazione dei tessuti molli architettura con la tecnica flapless
• Posizionamento di opportune biomateriali nel sito di estrazione
• > Collagene plug stabilizzazione

Caso 1

il Dottor Yueh Hsiao, Temple University
Fratturato N. 19 è stato estratto atraumatically, e la conservazione della cresta con Fondazione® Osso Ripieno di Aumento del Materiale è stata eseguita per il futuro del posizionamento dell’impianto.

La figura 1 raffigura la presa conservata dopo un’attenta estrazione del dente n.19 con placca buccale intatta e setto interdentale.

Le figure 2 e 3 raffigurano J. Morita’s Foundation®.31 È un materiale per l’aumento del riempimento osseo indicato per l’uso dopo le estrazioni, fornendo supporto per impianti, ponti e protesi. Secondo il produttore, il materiale a base di collagene bovino è formulato per stimolare la crescita dell’osso del paziente ad una velocità accelerata riducendo al minimo l’antigenicità. Foundation® è disponibile in due dimensioni di tappi solidi a forma di proiettile, progettati per una facile manipolazione e posizionamento nella presa di estrazione. Se lo si desidera, le spine possono essere tagliate o sagomate per una migliore vestibilità. È radiotrasparente e riassorbibile.

31le spine a forma di proiettile di fondazione sono disponibili in due dimensioni-piccole (8 mm x 25 mm) e medie (15 mm x 25 mm) — e sono confezionate singolarmente in contenitori sterili.

La figura 4 raffigura il tappo di collagene di fondazione posto nella presa di estrazione e tenuto da suture non riassorbibili. Immediatamente dopo l’estrazione e il curettage della presa, le pinze vengono utilizzate per posizionare il tappo di fondazione su una garza 2 x 2 prima dell’inserimento nella presa di estrazione. Non è necessario rimuovere il prodotto una volta posizionato e non è richiesta alcuna membrana. Le spine possono essere modellate per imitare la punta della radice quando necessario. Dopo il posizionamento, la spina di fondazione viene delicatamente condensata nella presa.

La figura 5 descrive la guarigione post-operatoria di 1 settimana dopo la rimozione della sutura con il mantenimento della larghezza e dell’altezza della cresta.31 Secondo il produttore, gli impianti possono essere collocati non appena 8-12 settimane dopo il posizionamento della Fondazione nella presa di estrazione.

Caso 2

Dott. Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Giappone
La figura 6 raffigura la conservazione della cresta con Foundation® immediatamente dopo l’estrazione del dente n. 8 e lo sbrigliamento della presa. La figura 7 rappresenta un’eccellente guarigione dopo diverse settimane con tessuto buccale cheratinizzato e nessuna perdita di vestibolo. L’altezza e la larghezza della cresta alveolare appaiono adeguate per il restauro protesico.

Caso 3

Dr. Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Giappone
Caso 3 riguarda i denti Nos. 17, 18, 20 e 21 a causa di trauma occlusale secondario in un paziente bruxing con malattia parodontale passata. Dopo l’estrazione atraumatica, il tessuto granulomatoso è stato curettato e la superficie ossea è stata esposta. Due pezzi di taglia S e due pezzi di fondazione di dimensioni SS sono stati posti nelle prese e suturati. In basso a destra, GBR è stato eseguito per aumentare la larghezza della cresta e gli impianti sono stati posizionati 6 settimane dopo le estrazioni sul lato sinistro. Dieci settimane dopo l’estrazione, il lato inferiore sinistro riempito di Fondazione è stato ripristinato con impianti, che sono stati immediatamente caricati da una protesi provvisoria. Quattro mesi dopo, è stata inserita la protesi finale.

La figura 8 raffigura la radiografia panoramica del paziente 2 settimane dopo le estrazioni e il posizionamento della Fondazione nelle prese di estrazione dei denti posteriori in basso a sinistra.

Le figure 9 e 10 raffigurano la radiografia panoramica del paziente 6 e 10 settimane dopo la procedura di conservazione della cresta post-estrazione nella parte posteriore inferiore sinistra. Anche gli impianti sono stati posizionati in basso a destra.

La figura 11 raffigura la radiografia panoramica del paziente 4 mesi dopo il posizionamento dell’impianto con il restauro definitivo in atto.

La figura 12 mostra il paziente 4 mesi dopo il posizionamento dell’impianto e la figura 13 mostra il ripristino definitivo in atto.

Caso 4

Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canada
Figura 14 raffigura PA pre-estrazione del dente No. 13 dopo un trattamento endodontico fallito e apicoectomy, post e core in atto con restauro difettoso.

La figura 15 raffigura PA post-estrazione immediata del dente n.13

La figura 16 raffigura il posizionamento della Fondazione dopo l’estrazione del n. 13 e la pianificazione futura dell’impianto.

Le figure 16 e 17 raffigurano la presa di estrazione innestata a 4 settimane e 8 settimane

La figura 18 raffigura l’impianto in posizione a circa 3 mesi dall’estrazione e dall’innesto con una leggera angolazione mesiale della parte coronale per migliorare l’accesso protesico e impegnare più apicamente l’osso nativo.

