Collagenosa sprue non è sempre associato triste risultati: un filipek di studio di 19 pazienti

Valutazione di Collagene Sottoepiteliale
Caratteristiche cliniche
Risultati istologici
Valutazione dei linfociti intraepiteliali
Associazione della fibrosi subepiteliale con presentazione della malattia, Risposta al trattamento ed esito
Risultati di endoscopia e colonscopia
Biopsie di follow-up

Valutazione di Collagene Sottoepiteliale

Dieci piccoli intestinale biopsie consecutivi, non selezionati adulti con normale architettura dei villi (7 donne, 3 uomini, età media 63 anni, range 23-87 anni) che avevano esofagite da reflusso (n=3), reattiva, gastropatia (n=5) e Helicobacter pylori, gastrite associata (n=2), servito come una serie di controlli. Le sezioni tricrome hanno evidenziato una membrana basale sottile, spesso discontinua, di spessore <1,5 µm (Figura 1a). Poiché è stato proposto che i pazienti con malattia celiaca attiva presentino frequentemente ispessimento della membrana basale subepiteliale o fibrosi,sono state valutate 4, 11 biopsie tricromatiche da 20 individui con malattia celiaca attiva, 10 ciascuna con atrofia dei villi subtotale e totale (15 donne, 5 uomini, età media 43 anni, intervallo 19-73 anni). Lo spessore della membrana basale subepiteliale era simile ai controlli normali (< 1.5 µm) in 8 (40%) (Figura 1b) e 12 (60%) biopsie hanno mostrato fibrosi minima (media 3±0,7 µm, intervallo 1-5 µm) (Figura 1c). Pertanto, il criterio “minimo” di inclusione (e diagnostico) della materozza collagena per questo studio era comunque con uno spessore medio di collagene subepiteliale superiore a 5 µm (>media+2 s.d. dei controlli attivi della celiachia).

I casi di studio sono stati divisi in tre gruppi: (1) lieve fibrosi (>5 µm–10 µm, n=6)—strombato e multistrato fili di collagene con intrappolata capillari (figura 2a e b); (2) moderata fibrosi (>10 µm–20 µm, n=10)—collagene depositi di spessore variabile con estensioni stellate in superficiale lamina propria e lungo porzioni laterali di villi e le cripte (Figure 2c e d); (3) fibrosi marcata (>20 µm, n=3)—bande di collagene subepiteliali dense e ialinizzate con aspetto amorfo che occupano da 1/3 a 1/2 della lamina propria (Figure 2e e f). La maggior parte dei casi (12/19, 63%) in tutti i gradi di fibrosi ha avuto una distribuzione irregolare del collagene (Tabella 2) e ha mostrato una significativa variabilità nell’estensione della fibrosi; nove (75%) avevano almeno un pezzo di biopsia con fibrosi diffusa (e almeno un pezzo che mancava di fibrosi apprezzabile), due (17%) mostravano fibrosi in tutti i pezzi, sebbene alcuni pezzi di biopsia mostrassero solo fibrosi parziale, e un caso (8%) aveva una mescolanza di pezzi parzialmente fibrotici e normali che apparivano. Tutti i pezzi con fibrosi parziale hanno mostrato fibrosi di almeno 1/3 della lunghezza della biopsia.

