Complicazioni mediche dopo ictus

Le complicanze mediche sono ritenute un problema importante dopo ictus acuto e presentano potenziali barriere al recupero ottimale. Diversi studi precedenti hanno suggerito che le complicanze non solo sono comuni,con stime di frequenza che vanno dal 40% al 96% dei pazienti, 123456, ma sono anche correlate a risultati scadenti.6 Molte delle complicazioni descritte sono potenzialmente prevenibili o curabili se riconosciute.

Sebbene molti studi abbiano riportato frequenze di complicanze post-ictus, sono stati tutti soggetti a importanti limitazioni metodologiche. La maggior parte sono state serie retrospettive, e fino ad oggi, nessuno ha soddisfatto i criteri di base per uno studio di coorte affidabile.7 In particolare, non hanno studiato un campione rappresentativo definito (coorte iniziale) di pazienti riuniti all’inizio del corso della loro malattia, con un follow-up regolare e completo utilizzando criteri di esito oggettivo prespecificati. Studi precedenti hanno incorporato un progetto di accertamento del caso retrospettivo12345 o un’analisi prospettica di pazienti selezionati per uno studio di intervento acuto.6 Abbiamo eseguito uno studio multicentrico prospettico di recupero tra pazienti con ictus ospedalizzati gestiti in un ambiente clinico di routine. Ciò ha incluso l’identificazione di potenziali ostacoli al recupero (complicanze post-ictus), che sono descritti qui.

Soggetti e metodi

Abbiamo reclutato pazienti con ictus ricoverati per un periodo di 7 mesi in 3 siti ospedalieri nell’ovest della Scozia (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital e Stirling Royal Infirmary). Due dei siti ospedalieri (Glasgow Royal Infirmary e Stirling Royal Infirmary) hanno fornito assistenza ai pazienti con ictus acuto (coordinata da una squadra mobile di ictus) nei reparti di medicina generale con successiva riabilitazione in un reparto di riabilitazione per ictus. Il terzo sito (Drumchapel Hospital) è una struttura di riabilitazione che accetta pazienti da un’unità di ictus acuto ≈1 settimana dopo l’ictus.

Abbiamo reclutato ricoveri consecutivi che soddisfacevano la definizione clinica di ictus dell’Organizzazione Mondiale della sanità, tranne che nella Glasgow Royal Infirmary, dove a causa di un numero maggiore di pazienti, i ricoveri per ictus acuto sono stati reclutati a giorni alterni di ammissione. C’era una filosofia riabilitativa di cura in tutti e 3 i siti, con l’obiettivo di ottimizzare la funzione del paziente; l’assistenza è stata fornita per diverse settimane, se necessario, fino alla dimissione a casa o al collocamento appropriato in cure istituzionali, e i pazienti non sono stati trasferiti in altri ambienti di riabilitazione. La durata media del soggiorno era ≈5 settimane.

I pazienti sono stati reclutati entro 7 giorni dall’insorgenza dell’ictus e i loro progressi sono stati rivisti settimanalmente fino alla dimissione dall’ospedale. La valutazione iniziale includeva dettagli demografici, menomazioni da ictus e dipendenza funzionale (indice di Barthel e misura di indipendenza funzionale 8 ). Le valutazioni settimanali dello stato funzionale e dell’insorgenza di complicanze prespecificate sono state eseguite da 3 infermieri di ricerca (1 per sito) in collaborazione con il personale clinico locale. Gli infermieri di ricerca hanno tenuto riunioni regolari per garantire la comparabilità della raccolta dei dati, dei metodi di valutazione e delle definizioni delle complicanze. Dopo la dimissione dall’ospedale, 1 degli infermieri di ricerca ha seguito tutti i pazienti a ≈6, 18 e 30 mesi dopo l’ictus. Queste valutazioni sono state eseguite nella posizione più comoda (ad esempio, casa, casa di cura o day hospital) e includevano un questionario sulle complicanze dell’ictus.

