Complicanze Croniche Guarigione delle Ferite e Interventi Associati

dalla Ferita Fonte Editori

Panoramica delle Ferite Croniche

Cronica che non guarisce le ferite colpiscono milioni di pazienti ogni anno e contribuiscono in modo significativo alle morbilità e mortalità. Queste ferite hanno un impatto sostanziale a causa del loro onere economico e l’effetto significativo sulla riduzione della qualità della vita, così come l’aumento del rischio di morte per i pazienti colpiti da loro.1 Uno studio del 2014 sui dati Medicare ha mostrato che le ferite croniche non cicatrizzanti e le complicanze associate colpiscono quasi il 15% o 8,2 milioni di beneficiari di Medicare. Lo studio ha anche stimato il costo per trattare queste ferite tra annually 28.1 miliardi e billion 31.7 miliardi all’anno.2 I costi più elevati sono stati associati a ferite chirurgiche infette o riaperte e l’assistenza ambulatoriale ha avuto i costi più elevati del sito di servizio. Oltre ad essere più anziani, la maggior parte di questi pazienti ha obesità e diabete. Le cause sottostanti includono spesso ulcere del piede diabetico, ulcere venose delle gambe, insufficienza arteriosa e ulcere da pressione. L’elenco delle complicazioni che contribuiscono non solo alla cronicità ma anche a un ulteriore deterioramento è piuttosto lungo.

Complicanze e interventi specifici di guarigione delle ferite

La prevalenza delle ferite croniche e delle loro complicanze non è stata ben documentata in letteratura. Per quanto sottovalutati possano essere, le complicazioni associate alle ferite croniche aumentano il costo—sia finanziario che personale—per gli individui con queste ferite.3 Sebbene non sia un elenco completo, alcune delle complicanze più comuni includono infezione, necrosi tissutale e cancrena, dermatite periwound, edema periwound, osteomielite, ematomi e deiscenza.4Il nostro scopo è quello di discutere la presentazione di ciascuno e potenziali interventi.

Infezione

La causa più comune di guarigione ritardata nelle ferite croniche è l’infezione. La contaminazione microbica delle ferite può progredire fino alla colonizzazione, all’infezione localizzata, fino all’infezione sistemica, alla sepsi, alla disfunzione multiorgano e alla successiva infezione pericolosa per la vita e gli arti. L’effettiva determinazione dell’infezione può essere complicata dalla presenza di biofilm, non sulla superficie ma in profondità nel tessuto della ferita.5 La presenza di biofilm contribuisce anche ampiamente a mantenere la ferita in uno stato di infiammazione prolungata dalla stimolazione di ossido nitrico, citochine infiammatorie e radicali liberi.3 Di conseguenza, uno dei modi migliori per riportare la ferita in carreggiata è un’efficace preparazione del letto di ferita che inizia con lo sbrigliamento e l’uso di antimicrobici topici. È importante tenere presente il problema dell’aumentata resistenza microbica agli antibiotici, quindi l’uso di antisettici, che hanno meno probabilità di provocare resistenza, può essere una scelta più efficace.

Osteomielite

L’infezione nelle ferite croniche può diffondersi ai tessuti circostanti e all’osso sottostante. Nei pazienti con ulcere del piede correlate al diabete, l’infezione è tra i motivi più comuni per il ricovero in ospedale. Di quei pazienti con ulcere del piede diabetico, dal 20% al 60% svilupperà osteomielite, aumentando così il rischio di amputazione degli arti inferiori.6 Prima della disponibilità della terapia antibiotica, l’unico ricorso era l’intervento chirurgico per lo sbrigliamento del tessuto necrotico e dell’osso o, purtroppo in molti casi, per l’amputazione. Molte volte l’amputazione è stata scelta come intervento a causa del timore del chirurgo che l’infezione si diffondesse nell’arto. L’arrivo della terapia antibiotica ha determinato una drastica riduzione delle amputazioni e della mortalità. Fino a due decenni fa, la terapia antibiotica veniva utilizzata principalmente come aggiunta alla resezione ossea chirurgica. Più recentemente, tuttavia, l’efficacia della terapia antibiotica ha dimostrato che in alcuni casi l’osteomielite può essere curata senza resezione chirurgica. Ci sono molte scuole di pensiero sull’argomento e potenziali vantaggi e svantaggi della terapia principalmente chirurgica o principalmente medica e antibiotica.6 Per l’intervento chirurgico i vantaggi includono la rimozione di osso necrotico, batteri, biofilm e prominenze ossee e offre l’opportunità di stabilizzare l’anatomia del piede. Gli svantaggi includono un aumento dei rischi di reulcerazione, morbilità operativa, ulcere da trasferimento e destabilizzazione dell’anatomia del piede, insieme al fatto che la chirurgia è costosa. I vantaggi dell’intervento medico e della terapia antibiotica includono l’evitamento della chirurgia, l’eventuale evitamento del ricovero in ospedale—o almeno l’accorciamento della degenza ospedaliera—e la diminuzione del tasso di amputazione. Gli svantaggi includono un aumento dei rischi di infezione ricorrente, reulcerazione e sviluppo di resistenza agli antibiotici o tossicità antibiotica e un aumento del rischio di Clostridium difficile.

