Confronto dell’effetto della lidocaina contro una combinazione lidocaina-bupivacaina in un blocco nervoso periprostatico sottoposto a biopsia transrettale a ultrasuoni: uno studio controllato randomizzato in doppio cieco

Abstract

Introduzione: Per determinare se una combinazione di anestetico locale a lunga durata d’azione, bupivacaina e lidocaina è migliore della lidocaina da sola nel controllo del dolore a lungo termine, che è un anestetico a breve durata d’azione. Materiali e metodi: Nel gruppo 1, il blocco nervoso periprostatico è stato applicato a entrambe le aree neurovascolari con lidocaina al 2% (5 ml) in una soluzione isotonica (5 ml). Nel gruppo 2, la combinazione di lidocaina 2% (5 ml) e bupivacaina 5mg/ml (5 ml) è stata utilizzata per il PPNB. Risultati: Nei primi 30 minuti i punteggi medi VAS dei gruppi 1 e 2 erano rispettivamente 2,1 ± 0,2 e 1,2 ± 0,1 (p = 0,002). I punteggi VAS del gruppo II determinati a 1, 2, 4, 6 e 8 ore dopo la biopsia erano significativamente più bassi da quando era (Conclusione p: Mentre il blocco nervoso periprostatico per il controllo del dolore in fase tardiva, l’applicazione di una combinazione di un anestetico locale a lunga durata d’azione, come la bupivacaina, è efficace in termini di controllo del dolore

© 2016 S. Karger AG, Basel

Introduzione

Il cancro alla prostata (PCa) è il tumore più comune nei maschi nei paesi occidentali . Una biopsia della prostata è stata eseguita per la prima volta nel 1930 sotto la guida delle dita; le biopsie sono state successivamente eseguite attraverso un approccio transperineale e infine una procedura transrettale come definito da Astraldi . I fattori che causano dolore durante una biopsia prostatica includono: ingresso di una sonda transrettale ad ultrasuoni (TRUS) nel retto, i movimenti interni della sonda TRUS, la dimensione e la geometria della sonda, il passaggio di un ago attraverso la parete rettale e la capsula prostatica e dolori associati al recupero delle biopsie del nucleo.

L’apice della prostata è segnalato per essere l’area più dolorosa durante la biopsia. La ragione di ciò è perché l’innervazione della mucosa anorettale sotto la linea dentata è prevalentemente tessuto nervoso somatico . Durante una biopsia prostatica, poiché gli aghi bioptici passano attraverso la parete rettale sopra la linea dentata, dove le sensazioni sono ridotte, la maggior parte del dolore è associata alla penetrazione dell’ago nella capsula della prostata. Le fibre nervose provenienti dal plesso presacrale e ipogastrico sono divise in rami del plesso prostatico e hanno un decorso insieme ai peduncoli vascolari prostatici. Si ritiene che le fibre nervose posterolaterali siano la principale fonte di innervazione per la prostata . Il contatto diretto dell’ago con i nervi può anche causare dolore .

Le biopsie prostatiche sono state eseguite utilizzando vari metodi di anestesia e analgesia. L’anestesia locale intrarettale, il blocco nervoso periprostatico, l’anestesia intraprostatica, il blocco del plesso pelvico, un blocco caudale e un blocco nervoso pudendo sono alcuni dei metodi utilizzati. Inoltre, i farmaci antinfiammatori non steroidei, tramadolo, propofol, midazolam e ossido di azoto + ossigeno, sono utilizzati per l’analgesia e l’anestesia. Tra questi, i metodi più comunemente usati sono i blocchi nervosi periprostatici e le applicazioni di gel di lidocaina rettale . I protocolli attuali suggeriscono la combinazione del blocco nervoso periprostatico (PPNB) e dell’anestesia locale intrarettale prima della biopsia della prostata poichè questi forniscono un controllo molto efficace di dolore durante la biopsia.