Definizione di complicanze

Poiché il nostro interesse primario era la frequenza di tutte le complicanze in una coorte di pazienti con ictus, non abbiamo distinto tra quelli associati alla sopravvivenza o alla morte. Per il follow-up ospedaliero, abbiamo usato semplici definizioni cliniche di complicanze (Tabella 1) che sono state modificate da quelle di Davenport et al.1 Il follow-up comunitario richiedeva un’ulteriore modifica delle domande che potevano essere poste ai pazienti e / o agli operatori sanitari (Tabella 1).

Risultati

Un totale di 311 pazienti con ictus consecutivi sono stati ricoverati nei 3 siti ospedalieri: Glasgow Royal Infirmary, 129 pazienti; Drumchapel Hospital, 111 pazienti; e Stirling Royal Infirmary, 71 pazienti. Il ritardo mediano tra l’insorgenza dei sintomi e il reclutamento nello studio è stato di 4 giorni (intervallo interquartile da 2 a 7 giorni), con un follow-up mediano di 7 settimane. Su un totale possibile 2383 valutazioni settimanali in ospedale, 2280 (96%) sono stati completati, che rappresenta ≈15 960 giorni ospedalieri di osservazione. Su 554 possibili visite di follow-up della comunità di sopravvissuti, un totale di 546 (99%) sono state completate, di cui 478 (88%) tramite colloquio e 68 (12%) per telefono.

Coorte di pazienti

I 311 pazienti avevano un’età media di 76 anni (intervallo interquartile da 70 a 82 anni); 161 (52%) erano maschi, 229 (74%) erano indipendenti (punteggio Rankin modificato da 0 a 2) prima dell’ictus e 248 (80%) erano sottoposti a scansione TC precoce; di questi, 220 (89%) hanno mostrato infarto o nessuna lesione visibile e 28 (11%) hanno mostrato un’emorragia intracerebrale primaria. I sottotipi clinici dell’ictus erano i seguenti: ictus circolatorio anteriore totale, 108 (35%); ictus circolatorio anteriore parziale, 105 (34%); ictus lacunare, 56 (18%); ictus circolatorio posteriore, 9 (3%); e emorragia o inclassificabile, 32 (10%). Un totale di 60 pazienti (19%) è morto in ospedale, 91 (29%) entro il follow-up di 6 mesi, 130 (42%) entro 18 mesi e 156 (50%) entro 30 mesi. Pertanto, sembra che abbiamo reclutato una coorte di pazienti relativamente anziani e disabili, con l’esclusione di coloro che hanno fatto una rapida guarigione nei primi giorni.

Complicanze in ospedale

Un totale di 265 pazienti (85%) ha avuto almeno 1 complicazione prespecificata durante la loro permanenza in ospedale. I risultati per i singoli siti variavano dal 76% al 91%. Sette (2%) dei pazienti hanno avuto una riammissione ospedaliera precoce e le loro complicanze di riammissione sono incluse nei dati ospedalieri. Le principali complicanze sono descritte nella Tabella 2 (insieme ai risultati riassuntivi di precedenti studi retrospettivi e studi prospettici selettivi su pazienti con ictus acuto). È chiaro che le frequenze di molte delle complicazioni identificate nel presente studio sono paragonabili a quelle delle relazioni precedenti. In particolare, ictus ricorrente, crisi epilettiche, infezioni, piaghe da decubito, cadute, tromboembolia e tassi di complicanze totali sono tutti comparabili con studi precedenti. Tuttavia, nel presente studio, sembra che abbiamo registrato livelli più elevati di dolore e sintomi psicologici rispetto a quelli precedentemente riportati. La tabella 2 illustra che la gamma di frequenze tra i singoli siti era molto simile, con la possibile eccezione di ictus ricorrente, cadute, ansia e complicazioni varie. Non è chiaro se queste variazioni minori siano dovute a differenze nel mix di casi del paziente o a sottili differenze nella definizione delle complicanze.

