Congiuntivale Linfoma

I tumori maligni più diffusi dei tumori congiuntivali includono neoplasia squamosa superficiale oculare (OSSN) (14%), melanoma (12%) e linfoma (7%) 1I linfomi sono una neoplasia maligna derivata da proliferazioni monoclonali di linfociti B o T. Sono derivati in 2 gruppi principali, linfoma di Hodgkin e linfomi non-Hodgkin, dal nome del patologo britannico Dr. Thomas Hodgkin, (1798-1866). I linfomi congiuntivali costituiscono circa ¼ di tutti i linfomi annessiali oculari, con quasi tutti (98%) del lignaggio delle cellule B. I sottotipi più comuni sono zona marginale extranodale di basso grado (81%), follicolare (8%), cellula mantellare di alto grado e linfoma diffuso a grandi cellule B (3%). In genere questa è una malattia degli anziani, ma è stata identificata in pazienti di 33 mesi. In generale, i sottotipi di basso grado (EMZL, FL) presenteranno prima dei sottotipi di alto grado.

Eziologia e fattori di rischio

Ci sono state ricerche significative sul fatto che i linfomi, in particolare il linfoma della zona marginale extranodale, siano causati dalla stimolazione cronica dell’antigene. Questo perché la maggior parte EZML è preceduta da un’infiammazione cronica benigna. Nel tempo, la stimolazione prolungata dell’antigene potrebbe portare a una perdita di regolazione della proliferazione e della differenziazione dei linfociti B. Recenti studi hanno implicato immunodeficienza (HIV), H. pylori, Chlamydia psittaci, e l’epatite C come potenziali organismi.

Disturbi autoimmuni come iperplasia linfoide benigna, Sjogren e Hashimoto sono stati anche suggeriti come una potenziale associazione, anche se gli studi in merito non sono stati conclusivi.

Diagnosi

Storiapuò esserci una vasta gamma di sintomi clinici tra cui irritazione, secchezza, lacrimazione, ptosi e arrossamento, in particolare nei tipi di basso grado. I tipi di basso grado hanno spesso una durata dei sintomi per 4-6 mesi prima della presentazione, mentre alcuni sottotipi di alto grado richiedono una consultazione più rapida.

Esame fisicol’esame può rivelare una massa o una patch color salmone, chemosi, ptosi, iperemia, secchezza ed epifora, tra gli altri. Indizi clinici distinti possono essere indicativi di un sottotipo, come EMZL che dimostra una patch mobile, non lobulata rosa salmone o linfoma follicolare che dimostra un aspetto multinodulare. Le lesioni del linfoma diffuso a grandi cellule B possono avere una colorazione grigiastra.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del linfoma congiuntivale comprende iperplasia linfoide reattiva benigna, tumori benigni della superficie oculare come granuloma piogenico, papilloma, tumori maligni come carcinoma a cellule squamose, granuloma di corpo estraneo, deposizione di amiloide e congiuntivite follicolare cronica.

Procedure diagnostiche

La diagnosi richiede un adeguato campionamento tissutale, con 2 campioni in genere inviati – formalina fissa e fresca. Le sezioni di tessuto incorporate in paraffina fissate alla formalina sono macchiate con la tipica macchia di ematossilina-eosina per valutare la morfologia. Il tessuto fresco viene analizzato con citometria a flusso per specifici anticorpi immunoistochimici. Gli anticorpi diretti contro CD3, CD5, CD20 e CD79 aiuteranno a differenziare tra i linfomi non-Hodgkin delle cellule B e T. Ulteriori immunofenotipizzazione aiuteranno quindi a chiarire le sottoclassificazioni.

Gestione

Work-Upè importante notare che il linfoma a cellule B è tipicamente una malattia primaria (80%), dove la NHL a cellule T è solitamente una malattia secondaria (80%). I sottotipi possono tuttavia variare, come la cellula mantellare (NHL delle cellule B), essendo una malattia secondaria nella metà dei casi.

Una volta identificato, la stadiazione completa può includere una PET per tutto il corpo e una TC, o una risonanza magnetica e una biopsia del midollo osseo. Le sensibilità di PET e CT sono rispettivamente dell ‘ 85 e del 70%. Inoltre, uno screening ematologico è necessario per questi pazienti.