Materiali e metodi

Dopo aver ottenuto l’approvazione etica, sono stati inclusi nello studio un totale di 200 pazienti sottoposti a biopsia guidata da TRUS. Tutti i pazienti sono stati inclusi nel programma a causa di un esame rettale digitale anormale e/o di un livello elevato di PSA (≥ 4 ng/ml). I pazienti con disturbi neurologici che causano sensazioni perianali e/o rettali ridotte, quelli con un’allergia contro lidocaina o altri farmaci, o patologie che potrebbero aumentare il dolore associato a una biopsia, come una ragade anale, sono stati esclusi dallo studio. I farmaci dei pazienti che assumevano aspirina e anticoagulanti sono stati sospesi una settimana prima della procedura di biopsia. Dopo aver determinato la necessità di una biopsia prostatica e aver ricevuto i moduli di consenso informato standard dei pazienti, i pazienti sono stati informati sui dettagli dello studio. Un secondo modulo di consenso è stato preso da pazienti che avevano accettato di partecipare volontariamente allo studio. Un blocco nervoso periprostatico è stato utilizzato come metodo di anestesia ed è stato applicato mediante un’iniezione nell’angolo tra la prostata basale bilaterale e le vescicole seminali.

I pazienti sono stati suddivisi casualmente in 2 gruppi. Nel gruppo I, il blocco periprostatico è stato applicato a entrambe le aree neurovascolari con lidocaina al 2% (5 ml) in una soluzione isotonica (5 ml). Nel gruppo 2, la combinazione di lidocaina 2% (5 ml) e bupivacaina 5mg/ml (5 ml) è stata utilizzata per il PPNB. Entrambe le soluzioni anestetiche utilizzate in questo studio avevano lo stesso colore e quantità 10 ml. Il contenuto anestetico era sconosciuto sia ai pazienti bioptici che agli urologi. La biopsia e il follow up del paziente sono stati eseguiti dallo stesso urologo (A. H. Y). Le soluzioni sono state preparate in un ambiente separato da un’infermiera. I processi TRUS e biopsia sono stati eseguiti con un ago bioptico completamente automatico utilizzando l’endoprobe (abbiamo usato end fire probe) da un dispositivo ad ultrasuoni di dimensioni ragionevoli di marca General Electric LOGIQ P5 a 6,5 MHz, mentre il paziente era in posizione decubito laterale sinistra con ginocchia e fianchi flessi. I pazienti hanno assunto 2 g di cefazolina 30 min prima della biopsia per la profilassi e hanno usato 500 mg di ciprofloxacina e 500 mg di metronidazolo per 5 giorni dopo la procedura bioptica. Il comfort del paziente è un fattore importante nella biopsia prostatica TRUS-guidata. Abbiamo eseguito la preparazione e il posizionamento del paziente come linee guida. Abbiamo usato lubrificazioni per strumenti durante il posizionamento della sonda. Abbiamo anche usato l’anestesia topica con crema di prilocaina-lidocaina applicata all’anello anale. Un PPNB è stato eseguito 5 minuti prima della procedura di biopsia. Un ago Chiba calibro 22 è stato utilizzato per l’iniezione anestetica. Dopo aver posizionato la sonda, i piani trasversali e sagittali della prostata sono stati monitorati e il volume della prostata è stato misurato. Sono state determinate asimmetria o aree ipoecogene. La procedura di biopsia è stata eseguita con un ago da biopsia Tru-Cut completamente automatico di marca BARD 18-gauge 25-cm. Ai pazienti è stato chiesto di definire il dolore con una scala analogica visiva a 10 punti (VAS), che in precedenza era stata loro spiegata in dettaglio. La durata della procedura di biopsia è stata determinata come il tempo trascorso tra il posizionamento della sonda e la successiva rimozione della sonda dopo aver completato l’ultima biopsia. L’indagine sul dolore è stata eseguita mentre si posizionava la sonda, prendendo la biopsia, a 30 minuti, a 1 ora, 2 ore, 4 ore e a 8 ore dopo la procedura con il punteggio VAS. Dopo 8 ore ai pazienti è stato chiesto se fosse possibile eseguire un’altra biopsia, se necessario.