I dati descritti nella Tabella 2 sono espressi in termini di tassi di incidenza ospedaliera, cioè il numero di pazienti che hanno avuto una complicazione in ospedale. In queste stime, una particolare complicazione potrebbe essere registrata solo una volta per paziente. Questa analisi può travisare l’onere di una complicazione, perché potrebbe non tenere conto della durata dell’osservazione (tempo in ospedale) e potrebbe sottovalutare l’onere delle complicanze croniche che persistono per un lungo periodo. Abbiamo quindi ricalcolato le complicanze in termini di numero totale di osservazioni settimanali in cui è stata registrata una complicazione (prevalenza settimanale del punto). Come previsto, queste stime puntuali di prevalenza (Tabella 3) sono state generalmente inferiori ai risultati di incidenza ospedaliera, ma la frequenza relativa delle complicanze è rimasta molto simile.

Complicazioni dopo dimissione ospedaliera

Le complicanze riportate dai pazienti e/o dai caregiver in vari momenti di censimento durante il follow-up sono descritte nella Tabella 4. I tassi di complicanze in ospedale sono mostrati per il confronto, anche se sono stati utilizzati metodi leggermente diversi. I pazienti hanno riportato un’alta frequenza di infezioni, cadute, dolore e sintomi di depressione e ansia (sebbene un numero minore di pazienti stesse assumendo farmaci antidepressivi). Malattie varie, “blackout” inspiegabili e “giri divertenti” e riammissione ospedaliera erano anche comuni.

Relazione con la gravità dell’ictus

Nell’esaminare la relazione tra gravità dell’ictus e complicanze, abbiamo focalizzato la nostra analisi sui dati della Glasgow Royal Infirmary, che incorporavano una serie non selezionata di pazienti colpiti da ictus seguiti da un singolo osservatore durante entrambe le fasi acute e riabilitative della loro malattia. Questi risultati sono riassunti nella Tabella 5, che mostra la percentuale di pazienti con complicanze suddivisa per il loro livello iniziale di dipendenza; la dipendenza è stata classificata dal punteggio FIM alla prima valutazione (mediana 3 giorni, intervallo interquartile da 1 a 4 giorni dopo l’ictus). Questi risultati sono stati suddivisi in 3 categorie: (1) lieve—FIM iniziale >100 punti (n=14); (2) moderato—FIM iniziale da 50 a 100 (n=42); e (3) grave—FIM iniziale <50 (n=74). C’erano tendenze per i pazienti più dipendenti ad avere un rischio più elevato di infezioni, cadute, piaghe da decubito, dolore, ansia e depressione. Tuttavia, su un test χ2 per la tendenza, sono stati osservati risultati statisticamente significativi solo per le infezioni (P<0,05), le piaghe da decubito (P<0.01), e ansia (P<0,05).

Tempistica delle complicanze dopo l’ictus

Abbiamo voluto accertare il ritardo tra l’ictus indice e l’insorgenza di complicanze individuali. Questo è stato analizzato come il numero cumulativo di pazienti che hanno subito una complicazione in periodi successivi dopo l’ictus indice (Figura). Era chiaro che la maggior parte delle complicanze si è sviluppata entro le prime 6 settimane dopo l’ictus, con un esordio precoce in particolare per piaghe da decubito, dolore e infezioni. Le cadute e la depressione sembravano svilupparsi più gradualmente, il che potrebbe riflettere i progressi nella riabilitazione (cadute) o una riluttanza a fare una diagnosi precoce della depressione.