Necrosi tissutale e cancrena

La malattia vascolare periferica, o PVD, è una condizione causata dall’aterosclerosi che colpisce le arterie delle estremità che porta a una diminuzione dell’afflusso di sangue e dell’occlusione arteriosa. Questo può iniziare come dolore alle gambe con camminare, indicato come claudicatio intermittente, e può continuare fino a quando non vi è occlusione dei vasi sanguigni, ischemia, dolore a riposo, ulcerazione e cancrena.7 Se il tessuto necrotico è asciutto e intatto serve come medicazione biologica e deve rimanere indisturbato. Se l’area necrotica è bagnata e drenante, a seconda del flusso sanguigno nell’area, deve essere considerato un intervento chirurgico, che va dallo sbrigliamento all’amputazione. Inoltre, la terapia antimicrobica deve essere considerata per ridurre il rischio di ulteriori complicanze dell’infezione.8

Periwound Dermatite

Periwound umidità associato dermatite è danni alla pelle, che è anche una forma di umidità associata danni alla pelle, o MASD. Periwound danno della pelle è descritto come pelle pallida o bianca che è rugosa o ” prugna-come.”Questo è chiamato macerazione, ed è causato dalla sovraidratazione dello strato corneo. La macerazione colpisce la pelle nella zona periwound, ma non la ferita stessa. La pelle non è ferita, ma può essere più soggetta a problemi di pressione, taglio e attrito, che possono anche impedire la chiusura della ferita. La quantità e, soprattutto, la qualità dell’essudato giocheranno un ruolo nello sviluppo della macerazione perversa. L’essudato della ferita cronica non è solo ” fluido.”Contiene molte sostanze che possono essere particolarmente dannose per la pelle. Questo essudato include batteri e la sua istamina rilasciata, così come gli enzimi proteolitici che si trovano nell’essudato della ferita, come le metalloproteasi della matrice o MMPs. Queste sostanze, insieme all’umidità dell’essudato, possono essere caustiche alla pelle perversa. Oltre all’uso di medicazioni abbastanza assorbenti per gestire l’essudato della ferita, l’uso di protettivi cutanei e sigillanti cutanei, come i cianoacrilati, dovrebbe essere considerato per proteggere la pelle dalla rottura o usato per dare alla pelle compromessa l’opportunità di riprendersi.9

Edema ed edema Periwound

Un’altra complicazione che compromette la guarigione delle ferite è l’edema periwound. L’edema può rallentare la guarigione, arrestarlo o addirittura causare ferite. Può causare rigidità e dolore, portare a problemi di mobilità, aumentare il rischio di infezione, diminuire il flusso sanguigno, portare a una diminuzione dell’elasticità dei vasi sanguigni, causare ulcerazioni nella pelle colpita e portare alla rottura della fragile pelle perversa e aggiungere tensione sui bordi della ferita che impedisce la chiusura della ferita. In una situazione in cui la pressione è il problema principale, l’edema può causare la compressione di piccoli vasi, riducendo così ulteriormente il flusso sanguigno e potenziando lo sviluppo di un’ulcera da pressione o lesioni. Inoltre, l’aumento dell’umidità associato all’edema può portare alla macerazione, che causa la rottura degli strati epidermici della pelle, influenzando ulteriormente la guarigione.10,11

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Il più delle volte l’edema lieve si dissiperà da solo. Aumentare l’area interessata sopra il livello del cuore può aiutare nella riduzione dell’edema. L’aumento della deambulazione e dell’attività fisica, la terapia compressiva e il massaggio terapeutico possono anche aiutare con la riduzione dell’edema. In situazioni in cui l’edema è più grave, possono essere necessari livelli più elevati di compressione e persino farmaci per aiutare a ridurre l’accumulo di liquidi, specialmente se le condizioni mediche sottostanti contribuiscono allo sviluppo dell’edema.12