Sono state esaminate complicanze a 8 ore e 48 ore (ad es. sanguinamento anale, ematuria, infezione) dopo la procedura bioptica. Ma i giorni successivi quelle complicazioni sono state trattate facilmente. Le analisi statistiche sono state eseguite con il software SPSS per Windows 17. Il test chi-quadrato di Pearson, il test chi-quadrato di Fisher e un test U di Mann-Whitney sono stati utilizzati nelle analisi statistiche. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. L’adeguatezza del numero di pazienti è stata valutata da un’analisi di potenza.

Risultati

Nel gruppo 1 (lidocaina), c’erano un totale di 91 pazienti con un’età media di 68,8 ± 1,1 anni. Nel gruppo 2 (lidocaina + bupivacaina), c’erano 109 pazienti con un’età media di 68,1 ± 0,9 anni. Nel gruppo 1, biopsie estese a 14 core sono state prelevate da 87 pazienti e biopsie a saturazione a 24 core sono state prelevate da 4 pazienti la cui prima biopsia è stata effettuata con proliferazione atipica di piccole cellule acinari (ASAP) o neoplasia intraepiteliale prostatica (PIN). Nel gruppo 2, biopsie estese a 14 core sono state prese da 102 pazienti e biopsie di saturazione a 24 core sono state prese da sette pazienti la cui prima biopsia è stata determinata ASAP o PIN. Inoltre, i volumi medi della prostata dei pazienti nei Gruppi 1 e 2 erano 90,6 ± 5,6 ml e 83,8 ± 4,2 ml, rispettivamente. I valori medi di PSA per i Gruppi 1 e 2 erano rispettivamente di 21,2 ± 3,5 ng / ml e 27,6 ± 3,9 ng/ml. Il tempo medio di biopsia in entrambi i gruppi è stato di 4,2 min. C’erano somiglianze tra i gruppi in termini di valori di PSA, volume della prostata, tempo di biopsia e dati demografici. I volumi prostatici dei pazienti per gruppi, il PSA, la durata della biopsia, l’età del paziente, il peso del paziente, l’altezza media del paziente e le deviazioni standard sono riassunti nella tabella 1.

Dal primo momento del posizionamento della sonda, i punteggi medi VAS dei pazienti nei gruppi 1 e 2 sono stati rispettivamente di 3,05 ± 0,2 e 2,7 ± 0,2. Durante la biopsia, i punteggi medi VAS erano 2,6 ± 0,2 e 2,3 ± 0,3 nei gruppi 1 e 2, rispettivamente. Non c’è stata differenza statisticamente significativa tra i gruppi in termini di punteggi VAS durante la biopsia o durante il posizionamento della sonda (p > 0,05). Nei primi 30 minuti successivi alla procedura bioptica i punteggi medi VAS del Gruppo I e 2 erano rispettivamente di 2,1 ± 0,2 e 1,2 ± 0,1; questa differenza era statisticamente significativa (p = 0,002). I punteggi VAS del Gruppo 2 determinati a 1, 2, 4, 6 e 8 ore dopo la biopsia erano significativamente inferiori rispetto al Gruppo 1 (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 e p = 0,004, rispettivamente). I confronti del punteggio VAS misurati durante il posizionamento della sonda, l’assunzione della biopsia e 30 minuti, 1 ora, 2 ore, 4 ore e 8 ore dopo la procedura per gruppi e valori p sono mostrati nella tabella 2.

