Complessa Sindrome di Apnea del Sonno
Abstract
Complesso di apnea del sonno è il termine utilizzato per descrivere una forma di sonno, la respirazione disordinata in cui ripetute apnee centrali (>5/ora) persistono o emergono quando gli eventi ostruttivi sono estinti con pressione positiva delle vie aeree (PAP) e per i quali non esiste una chiara causa per la centrale di apnee come narcotici o insufficienza cardiaca sistolica. Le forze motrici nella fisiopatologia sono percepite come instabilità del ventilatore associata all’oscillazione nella pressione parziale arteriosa PaCO2 di anidride carbonica, pressione continua delle vie aeree cositive (CPAP) correlata all’aumento dell’eliminazione dell’anidride carbonica di CO2 e all’attivazione dei recettori delle vie aeree e polmonari che innescano queste apnee centrali. La prevalenza varia da 0,56% a 18% senza chiare caratteristiche predittive rispetto alla semplice apnea ostruttiva del sonno. La prognosi è simile all’apnea ostruttiva del sonno. La componente apnea centrale nella maggior parte dei pazienti al follow-up utilizzando CPAP therap, ha risolto. Per quelli con apnee centrali continue sulla terapia CPAP semplice, altre opzioni di trattamento includono PAP bilevel, servoventilazione adattiva, limitazione del flusso permissivo e/o farmaci.
1. Introduzione
La sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS) colpisce una percentuale crescente di popolazione generale che colpisce sia gli uomini (15%) che le donne (5%) ed è comunemente nota come “respirazione disordinata del sonno” . OSAS è collegato con la morbilità cardiovascolare e la mortalità significative in quelli non trattati . In OSAS, il collasso ripetitivo delle vie aeree superiori ha luogo, che finalmente porterà alla desaturazione e all’eccitazione dell’ossigeno arterioso O2. La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è la terapia standard per stabilizzare le vie aeree impedendo il collasso ripetuto. In misura minore, la sindrome delle apnee del sonno centrale viene diagnosticata in circa il 5% di coloro che si sottopongono a uno studio del sonno. Questa condizione è caratterizzata da una ridotta regolazione respiratoria durante il sonno, con conseguente diminuzione o assenza di ventilazione e scambio di gas disturbato . Poiché il meccanismo alla base dello sviluppo degli eventi centrali è molto più complicato, la risposta al CPAP è spesso incompleta e può portare al fallimento del CPAP . Per alcuni pazienti sottoposti a trattamento CPAP per OSAS, la terapia CPAP porta allo sviluppo di apnee centrali ricorrenti o addirittura a una respirazione periodica chiara. Questo fenomeno di eventi ostruttivi o eventi centrali e ostruttivi misti con brevi cicli di ostruzione e la risposta incompleta alla pressione positiva delle vie aeree (PAP) a causa di eventi centrali correlati al trattamento CPAP è stato etichettato come “sindrome da apnea del sonno complessa” (CompSAS) .
2. Definizione
La sindrome da apnea del sonno complessa (CompSAS) è una forma di respirazione disordinata del sonno in cui le apnee centrali persistono o emergono quando gli eventi ostruttivi sono scomparsi con la terapia PAP (vedere Figura 1). Secondo la definizione attualmente accettata, gli eventi centrali devono comprendere più della metà degli eventi respiratori disordinati del sonno residuo o portare a un modello respiratorio periodico che sulla terapia a pressione positiva delle vie aeree diventa predominante e dirompente e l’indice di apnea centrale (CAI) deve essere > 5 eventi/ora. La ventilazione a pressione bilivel positiva delle vie aeree in modalità spontanea può aumentare il rischio di apnee centrali aumentando la ventilazione con una diminuzione proporzionale dell’anidride carbonica. Si sta attivamente dibattendo se includere quelli con apnee centrali associate a narcotici o respirazione di Cheyne-Stokes a causa di insufficienza cardiaca sistolica. Nella definizione attuale, CompSAS includerebbe solo i pazienti la cui apnea centrale non poteva essere diagnosticata altrove nello spettro disturbi apnea centrale. Nel tentativo di definire meglio questa popolazione e la fisiopatologia che la guida, questi gruppi non sono inclusi in questa discussione. Mentre la diagnosi di CompSAS utilizzando qualsiasi criterio continuerà ad essere controverso, v’è la necessità di una categoria diagnostica per i pazienti con trattamento emergente apnee centrali—soprattutto per coloro in cui l’apnea centrale non si risolve con il trattamento CPAP cronica. Apnea del sonno complesso è stato anche variamente definito CPAP-related respirazione periodica, complesso disturbato respirazione durante il sonno, e CPAP-related CSA, CSA durante CPAP .