Caso 5

Dr. Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Canada

Figura 19 raffigura dente no. 19 con tratto sinusale e lesione radiotrasparente a forma di J apicamente con riassorbimento infiammatorio, possibilmente frattura della radice mesiale

La figura 20 raffigura il dente n.19 dopo l’amputazione della radice e il posizionamento della fondazione nella presa della radice mesiale

La figura 21 raffigura il dente n. 19 radiografia post-operatoria dopo restauro definitivo e stecca al premolare adiacente con PFM

Non molti studi hanno documentato l’istologia della guarigione estrazione-presa in soggetti umani, e la maggior parte delle ricerche che coinvolgono la guarigione estrazione-presa è stata eseguita su animali, che rigenerano i tessuti orali molto più velocemente e più completamente rispetto agli esseri umani.38 Di conseguenza, gli studi sulla guarigione dell’estrazione-presa negli animali non possono essere equiparati alla guarigione dell’estrazione-presa umana.

Amler, et al.41 ha scoperto che il coagulo di sangue che riempie la presa dopo l’estrazione è stato sostituito con tessuto di granulazione dopo 7 giorni. Dopo 20 giorni, il tessuto di granulazione è stato sostituito da collagene e l’osso ha iniziato a formarsi alla base e alla periferia della presa di estrazione e alle settimane 5, due terzi della presa di estrazione si erano riempiti di osso.38 Epitelio è stato trovato per richiedere un minimo di 24 giorni per coprire completamente la presa di estrazione, con alcuni siti di estrazione che richiedono fino a 35 giorni per coprire completamente la presa.41 Si è scoperto che l’epitelio cresceva progressivamente, avvolgendo isole di tessuto di granulazione, detriti e schegge ossee. 38Amler ha osservato che tutte le fasi della rigenerazione ossea progredivano dall’apice e dalla periferia, e procedevano infine al centro e alla cresta della presa di estrazione.

Boyne ha trovato una nuova formazione ossea dopo l’estrazione solo dopo 8 giorni sotto la parete della presa ma non sulla superficie dell’osso che riveste la presa di estrazione.42 Dopo 10 giorni, la formazione ossea si è verificata sulla superficie della parete della presa e dopo 12 giorni, la nuova formazione ossea è continuata lungo la parete della presa e negli spazi trabecolari che circondano il sito di estrazione.42

Nei loro campioni istologici, Devon e Sloan hanno notato trabecole ossee intrecciate alla periferia della presa 2 settimane dopo l’estrazione. Cellule osteoprogenitor, preosteoblasti e osteoblasti circondavano la trabecola. Il legamento parodontale è stato spostato al centro della presa di estrazione e non attaccato alla parete della presa.40

Questi risultati indicano che, negli esseri umani, la prima fase di estrazione-presa di guarigione è molto probabilmente osteoclastica minando e rigetto della parete presa originale nella presa di guarigione.38

Mentre si presume generalmente che dopo l’estrazione il rivestimento osseo della parete dello zoccolo sia stimolato in una nuova crescita ossea, questa tesi è in contrasto con ciò che è noto su come l’osso risponde al trauma e all’esposizione chirurgica.38 Durante la chirurgia del lembo gengivale, il sollevamento del tessuto molle dall’osso comporterà il riassorbimento dell’osso dalla superficie ossea.6,43 Di solito dopo l’estrazione la piastra buccale viene riassorbita in modo significativo e la parete ossea è esposta alla colonizzazione batterica, mentre il corpo tenta di formare un coagulo di fibrina.41,44-46

Le cellule infiammatorie che cercano di prevenire l’infezione infiltrano il coagulo di fibrina. Come visto nelle malattie parodontali ed endodontiche, l’osso viene riassorbito in presenza di cellule infiammatorie.47,48

È più plausibile che la presa a muro proceda attraverso una fase di riassorbimento prima della rigenerazione.38

Le possibili origini degli osteoblasti nella presa di estrazione del dente umano sono i Periciti, gli adipociti, i fibroblasti del legamento parodontale, le cellule staminali del midollo e il periostio.

Sappiamo che il legamento parodontale può rigenerare l’osso alveolare, anche se le tecniche di rigenerazione tissutale guidate, che consentono un’ulteriore differenziazione osteogenica di queste cellule, producono risultati clinici imprevedibili. Le cellule osteoprogenitor del legamento parodontale e del midollo osseo possono contribuire alla rigenerazione ossea dopo l’estrazione del dente.40

Conclusione

Il riassorbimento dell’osso alveolare a seguito di estrazioni determina un restringimento e un accorciamento della cresta residua.2 Secondo la letteratura, il riassorbimento della cresta alveolare può essere limitato ma non evitato. La conservazione completa delle dimensioni della cresta di pre-estrazione non deve essere anticipata, anche quando vengono applicate tecniche di conservazione della cresta alveolare che implicano l’innesto di presa post-estrazione. La conservazione della cresta richiede una comprensione approfondita delle procedure di guarigione dei tessuti dopo l’estrazione di uno o più denti, nonché una profonda conoscenza delle proprietà sostitutive ossee. La tecnica “socket-plug” può aiutare il medico a fornire il miglior risultato possibile con il minimo disagio del paziente. I risultati non dipendono solo dalla delicata manipolazione dei tessuti, ma anche dal tasso di riassorbimento del materiale dell’innesto e dalla sua sostituzione con osso maturo in grado di resistere al carico funzionale.3 Ovviamente, le diverse caratteristiche anatomiche e dimensionali delle quantità di tessuto duro e dei tessuti molli, le qualità e i biotipi dei tessuti gengivali, insieme a molti altri fattori (ad esempio, motivo dell’estrazione, posizione del dente, ecc.), può influenzare il risultato finale di qualsiasi procedura di conservazione socket e può essere importante nel prendere la decisione di una tecnica di conservazione ridge è indicato o meno. In definitiva, l’approccio di conservazione della cresta limita significativamente il riassorbimento osseo della cresta post-estrazione alveolare rispetto alla sola estrazione.1