i Pazienti sono stati confrontati anche sulla base di quattordici biopsie e 24-core saturazione biopsie; nessuna differenza significativa è stata trovata tra i gruppi in termini di numero di biopsie e di condizioni di dolore (p > 0.05). I pazienti sono stati esaminati a 8 e 48 ore in termini di complicanze tra cui sanguinamento anale, ematuria e infezione; i gruppi sono stati quindi confrontati in termini di rapporti di complicanze. Alcune di queste complicanze in un paziente; febbre alta, in 12 pazienti (13%); sanguinamento anale ed ematuria, in 17 (18%) pazienti; solo ematuria, in 4 pazienti (4%) è stato osservato solo sanguinamento anale. Non sono state osservate complicanze in 57 (62%) pazienti del Gruppo 1. Nel gruppo 2, non è stata osservata febbre in nessuno dei pazienti. Sanguinamento anale ed ematuria sono stati osservati in 11(10%) pazienti, ematuria in 21 (19%) pazienti e solo sanguinamento anale è stato riscontrato in 5 (4%) pazienti. Negli altri 72 pazienti (66%) non sono state riscontrate complicanze. Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i gruppi in termini di sviluppo di complicanze (p > 0,05).

Ai pazienti del gruppo 1 è stato chiesto se avrebbero accettato una nuova biopsia in caso di necessità medica; da questo, sono stati classificati in 3 gruppi. Ci sono stati 65 (71%) pazienti nel gruppo 1 che hanno approvato una nuova biopsia, se necessario; tuttavia, 23 (25%) pazienti non hanno approvato. I restanti 3 (3%) pazienti non avevano deciso. Nel gruppo 2, 85 (78%) pazienti hanno approvato una nuova biopsia se necessario; e 21 (19%) pazienti non hanno approvato. I restanti 3 (3%) pazienti non avevano deciso. Non c’era differenza staticamente significativa tra il Gruppo 1 e 2 in termini di numero di pazienti che accettavano o non accettavano una nuova biopsia (p > 0,05).

Secondo le analisi statistiche, l’adeguatezza del numero di pazienti a raggiungere questi dati è stata valutata da un’analisi di potenza e si è rivelata sufficiente con un rapporto del 96% al 99%.

Discussione

Durante una biopsia prostatica con ecografia transrettale, i pazienti si rendono conto che stanno vivendo traumi fisici e psicologici. Secondo le esperienze cliniche, questa procedura è notevolmente dolorosa e molte persone si sono rifiutate di sottoporsi a questa procedura . Il dolore sperimentato durante una biopsia prostatica porta ad un aumento cumulativo del dolore totale in relazione al numero di nuclei prelevati . Secondo molti studi, il 65-90% dei pazienti si sente nervoso per una biopsia prostatica sestante senza anestesia e il 30% dei pazienti avverte quantità considerevolmente elevate di dolore . Una biopsia sestante eseguita senza anestesia è una procedura molto dolorosa e scomoda. Tuttavia, la biopsia prostatica espansa a 12 core eseguita senza anestesia porta a un dolore che è descritto come simile a quello causato dalla tortura. Pertanto, i campioni non possono essere prelevati correttamente e i pazienti lasciano la procedura prima del completamento del processo operativo .

Il dolore è una sensazione soggettiva ed è quindi molto difficile da misurare. La percezione e la resistenza del dolore sono soggettive con variazioni da persona a persona. Il dolore associato a una biopsia prostatica è un fenomeno complesso con una natura fisica e psicologica . Un buon controllo del dolore dopo una biopsia prostatica può prevenire esiti negativi tra cui tachicardia, ipertensione e ischemia miocardica. Durante una biopsia prostatica, il dolore può derivare da quanto segue: posizionamento della sonda bioptica, prelievo di una biopsia e iniezione per un PPNB . In una biopsia della prostata, una delle principali sfide per gli studi riguardanti i metodi di anestesia è determinare il dolore sentito dai pazienti. A questo scopo, il sistema di punteggio del dolore più preferito è il metodo VAS che abbiamo usato nel nostro studio .