La prevalenza dell’apnea notturna complessa è stata valutata solo di recente. In una revisione clinica che non ha escluso quelli con insufficienza cardiaca o uso di stupefacenti, il 15% dei pazienti (34/223) valutati consecutivamente su 1 mese per sospetta respirazione disordinata del sonno aveva CompSAS . Tuttavia, la prevalenza di questa sindrome è alquanto variabile in parte a causa delle popolazioni eterogenee segnalate/studiate ed è significativamente influenzata da fattori come l’uso di stupefacenti, l’IMC e altre comorbidità, in particolare l’insufficienza cardiaca. La prevalenza del centro del sonno descritta varia da 0.56% nello studio Westhoff dalla Germania (pazienti esclusi con BNP l > 100 pg/mL) al 18% riportato in serie di pazienti con insufficienza cardiaca cronica e OSAS .
3. Fisiopatologia
Differenziare CompSAS da O e CSA è nata dalla necessità di caratterizzare la fisiopatologia di questa sindrome e formulare strategie di gestione appropriate. La patogenesi non è completamente compresa, ma si pensa che ci sia un’interazione di diversi fattori che influenzano la fisiopatologia (vedi Figura 2). Si ritiene che i fattori chiave includano l’interazione tra ostruzione delle vie aeree superiori e fattori di controllo ventilatorio centrale instabili, nonché condizioni/caratteristiche dell’ospite . È stato proposto che CompSAS si verifica prevalentemente durante gli stati di sonno instabili. In questa teoria, lo sviluppo di CompSAS dipende dalla combinazione di instabilità respiratoria, cambiamenti nella resistenza del flusso d’aria correlata alle vie aeree superiori, livelli variabili di PaCO2 e stato di sonno oscillante. Durante la veglia, la respirazione è controllata da fattori comportamentali e metabolici combinati oltre ai chemorecettori centrali e periferici (corpi carotidei e midollo). Durante il sonno, il ritiro del controllo comportamentale della ventilazione e la chemioresponsività smussata ai cambiamenti nella CO2 arteriosa (PaCO2) e nell’ossigeno (PaO2), così come i cambiamenti nei volumi polmonari e nella ventilazione minuto dovuti allo stato di sonno (REM versus Non REM), porta a una maggiore variabilità nei livelli di PaCO2. Nell’impostazione delle ricorrenti ostruzioni delle vie aeree superiori con OSAS, la variabilità di PaCO2 è ancora più marcata. Quando l’ostruzione ricorrente cronica viene risolta da CPAP, la ventilazione si stabilizza migliorando lo scambio di gas e leviga l’eliminazione di CO2. Se la risposta ventilatoria agli stimoli è esagerata, il PaCO2 può facilmente scendere al di sotto della soglia apneica con conseguente apnea centrale . L’evento centrale a sua volta può innescare un risveglio che porta a un cambiamento dipendente dallo stato sonno/veglia nell’azionamento del ventilatore e nei set point PaCO2 per la ventilazione. Nelle giuste circostanze, questo porta ad un fenomeno ciclico di apnea centrale, disturbi del sonno, insorgenza del sonno, apnea centrale, disturbi del sonno e così via. Alcuni pazienti possono avere una soglia di apnea molto più stretta alla risposta iperpnea (breakpoint inferiore) che li rende più suscettibili alla respirazione periodica. Va anche notato che quelli più propensi a dimostrare centrali emergenti dal trattamento sono anche suscettibili di dimostrare eventi centrali sul polisonnogramma durante la porzione diagnostica in aggiunta agli eventi ostruttivi predominanti. Questi eventi centrali diventano più importanti durante la terapia CPAP. Un altro potenziale meccanismo che spiegherebbe le apnee centrali che si sviluppano con l’inizio del CPAP è l’effetto della terapia PAP sull’attivazione dei recettori dell’allungamento polmonare che portano a cambiamenti ventilatori. Quando i recettori di allungamento del polmone sono stimolati, un’apnea centrale segue via il riflesso di Hering-Breuer . Montesi et al. maschere nasali recentemente identificate con perdita intrinseca e perdita della bocca come potenziali fonti di ipocapnia innescate apnee centrali nell’ambito della terapia PAP . Infine, i trigger esterni e interni correlati alle comorbidità dei pazienti e all’intrusività della terapia CPAP possono anche innescare frequenti arousals, che a loro volta portano a sonno instabile e oscillazione di PaCO2. Una rappresentazione schematica della fisiopatologia è illustrata nella Figura 2.