Trattamento

Il trattamento è multidisciplinare, con oftalmologi, ematologi e radioterapisti con trattamenti che vanno dalla resezione chirurgica, crioterapia, radioterapia, chemioterapia sistemica o terapia mirata anti-cellule B (rituximab).La radioterapia esterna del fascio (EBRT) è il trattamento della scelta quando gestisce EMZL indolente e FL, ma è applicata soltanto 20% in pts con le cellule di alto grado B o T. Tipicamente vengono utilizzati 20-50 Gy, con trattamento frazionato su 15 sessioni. Con questa terapia, l ‘ 80% non sperimenterà progressione o recidiva durante un periodo di follow-up di 5 anni. Gli effetti collaterali sono ben tollerati e includono occhio secco, formazione di cataratta, riduzione del tessuto adiposo orbitale e raramente retinopatia da radiazioni.

I tipi più aggressivi sono gestiti principalmente utilizzando la chemioterapia, che ha una buona efficacia,eliminando quasi i tre quarti dei linfomi delle cellule B e T di alto grado, ma con un profilo di tossicità più elevato. La chemioterapia è spesso un regime di combinazione come CVP (ciclofosfamide, vincristina e prednisone) o CHOP (ciclofosfamide, idrossidaunorubicina, oncovin e prednisone). Gli effetti collaterali sistemici tipici includono perdita di capelli, costipazione, nausea, leucopenia, ematuria, neuropatia, miopatia, sbalzi d’umore e aumento di peso.

Altri metodi di trattamento includono l’uso di anticorpi monoclonali come Rituximab (anti-CD20) e Daclizumab (anti-CD25). Questi possono essere utilizzati se sono presenti i corretti antigeni dei linfociti B e possono essere somministrati per via sistemica da soli o con chemioterapia convenzionale o come iniezione intralesionale. Diversi piccoli studi hanno dimostrato che il 75% dei pazienti con malattia isolata non avrà progressione o recidiva dopo Rituximab intralesionale a 1 anno. L’immunoterapia locale con interferone-alfa, è un’altra opzione di trattamento che è stata riportata per l’uso di EMZL.

Meno comunemente Beta-ray brachiterapia può essere utilizzato. Questo viene eseguito con un applicatore oftalmico bidirezionale, ma le dosi sono spesso superiori a quelle utilizzate con EBRT. Mentre efficace, può causare maggiori complicazioni acute e tardive rispetto a EBRT.

L’escissione chirurgica completa può essere eseguita, ma a causa della microfiltrazione tumorale, c’è un più alto tasso di recidiva – un terzo dei pazienti dimostra recidiva o progressione a tre anni. In alternativa, l’osservazione senza trattamento può essere utilizzata anche per linfomi di basso grado, e questo viene fatto in circa il 15% dei pazienti con EMZL. Tuttavia questo ha anche un più alto tasso di recidiva e progressione alla pari con l’escissione chirurgica.

Infine, gli antibiotici, in particolare la doxiciclina, sono stati raccomandati da soli o in terapia di associazione dopo aver scoperto il ruolo dei potenziali agenti infettivi nei linfomi. Si raccomanda che il trattamento sia selettivo per coloro che sono risultati positivi agli agenti infettivi.

La sopravvivenza correlata al linfoma (5 anni) dipende dal sottotipo e varia dal 97% (ENMZL) al 9% (MC

Prognosi

Nel complesso, la prognosi è generalmente buona, con il 90% dei pazienti che non manifesta progressione o recidiva durante i periodi di follow-up di un anno. I linfomi di basso grado hanno la progressione più bassa, seguita dai linfomi diffusi a grandi cellule B di grado superiore e dai linfomi a cellule mantellari. I linfomi a cellule T hanno la prognosi peggiore, con il 50% dei pazienti che presentano progressione o recidiva. L’età sembra essere un importante marcatore prognostico per i linfomi a cellule T, con quelli superiori a 50 che hanno tre volte più probabilità di progredire o ripresentarsi rispetto a quelli di età inferiore a 50. Inoltre e soprattutto, è necessario un follow-up a lungo termine per questi pazienti, poiché un aumento del rischio di mortalità è presente molti anni dopo.

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