I pazienti che hanno subito una prima biopsia senza anestesia e hanno ricevuto un PPNB nella seconda procedura affermano che c’è stata una significativa riduzione del dolore quando è stato applicato il PPNB . Inoltre, anche la loro necessità di anestesia dopo la procedura è diminuita. Leibovici et al. ha dimostrato che questa tecnica è sicura e facile da applicare. Un PPNB è stato definito per la prima volta per la tecnica di iniezione basale da Nash nel 1996 . In questa tecnica, Nash descrive il PPNB applicato all’area in cui i nervi sono vicini alla prostata e non sono ancora ramificati. Il tessuto adiposo situato tra le vescicole seminali e la prostata dà un’immagine iperecogena con ecografia. C’è chi chiama questa zona come “monte Everest” . Walker et al. hanno esaminato le iniezioni di lidocaina pericapsulare all’apice della prostata e hanno mostrato la sua efficacia nel ridurre il dolore nelle biopsie prostatiche TRUS-guidate. Abbiamo preferito applicare iniezioni all’angolo tra la prostata basale bilaterale e le vescicole seminali secondo la descrizione fornita da Nash . Tuttavia, secondo le linee guida dell’Associazione europea di Urologia, non vi è alcuna differenza tra l’iniezione alla prostata basale o all’apice della prostata .

Un’iniezione per un blocco nervoso completo dovrebbe essere eseguita simmetricamente su entrambi i lati come abbiamo fatto nel nostro studio . Tuttavia, ci sono autori che hanno suggerito iniezioni unilaterali. In alcuni centri, l’implementazione di un gel di lidocaina intrarettale durante una biopsia TRUS-guidata è diventata una procedura standard. Poiché il gel di lidocaina è stato applicato a tutti i pazienti nel nostro studio, non è stato possibile avere un risultato comparativo in questa materia. Tuttavia, sulla base della nostra esperienza, suggeriamo che il gel della lidocaina possa avere un effetto positivo su dolore mentre sia disponendo la sonda che durante l’iniezione anestetica.

Secondo uno studio condotto su 75 pazienti da Rabets et al. , i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi: il primo gruppo non ha ricevuto l’anestesia, il secondo gruppo ha ricevuto bupivacaina solo per il blocco periprostatico e il terzo gruppo ha ricevuto una combinazione di lidocaina e bupivacaina. Non c’era differenza tra il secondo e il terzo gruppo in termini di controllo del dolore. Tuttavia, c’erano differenze significative sia nel secondo che nel terzo gruppo rispetto al primo gruppo in termini di controllo del dolore. Inoltre, a differenza del nostro studio, è stato esaminato solo il dolore durante la biopsia e il dolore a lungo termine non è stato esaminato. Si può criticare che nessuna anestesia è stata somministrata ai pazienti del primo gruppo durante una procedura così traumatica. Il numero di pazienti inclusi nello studio può essere considerato un altro problema che può essere criticato. Va anche notato che la lidocaina è stata efficace nella prima mezz’ora e durante la biopsia per il controllo del dolore. Se il dolore a lungo termine è stato esaminato quando è stato utilizzato un anestetico a lunga durata d’azione (bupivacaina), questo studio sarebbe stato più significativo. La bupivacaina è un anestetico locale a lunga durata d’azione; tuttavia, il suo effetto inizia più tardi rispetto all’effetto della lidocaina . Nel secondo gruppo, avere il controllo del dolore durante la biopsia simile al terzo gruppo è un altro risultato discutibile dello studio. In uno studio di Lee-Elliot et al. , lidocaina e una combinazione di lidocaina + bupivacaina sono stati confrontati. Questo gruppo ha riferito che i punteggi VAS sono stati esaminati da un sondaggio durante la biopsia, alla prima ora e durante i successivi 7 giorni. Hanno riferito che la combinazione di lidocaina + bupivacaine dà i migliori risultati per controllo di dolore sopra i periodi a lungo termine. Questo studio ha una particolare importanza in quanto dimostra che il dolore può durare per una settimana dopo una biopsia prostatica . Tuttavia, non ci sono stati follow-up dopo la prima ora della biopsia e gli esami di follow-up tra il primo e il settimo giorno sono stati effettuati per corrispondenza. Il dolore più intenso associato a una biopsia prostatica si avverte durante la procedura di biopsia e questi livelli diminuiscono successivamente. Pertanto, abbiamo monitorato i nostri pazienti per 8 ore dopo la procedura e registrato i loro punteggi VAS per valutare gli effetti tardivi dell’anestesia locale. Nel nostro studio, simile allo studio di Lee-Elliot et al., abbiamo scoperto che non c’era differenza significativa tra il gruppo di combinazione anestetica locale a lunga durata d’azione e il gruppo lidocaina in termini di punteggi VAS durante la biopsia. Tuttavia, quando abbiamo esaminato il dolore a lungo termine, la combinazione di lidocaina e bupivacaina era significativamente migliore rispetto alla sola lidocaina. La maggior parte degli studi si è concentrata sull’esperienza del dolore durante la procedura. Tuttavia, una parte significativa dei pazienti sente anche dolore dopo la procedura. Il numero di studi relativi all’esame del dolore dopo la procedura è insufficiente per discutere i nostri sintomi del dolore a lungo termine. In questo senso, pensiamo che il nostro studio fornisca un contributo importante alla letteratura. In questo studio, abbiamo dimostrato che la combinazione di un anestetico a lunga durata d’azione, come la bupivacaina, è efficace nella fase tardiva del controllo del dolore.