Rappresentazione schematica della patogenesi della sindrome da apnea del sonno complessa.
4. Caratteristiche cliniche
Clinicamente parlando, il fenotipo dei pazienti con CompSAS è più simile a quello di un paziente con O e solo quando viene applicata la terapia CPAP è possibile identificarli (vedi Figura 1). Da quegli studi che abbiamo in popolazioni selezionate, sembra che quelli con apnea del sonno complessa siano più spesso maschi (>80% contro 60% con O). Mentre non è chiaro quale sia il meccanismo esatto, l’aumento della risposta ventilatoria ipercapnica nei maschi potrebbe svolgere un ruolo . Vi è una leggera incidenza più elevata di cardiopatia ischemica o insufficienza cardiaca rispetto a quelli con O, ma ciò può essere dovuto a pregiudizi inerenti alle popolazioni valutate in questi studi. L’indice di massa corporea (BMI) è in genere superiore alla popolazione generale che è tipico in OSAS; tuttavia, in uno studio, il BMI con COMPSAS era leggermente inferiore rispetto a OSAS . Ci possono essere sintomi clinicamente rilevanti che portano alla rilevazione di CompSAS. In uno studio, c’è stata una differenza significativa nell’uso di CPAP e dispnea rispetto a quelli con O. I pazienti trattati con CompSAS hanno riportato più rimozione di CPAP durante il sonno e dispnea o fame d’aria al follow-up . Infatti predire la presenza di CompSAS potrebbe non essere del tutto completo dopo lo studio iniziale del sonno. Uno studio ha riferito che, se il soggetto avesse evidenza di eventi centrali nello studio di base (indice di apnea centrale >5), era più probabile che avesse CompSAS, ma questo non era statisticamente significativo e non è stato dimostrato da più studi successivi. La gravità dell’apnea del sonno presente sulla valutazione iniziale sembra prevedere apnee centrali persistenti durante la terapia CPAP. I pazienti conSA o CSA gravi nello studio diagnostico hanno avuto maggiori probabilità di avere apnee centrali persistenti nei successivi studi di titolazione completati in 2-3 mesi dalla terapia CPAP in corso . Il grado di interruzione dell’architettura del sonno e la densità di ipopnea nel sonno NonREM rispetto al sonno REM possono anche essere predittivi. Rispetto a quelli con OSAS semplici, nel successivo studio di titolazione CPAP, quelli con apnea notturna complessa avevano un indice di eventi / ora più elevato nel sonno nonREM rispetto al sonno REM e avevano un indice di eccitazione più elevato .
5. Trattamento
5.1. Dispositivi a pressione positiva
Una descrizione delle opzioni di trattamento è illustrata nella Figura 4. I pazienti con CompSAS possono rappresentare una sfida di trattamento e gli approcci terapeutici ottimali rimangono da perfezionare. Sulla base dei meccanismi proposti, sembra che la componente più critica di qualsiasi terapia per CompSAS sia quella di ridurre al minimo il potenziale di sviluppo su ventilazione o ipocapnia. Ciò include il targeting CPAP alla pressione più bassa che risolve la maggior parte degli eventi ostruttivi ed evitando modalità che destabilizzano le vie aeree o lo stato di sonno. In una recente revisione retrospettiva di 1286 pazienti in terapia con PAP, solo il 6,5% dei pazienti ha dimostrato CompSAS durante lo studio iniziale di titolazione CPAP. Di quelli inizialmente identificati con CompSAS, la metà () ha subito uno studio di titolazione del sonno dopo un intervallo di terapia CPAP, e il 78,6% (33/42) di quelli ha mostrato risoluzione della componente apnea centrale con CPAP . I CompSAS potrebbero non essere identificati negli studi iniziali sul sonno. Le apnee centrali si sono sviluppate de novo nel 4% dei pazienti con OSAS durante il follow-up per la terapia CPAP in uno studio retrospettivo .