Ematomi

Gli ematomi non sono solitamente osservati nelle ferite croniche non cicatrizzanti, ma lo sviluppo di un ematoma o di un sieroma in un sito chirurgico è un fenomeno comune che può portare a infezioni e deiscenza incisionale. Il rischio può essere ridotto con un’emostasi meticolosa e, se si sviluppano piccoli sieromi o ematomi, possono essere evacuati mediante manipolazione delicata o aspirazione senza necessità di reintervento. Questo processo potrebbe dover essere ripetuto una o due volte, ma di solito si risolvono senza difficoltà. Nel caso di ematomi più grandi, può essere necessaria l’evacuazione chirurgica e il drenaggio. C’è la convinzione tra alcuni chirurghi che il rischio di formazione di sieroma aumenta con l’uso di cautery durante l’intervento chirurgico, quindi si raccomanda di eseguire la dissezione chirurgica e invece di riservare l’uso di cautery per i vasi sanguinanti.13

Deiscenza

La cura perioperatoria migliorata e le tecniche chirurgiche, insieme alle tecnologie avanzate di terapia della ferita, hanno reso più facile la chiusura primaria di incisioni, lembi e innesti chirurgici. Inoltre, la gestione efficace di incisioni chirurgiche, siti donatori, lembi e innesti è importante per prevenire potenziali complicazioni come infezioni del sito chirurgico e deiscenza della ferita. Molte volte, tuttavia, le comorbidità sottostanti combinate con fattori correlati alla chirurgia rendono difficile la gestione delle incisioni chirurgiche e della chiusura primaria a causa dell’elevato rischio di complicanze.14 Uno studio condotto da Abe e colleghi15 ha esaminato 52 pazienti sottoposti a intervento chirurgico con flap e innesto. Le ferite del gruppo di non guarigione erano nel sito del donatore, che non era guarito in oltre 3 settimane post-operatorio, e le ferite dei gruppi di guarigione erano guarite entro 3 settimane post-operatorio. Dei 24 pazienti che mostravano una guarigione ritardata, sei richiedevano un ulteriore intervento chirurgico. I fattori di rischio associati alla deiscenza sono stati l’alto indice di massa corporea, il fumo e l’innesto cutaneo. Per quanto riguarda i 37 pazienti sottoposti a innesto cutaneo, 23 hanno sperimentato una guarigione ritardata nel sito del donatore.

Nella gestione delle ferite dehisced, la preparazione del letto di ferita è di grande importanza perché un letto di ferita pulito e sano è necessario per potenziare la formazione del tessuto di granulazione e l’epitelizzazione per la chiusura. Sono necessarie medicazioni antimicrobiche profilattiche e medicazioni in grado di gestire grandi quantità di essudato per aiutare a mantenere bassi i numeri microbici e ridurre l’impatto di un eccessivo essudato sul letto della ferita e sulla pelle periwound. Gestione delle condizioni di comorbidità come il diabete e tumori maligni è importante per mantenere la guarigione delle ferite. È anche necessario esaminare i valori di laboratorio come i livelli di emoglobina, proteine e albumina. Nutrizione svolge un ruolo vitale nella guarigione delle ferite pure.15

Conclusione

Le ferite croniche non cicatrizzanti sono costose sia finanziariamente che fisicamente per milioni di pazienti ogni anno. L’identificazione precoce dei fattori di rischio e delle potenziali complicanze può significare la differenza nel fatto che un risultato positivo sia raggiunto o meno. L’utilizzo delle conoscenze e delle risorse disponibili è il punto di partenza per la diagnosi precoce e la gestione di questi rischi. Quindi, in caso di complicazioni, l’utilizzo di competenze professionali e della tecnologia fornita dal nostro settore sanitario ci consentirà di mitigare i rischi e ottenere risultati clinici e finanziari ottimali.

1. Il suo nome deriva dal greco antico, “G”, “G”, “G”, “G”, ” G ” e “G”. Il peso umanistico ed economico delle ferite croniche: un protocollo per una revisione sistematica. Syst Rev. 2017;6(15):1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Disponibile presso: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Accesso 13 marzo 2018.
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