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche dei 19 pazienti in studio (15 donne, 4 uomini, età media 57 anni, intervallo 22-80 anni) sono riassunte nella Tabella 1. Diciassette individui su 19 (89%) hanno avuto la celiachia, comprendenti il 3% (17/554) di tutti i pazienti con malattia celiaca che hanno avuto biopsie esaminate presso il nostro centro durante il periodo di studio; 14 hanno avuto sierologie positive per la celiachia e tre sono state diagnosticate prima che le sierologie venissero eseguite di routine, sulla base di risultati istologici e di una risposta a una dieta priva di glutine. Di questi pazienti, nove (53%) ha avuto la malattia celiaca refrattaria al momento collagenosa sprue è stata diagnosticata (tre principali e sei secondaria la malattia celiaca refrattaria, tutti tranne uno avevano la malattia celiaca refrattaria di tipo I), sei (35%) avevano malattia celiaca e due (12%) erano ben controllati su dieta priva di glutine (endoscopia è stata eseguita per il dolore addominale e la disfagia—biopsie rivelato reattiva gastropatia e esofagea, ulcerazione, rispettivamente). Dei 15 pazienti con celiachia refrattaria o celiachia attiva, il 67% aveva una presentazione classica e il 33% aveva una presentazione atipica (Tabella 1). La durata media della celiachia è stata di 10,2 anni (intervallo 0-45 anni). Quattro pazienti avevano una diagnosi iniziale infantile di celiachia. Due di questi pazienti (casi nn. 13, 15) avevano aumentato il collagene subepiteliale nonostante fossero ben controllati con una dieta priva di glutine alla presentazione, ma avevano una storia di lunghi periodi di ingestione di glutine prima di una nuova diagnosi di celiachia da adulti. Due pazienti (casi nn. 9, 15) hanno mostrato una grave atrofia dei villi, ma nessuna fibrosi alla biopsia 5 anni prima della biopsia diagnostica.

Tabella 1-caratteristiche Cliniche dei pazienti con collagenosa sprue

In due (11%) pazienti, designate quali non classificati sprue, un immuno-mediata eziologia di enteropatia è stata considerata probabilmente basato sul atipici caratteristiche istologiche (vedere la sezione ‘Risultati Istologici’) e la presenza di ipogammaglobulinemia in uno e artrite autoimmune in un altro paziente; la malattia celiaca è stata esclusa basato su una combinazione di negativo serologies e la non risposta alla dieta priva di glutine. In questi due pazienti non sono stati rilevati anticorpi anti-enterociti.

Tutti i pazienti con informazioni disponibili (n=6) erano HLA–DQ2+, incluso uno che non aveva la celiachia. Complessivamente, 12 (63%) pazienti presentavano patologie autoimmuni o immunitarie coesistenti (Tabella 1), 7/9 (78%) pazienti presentavano colite microscopica, mentre gastrite linfocitica (n=2) e gastrite collagena (n=2) sono state rilevate in 4/16 (25%) (Tabella 2). In due pazienti è stato osservato un processo diffuso che interessa l’intero tratto gastrointestinale (linfocitosi intraepiteliale o deposizione di collagene subepiteliale) (caso n. 15, 18, Tabella 2). Nessuno dei pazienti aveva evidenza di malattia infiammatoria intestinale.

Tabella 2 Collagenous sprue: risultati endoscopici e patologici

Risultati istologici

Atrofia villosa totale e subtotale è stata osservata rispettivamente nel 68 e nel 32% dei casi (Tabella 2). Il danno epiteliale superficiale è stato osservato in tutti i casi e il distacco dell’epitelio superficiale è stato osservato nella maggior parte (89%). I neutrofili sono stati osservati nel 68% dei casi, ma non è stata notata alcuna associazione tra la presenza o la posizione dei neutrofili e il grado di infiammazione o fibrosi della lamina propria. Il numero medio di eosinofili per campo ad alta potenza è stato significativamente più alto nei casi con fibrosi moderata e marcata rispetto a quelli con fibrosi lieve (32,5 e 44,7 vs 15,8, P=0,04), sebbene non sia stata osservata alcuna associazione con l’estensione dell’infiammazione della lamina propria. Una macchia immunoistochimica per l’antigene della muscolatura liscia non ha mostrato alcun aumento del numero di miofibroblasti nella zona subepiteliale in nessun gruppo (dati non mostrati).

Un caso di sprue non classificato (caso n. 12, Figure 3a e b) ha mostrato atrofia villosa totale, danno epiteliale superficiale, moderata infiammazione cronica della lamina propria e distensione da parte di follicoli linfoidi prominenti con centri germinali reattivi (iperplasia linfoide nodulare), infiltrato neutrofilo e criptite. Il secondo caso di sprue non classificato (caso n. 14, Figure 3c-f)) mostrava atrofia villosa totale con atrofia e perdita di cripta, ampia fibrosi pericriptale e criptite, le cripte sparse avevano corpi apoptotici. L’infiltrato infiammatorio consisteva di linfociti, plasmacellule, neutrofili, eosinofili e istiociti. I granulomi sono stati osservati in associazione con cripte degeneranti e stravaso di mucina, che era particolarmente prominente nelle ghiandole di Brunner. Le macchie per organismi batterici, fungini e virali erano negative in entrambi i casi.