Fino a questo punto, CompSAS è stato definito dalla valutazione di uno studio iniziale sul sonno o su studi di titolazione del sonno successivi. La diagnosi di CompSAS diventerà più impegnativa man mano che i protocolli di pratica vengono espulsi dall’ambiente controllato dello studio del sonno osservato a studi limitati sul sonno a casa seguiti da autotirating PAP therapy mediante l’implementazione del contenimento dei costi nella medicina del sonno. Resta inteso che autotitrating dispositivi PAP variano in capacità di avvertire clinico di apnea centrale emergente. I medici dovranno essere consapevoli di questa condizione come una possibilità in quelli con scarsa risposta alla terapia PAP auto-titolazione (mancanza di miglioramento nei disturbi legati al sonno) o incapacità di tollerare questo tipo di terapia e sostenere la necessità di test di titolazione osservati necessari per confermare la presenza di CompSAS.
Per quelli con CompSAS che falliscono CPAP, rompendo il ciclo di apnee centrali che portano a eccitazione e instabilità nella ventilazione può essere raggiunto con dispositivi di assistenza respiratoria progettati per controllare meglio la ventilazione. Questi dispositivi includono bilevel PAP nella modalità spontanea temporizzata (bilevel PAP-ST) e servoventilazione adattiva (ASV). Bilevel PAP-ST è un tipo di ventilazione non invasiva che fornisce l’effetto pneumatico della stecca nelle vie aeree superiori risolvendo la componente ostruttiva e stabilizzando la ventilazione durante le apnee centrali forzando i respiri (respiro temporizzato) durante gli episodi di apnee centrali. La pressione positiva espiratoria delle vie aeree (EPAP) è impostata per eliminare le apnee ostruttive, mentre la pressione positiva inspiratoria delle vie aeree (IPAP) e la frequenza di ventilazione di back-up (modalità ST) sono impostate per ridurre l’ipoventilazione . Il supporto del ventilatore ancora più raffinato può essere trovato nei dispositivi ASV. Questo tipo di ventilatore bilevel ha dimostrato di essere efficace nel risolvere non solo CompSAS, ma anche CSA e la respirazione di Cheyne-Stokes e può essere misurabilmente efficace sia nella prima notte di terapia che nella gestione a lungo termine (Figura 3) .
Paziente in servoventilazione adattiva. Risoluzione di eventi centrali che sono stati notati sulla terapia CPAP.
Una rappresentazione schematica delle modalità di trattamento di apnea del sonno complesso.
I servoventilatori adattivi (ASV) variano a seconda del produttore su come realizza la ventilazione stabilizzata. I dispositivi più comunemente utilizzati disponibili sono di due tipi. Il primo utilizza un algoritmo automatico mirato alla ventilazione minuto (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA) e il secondo utilizza un target di volume di marea regolabile automatico (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA) che esegue un’analisi respiro-respiro e modifica le impostazioni di conseguenza . In un recente studio retrospettivo che ha confrontato questi due servoventilatori, non vi è stata alcuna differenza significativa nel miglioramento dell’AHI . Con ASV, la pressione espiratoria finale viene determinata durante PSG valutando la pressione necessaria per eliminare le apnee ostruttive. Il dispositivo ASV determina automaticamente l’estensione del supporto ventilatorio durante l’inspirazione (all’interno di un intervallo di pressione impostato) in base all’analisi continua del modello di respirazione durante l’inspirazione . Recenti ulteriori miglioramenti sul tipo ASV di dispositivi includono una regolazione automatica della pressione espiratoria, un algoritmo avanzato per distinguere aperto contro apnea ostruita delle vie aeree, un tasso di backup automatico modificato che è proporzionale al tasso di respirazione basale del soggetto, e un supporto inspiratorio variabile.
Con questi dispositivi capacità di assistere la ventilazione naturale o una leggera pressione in pressione di supporto che porta ad aumento della intrinseca di ventilazione del paziente, c’è meno tendenza a causare l’eccesso di ventilazione, come è stato riscontrato con bilevel PAP-ST.