Discussione

Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio sulle complicanze post-ictus che ha utilizzato un design prospettico per osservare un gruppo relativamente non selezionato di pazienti per un periodo di tempo prolungato con criteri clinici prespecificati per le complicanze. Abbiamo cercato di massimizzare l’affidabilità dello studio avendo una coorte di inizio chiaramente definita, definizioni prespecificate di complicanze e un follow-up regolare standardizzato di tutti i pazienti.7 Sebbene il nostro follow-up iniziale sia stato eseguito da 3 osservatori, abbiamo cercato di garantire la comparabilità della registrazione dei dati disponendo di definizioni standardizzate delle complicazioni e di riunioni regolari per garantire la comparabilità della registrazione dei dati. Poiché la maggior parte dei pazienti è rimasta in ospedale fino a quando non sono stati abbastanza indipendenti per tornare a casa o giudicati incapaci di beneficiare di un’ulteriore riabilitazione, crediamo di aver raggiunto un buon accertamento delle complicanze durante il periodo di recupero principale dopo l’ictus. Qualsiasi pregiudizio nelle nostre stime delle complicanze ospedaliere sarà verso la sottovalutazione della frequenza delle complicanze. Le stime delle complicanze al successivo follow-up dipendevano dalle informazioni fornite da pazienti e operatori sanitari, che potrebbero aver sottovalutato o sopravvalutato i tassi di complicanze.

I limiti del nostro studio includono l’attenzione alle complicanze sintomatiche; la natura piuttosto semplice e pragmatica di alcune definizioni di complicanze; e il diverso mix di casi nei 3 siti ospedalieri. Abbiamo usato definizioni cliniche semplici perché abbiamo creduto che questa sarebbe stata la rappresentazione più pratica e accurata dei sintomi clinici sperimentati dai pazienti con ictus. Sebbene il mix di casi di pazienti possa essere variato tra gli ospedali, abbiamo voluto includere questa combinazione perché è rappresentativa della gamma di servizi acuti e di riabilitazione disponibili nel Regno Unito. Le nostre definizioni di complicanze erano piuttosto inclusive (ad esempio, dolore da pressione definito come qualsiasi lesione cutanea sospetta), che potrebbe aver portato alla nostra alta prevalenza di alcune complicanze. Tuttavia, riteniamo che questi dati siano utili come indicatore di tutte le potenziali complicanze sintomatiche.

I nostri risultati sembrano confermare studi precedenti123456101112131415161718192021222324252627 che hanno dimostrato che ci sono frequenze relativamente basse delle complicanze sintomatiche di ictus ricorrente, convulsioni post-ictus, trombosi venosa profonda clinica ed embolia polmonare clinica. Abbiamo anche confermato le frequenze relativamente alte di infezione del tratto urinario, infezione del torace e altri tipi di malattia piressiale. Tuttavia, molte delle complicazioni che sono più difficili da specificare, come dolore, depressione, ansia e confusione, sembrano essere state relativamente frequenti nel nostro studio e più comuni rispetto alle serie precedenti. Ciò potrebbe riflettere la natura prospettica della nostra raccolta di dati, in cui gli infermieri di ricerca hanno cercato di identificare tutti i potenziali ostacoli al recupero del paziente. La discrepanza potrebbe anche essere dovuta alle diverse definizioni (e piuttosto soggettive) utilizzate rispetto agli studi precedenti. Ciò è particolarmente vero per i sintomi di depressione o ansia, che erano comuni (34% a 54% di prevalenza) quando basati su una domanda di screening, ma molto meno comuni se basati su prescrizioni di farmaci. Una spiegazione alternativa è che la depressione e l’ansia sono state precedentemente sottoriconosciute, ed è interessante notare che un recente studio con follow-up da psichiatra 27 ha riportato una prevalenza di depressione del 53% a 3 mesi e del 42% a 12 mesi.

Autori precedenti6 hanno notato la forte associazione tra complicanze post-ictus e scarso esito e hanno suggerito che le complicanze possono fungere da ostacoli al recupero. Ciò solleva la possibilità che una rigorosa attenzione ai dettagli nella prevenzione e nel trattamento precoce delle complicanze possa migliorare l’esito dell’ictus. In effetti, i dati degli studi randomizzati di stroke unit care28 indicano che le cause di morte che sono più probabili essere prevenute da stroke unit care sono quelle classificate29 come complicanze dell’immobilità (in particolare, tromboembolismo e infezione). Nel follow-up più prolungato, è chiaro che questo gruppo di pazienti ha una significativa morbilità e rischio di riammissione in ospedale. Gli interventi per rilevare e trattare le complicanze più comuni appaiono degni di ulteriori studi.

Note a piè di pagina