Valutazione dei linfociti intraepiteliali

Quindici dei 17 (88%) casi di celiachia hanno mostrato un aumento dei linfociti intraepiteliali, ma i due casi di sprue non classificati non lo hanno fatto. Il grado di linfocitosi intraepiteliale e la percentuale di linfociti intraepiteliali CD8+in tutti i casi valutati sono descritti nella Tabella 2. Il numero medio di linfociti intraepiteliali non differiva significativamente tra i casi con fibrosi lieve, moderata e marcata (57, 38, 63, P=0,2). Una significativa espansione dei linfociti CD3 + CD8– intraepiteliali (50%) è stata limitata ai casi con fibrosi lieve (n=1) o moderata (n=5) (Figura 4).

La citometria a flusso è stata eseguita in quattro casi, di cui tre su sei con significative espansioni CD3 + CD8-intraepiteliali. In tutti i casi, i linfociti CD8-intraepiteliali corrispondevano alle espansioni dei linfociti del recettore delle cellule T-γδ+ (intervallo 22-43% di tutte le cellule gate). Non sono stati rilevati linfociti intraepiteliali con fenotipo aberrante, vale a dire perdita concomitante di CD8 e downregulation superficiale di CD3 e/o recettore delle cellule T.

La reazione a catena della polimerasi per il riarrangiamento del gene recettore-β delle cellule T ha mostrato prodotti policlonali in 15/18 (83%) casi testati (Tabella 2). Cloni minori, in uno sfondo policlonale, osservati in due casi non sono stati rilevati nelle biopsie di follow-up, suggerendo la presenza di espansioni transitorie delle cellule T con repertori di recettori delle cellule T distorti nel compartimento epiteliale o nella lamina propria. Questi casi non soddisfacevano i criteri per la celiachia refrattaria di tipo II. 5 Un clone dominante è stato rilevato nella biopsia dell’intestino tenue in un solo caso. I linfociti intraepiteliali (CD3+ CD8+) non avevano un fenotipo aberrante mediante colorazione immunoistochimica; tuttavia, poiché in questo caso non è stata eseguita la citometria a flusso, l’espressione CD3 di superficie non può essere valutata. Questo caso è stato classificato come celiachia refrattaria di tipo II, in quanto sono stati descritti rari casi di celiachia refrattaria di tipo II con fenotipo simile.24, 26 Un prodotto clonale di dimensioni identiche è stato rilevato anche nel polmone di questo paziente, ma non nel sangue periferico.

Associazione della fibrosi subepiteliale con presentazione della malattia, Risposta al trattamento ed esito

La presentazione clinica dei pazienti con fibrosi lieve è stata la celiachia refrattaria (n=2) e attiva (n=4), mentre è stato osservato un ispessimento moderato nei soggetti con celiachia refrattaria (n=4) e attiva (n=2) e in quelli a dieta priva di glutine (n=2) o con sprue non classificato (n=2). Tutti e tre gli individui con ispessimento marcato avevano celiachia refrattaria. La presentazione atipica della malattia celiaca è stata osservata in pazienti di tutti i gradi di fibrosi. Non c’è stata associazione tra una presentazione predominante di diarrea e il grado di fibrosi (4/6 con fibrosi lieve vs 10/13 con fibrosi moderata/marcata, P=0,4). Allo stesso modo, le frequenze di disturbi autoimmuni/immunitari coesistenti o altre patologie gastrointestinali non differivano significativamente tra i pazienti con fibrosi lieve e quelli con fibrosi moderata/marcata (3/6 vs 9/13, P=0,6 e 2/6 vs 7/13, P=0,6, rispettivamente).