Quando si confrontano bilevel PAP-ST con ASV, uno studio prospettico randomizzato crossover trial clinico con pazienti con CSA/CSR, prevalentemente misto apnee e CompSAS in un’ambientazione acuta, apnea ipopnea (AHI) indice e l’eccitazione delle vie respiratorie indice (RAI) sono stati notevolmente ridotti con entrambi i dispositivi. L’AHI e RAI erano entrambi statisticamente inferiori utilizzando ASV rispetto a bilevel PAP-ST (() AHI 6.2 contro 6.4, RAI 0.8 contro 2.4). In altri studi sono stati misurati miglioramenti clinicamente significativi dei parametri ventilatori con i servoventilatori adattivi. In un recente studio randomizzato, durante la titolazione iniziale bilevel PAP-ST e servoventilazione sia significativamente migliorato l’AHI, indice di apnea centrale (CAI), e indice di desaturazione dell’ossigeno (ODI), rispetto al trattamento CPAP (all ). Tuttavia, a sei settimane, la servoventilazione ha trattato gli eventi respiratori in modo più efficace rispetto a Bilevel PAP-ST in pazienti con sindrome da apnea del sonno complessa ( Bilevel PAP-ST versus servoventilazione, rispettivamente: AHI ( versus events/h, ), CAI ( versus events/h,) e ODI (versus events/h,)).
Quando nessuna delle terapie PAP o dei dispositivi di assistenza respiratoria precedentemente discussi è ben tollerata, l’uso di pressioni più basse consentendo la persistenza di qualche ostruzione (limitazione del flusso permissivo) può avere successo in alcuni pazienti .
5.2. Altre opzioni di trattamento
L’evidenza per la terapia farmacologica per il trattamento di apnee centrali in CompSAS è limitata e include l’uso di farmaci che migliorano la respirazione periodica stessa (ad esempio, teofillina o acetazolamide) o aumentano la percentuale di sonno NREM che presenta caratteristiche stabili (sonno a onde lente) .
5.3. Terapie sperimentali
Tirando dai risultati che l’aumento della percentuale inalata di CO2 può risolvere le apnee centrali (cite), il trattamento sperimentale di successo delle CompSAS con la terapia PAP più il controllo dei gas inalatori miscelati con 0.Il 5-1% di CO2 ha provocato una diminuzione immediata (1 min) dell’AHI a <5 eventi/h, senza lamentele di dispnea, palpitazioni o mal di testa . I problemi di sicurezza dell’applicazione del gas devono essere affrontati prima che l’applicazione di CO2 possa essere presa in considerazione per uso clinico. Infine, l’aumento dello spazio morto complessivo o il miglioramento dello spazio di rebreathing espiratorio nella terapia a pressione positiva delle vie aeree ha dimostrato di essere efficace anche nel trattamento delle CompSAS; ancora una volta i rapporti sono di un numero limitato di soggetti e per una durata limitata, sollevando preoccupazioni di generalizzabilità e sostenibilità di questa terapia .
6. Conclusioni
Sindrome da apnea del sonno complesso è il termine diagnostico per la forma di apnea centrale del sonno che persiste o si sviluppa dopo il trattamento di apnea ostruttiva del sonno principalmente con CPAP. La patogenesi è probabilmente correlata a una combinazione dell’impatto della terapia CPAP sulla ventilazione, sul controllo ventilatorio disturbato relativo al sonno e alla risposta dell’ospite e ad altre comorbidità mediche. È più comune negli uomini, nella malattia coronarica e in quelli con insufficienza cardiaca congestizia. La stragrande maggioranza sarà trattata con successo con CPAP, ma si raccomanda cautela per garantire che l’impostazione della pressione CPAP sia limitata al trattamento solo dei respiri ostruttivi (titolazione limitata). Per coloro che sono candidati poveri per la terapia CPAP e coloro che sono fallimenti terapia CPAP, dispositivi di assistenza respiratoria più avanzati tra cui bilevel PAP-ST o la terapia servoventilazione adattiva può essere efficace. Altri farmaci terapeutici come acetazolamide o teofillina possono offrire un’alternativa quando i dispositivi a pressione positiva di qualsiasi tipo sono inefficaci o scarsamente tollerati. Nuovi dispositivi volti ad aumentare la quantità di anidride carbonica inalata per stabilizzare il modello di respirazione sembrano promettenti e sono in fase di sviluppo.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