Le ri-biopsie sono problemi che causano ansia sia per il paziente che per l’urologo in presenza di ASAP, PIN e pazienti monitorati attivamente con diagnosi di cancro alla prostata. Il successo dell’anestesia è importante nel ridurre l’ansia durante la prima biopsia. Nel nostro studio, 65 (71%) pazienti nel gruppo 1 e 85 (78%) nel gruppo 2 hanno approvato di avere una nuova biopsia; non c’era alcuna differenza statistica tra i gruppi in termini di approvazione di una ri-biopsia. Sebbene sia stato dimostrato l’effetto dell’anestesia locale a lunga durata d’azione nel controllo del dolore a lungo termine, il dolore durante la procedura influisce maggiormente sul comportamento di un paziente in termini di ri-biopsia.

Conclusione

PPNB è una tecnica facile e affidabile che è diventata quasi standard nelle biopsie prostatiche. Questo metodo è estremamente vantaggioso in termini di controllo del dolore e comfort del paziente per i pazienti ambulatoriali in particolare. In PPNB, l’agente anestetico locale più comunemente usato è la lidocaina. Tuttavia, mentre i blocchi nervosi periprostatici sono per il controllo del dolore in fase avanzata, l’applicazione di una combinazione di un anestetico locale a lunga durata d’azione, come la bupivacaina, è efficace in termini di controllo del dolore e comfort del paziente. Bupivacaine è un anestetico locale facilmente accessibile ed economico che è inoltre affidabile in termini di effetti collaterali. Preparare e applicare una combinazione di anestetici locali in una biopsia prostatica non cambia la durata della procedura e non rende la procedura tecnicamente più difficile; tuttavia, hanno un significativo effetto positivo sul controllo del dolore. Sulla base dei dati che abbiamo ricevuto da questo studio, pensiamo di poter raccomandare la combinazione di lidocaina e bupivacaina da utilizzare abitualmente in PPNB.

Approvazione etica

Tutte le procedure eseguite in studi che hanno coinvolto partecipanti umani erano conformi agli standard etici.

Approvazione del Comitato etico

Numero del protocollo approvato dall’IRB 23.01.2014/2/14.

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