Otto pazienti celiaci su 17 (47%) hanno seguito bene una dieta priva di glutine; quattro con fibrosi lieve e quattro con fibrosi moderata. Due di questi ultimi avevano una celiachia refrattaria secondaria di tipo I. La risposta alla dieta priva di glutine è stata osservata più frequentemente nei pazienti con lieve rispetto a quelli con fibrosi moderata/marcata, sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa (4/6 vs 4/13, P=0,3). Allo stesso modo, sebbene non statisticamente significativo, i pazienti che hanno risposto alla dieta priva di glutine hanno avuto una frequenza inferiore di condizioni autoimmuni/immunitarie e altre patologie gastrointestinali rispetto a quelli che non lo hanno fatto (4/8 vs 8/11, P=0.4, 2/8 vs 7/11, P=0.2).

Tre pazienti hanno richiesto nutrizione parenterale. Dieci pazienti, in tutti i gradi di fibrosi, hanno ricevuto una terapia immunomodulatoria. Una risposta alla terapia immunomodulatoria è stata osservata in tutti i pazienti attraverso diverse presentazioni cliniche (Tabella 1). La risposta è stata transitoria nel paziente con malattia celiaca refrattaria di tipo II. Un paziente (caso n. 17) con malattia celiaca refrattaria di tipo I ha inizialmente richiesto una terapia immunomodulatoria, ma attualmente sta andando bene con una dieta priva di glutine, mentre un paziente (caso n. 18) con la celiachia refrattaria di tipo ho rifiutato la terapia immmunomodulatoria e ha un’anemia da carenza di ferro persistente su una dieta priva di glutine.

Sedici pazienti su 19 (84%) sono attualmente vivi (follow-up medio di 3,7 anni, intervallo 0,4–9,9 anni); due sono stati persi al follow-up dopo 3 e 5 mesi. Il paziente con malattia celiaca refrattaria di tipo II è morto per complicazioni di malnutrizione 1,7 anni dopo la diagnosi di sprue collageno. Nessun paziente ha sviluppato linfoma.

Risultati di endoscopia e colonscopia

L’aspetto endoscopico della mucosa duodenale era anormale alla diagnosi di sprue collageno in 17 pazienti con informazioni disponibili (Tabella 2). Le anomalie della mucosa persistevano in tutti gli otto pazienti sottoposti a endoscopia di follow-up, con cambiamenti qualitativi osservati in 6/8 (75%) casi. Nonostante le persistenti anomalie endoscopiche, 6/8 (75%) e 5/8 (63%) casi hanno mostrato rispettivamente un miglioramento dell’architettura villosa e una riduzione della fibrosi (vedere paragrafo “Biopsie di follow-up”). Questi risultati sono indicativi di un lento e possibile recupero incompleto (a chiazze), che non è rilevabile in endoscopia e osservazioni parallele nella celiachia non complicata, dove l’endoscopia ha dimostrato di avere una bassa sensibilità nel predire alterazioni istologiche (50-80%).Nessuno dei pazienti aveva ulcerazioni o erosioni alla diagnosi o al follow-up. Il colon aveva un aspetto insignificante in tutti e nove i casi valutati.

Biopsie di follow-up

Una riduzione del collagene subepiteliale è stata osservata in 7 pazienti su 11 (64%) con biopsie di follow-up dell’intestino tenue (0.3-3 anni dopo la diagnosi di collagenous sprue) in tutti i gradi di fibrosi (Tabella 2, Figure 5a e b), lo spessore che raggiunge l’intervallo di controllo della malattia celiaca attiva in 5, con 1 caso ciascuno che mostra una fibrosi lieve o assente. Il miglioramento è stato osservato in due pazienti con dieta priva di glutine e in cinque trattati con terapia immunomodulatoria. La diminuzione della fibrosi è stata accompagnata da una diminuzione dei gradi di atrofia dei villi in tutti i casi. La fibrosi persistente è stata osservata in quattro pazienti (Tabella 2, Figure 5c e d). Un paziente ha ricevuto una terapia immunomodulatoria, mentre tre erano a dieta priva di glutine. Il grado di atrofia dei villi è migliorato in due e non è stato osservato alcun cambiamento in due casi. Il numero di linfociti intraepiteliali era abbastanza variabile in entrambe le situazioni e non sembrava essere correlato con il miglioramento istologico (Tabella 2).