Contraccettivi ormonali combinati

Nel 2013, l’Agenzia Europea dei medicinali (EM) ha completato una revisione di alcuni contraccettivi ormonali combinati (CHCS) autorizzati nell’Unione Europea (UE).

I due comitati coinvolti in questa procedura, il Comitato per la Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza (PRA) e il Comitato dell’Agenzia per i Medicinali per Uso Umano (CHMP), sia ha concluso che i benefici di CHCs nel prevenire gravidanze indesiderate continuano a superare i loro rischi, e che il ben noto rischio di tromboembolia venosa (TEV) con tutti CHCs è piccolo. Il riesame ha rafforzato l’importanza di garantire che siano fornite informazioni chiare e aggiornate alle donne che fanno uso di questi medicinali e agli operatori sanitari che forniscono consulenza e assistenza clinica.

Consigli per le donne:

• Se ha assunto CHCS senza alcun problema, non vi è alcun motivo per interrompere l’assunzione sulla base di questa recensione. Ma è importante che Lei sia consapevole del rischio di coaguli di sangue associato a questi medicinali, anche se è molto basso.
• Il rischio di coaguli di sangue nelle vene varia tra i COC, a seconda del tipo di progestinico (un ormone) che contengono e varia da 5 a 12 casi di coaguli di sangue ogni 10.000 donne che li usano per un anno (vedi tabella sotto). Ciò si confronta con 2 casi di coaguli di sangue nelle vene ogni anno per 10.000 donne che non usano CHCS.
• Deve anche essere consapevole dei fattori che aumentano il rischio di un coagulo ed essere consapevole di come questi possono cambiare nel tempo. I fattori di rischio includono, tra gli altri, l’essere molto sovrappeso, l’età crescente, avere un membro della famiglia che ha avuto un coagulo di sangue in età relativamente giovane (ad esempio sotto i 50 anni), avere emicrania o essere immobilizzato per un lungo periodo (ad esempio a causa di una malattia o di un infortunio). Il rischio di un coagulo di sangue è più alto nel primo anno di utilizzo di un CHC.
• Deve discutere con il medico o l’infermiere qual è il tipo di contraccezione più appropriato per Lei.
• Quando prende CHCs, deve prestare attenzione per i segni e sintomi di coaguli di sangue, che possono includere forte dolore o gonfiore alle gambe, improvvisa mancanza di respiro inspiegabile, respirazione rapida o tosse, dolore toracico e debolezza o intorpidimento del viso, del braccio o della gamba. Se sviluppa uno qualsiasi di questi segni e sintomi deve consultare immediatamente un medico.
• Se ha domande o dubbi, consulti il medico, il farmacista o l’infermiere.

Sarà inviata una lettera agli operatori sanitari di tutta l’Unione Europea (UE) per informarli dei risultati di questo riesame e delle nuove raccomandazioni per l’uso di questi medicinali.

Le informazioni sul prodotto di questi medicinali saranno aggiornate per aiutare le donne a fare scelte informate sulla loro scelta contraccettiva.

Il CHMP ha inoltre concluso che il rischio di TEV con diversi CHCS differisce tra i prodotti a seconda del tipo di progestinico che contengono.

Rischio di sviluppare un coagulo di sangue (TEV) in un anno

* Ulteriori studi sono in corso o sono previsti per raccogliere dati sufficienti a stimare il rischio per questi prodotti.

È stato anche studiato il rischio di tromboembolia arteriosa (ATE) con CHCs e non è stata trovata alcuna evidenza di differenze nel rischio tra i singoli progestinici.

Nel gennaio 2014, la Commissione europea ha adottato una decisione giuridicamente vincolante per aggiornare le informazioni sul prodotto di tutti i CHC in tutta l’UE.

• Per ulteriori informazioni sul parere scientifico vedere Contraccettivi ormonali combinati.

Quali sono i contraccettivi ormonali combinati?

I CCH contengono due tipi di ormoni, un estrogeno e un progestinico. La revisione comprende contraccettivi contenenti i seguenti progestinici: clormadinone, desogestrel, dienogest, drospirenone, etonogestrel, gestodene, nomegestrolo, norelgestromina e norgestimato.

I CHC in esame sono talvolta indicati come contraccettivi di “terza generazione” o “quarta generazione” e sono disponibili sotto forma di pillole, cerotti cutanei e anelli vaginali. L’attuale revisione sta valutando il rischio di tromboembolia con ciascun progestinico individualmente.

Generazioni di contraccettivi ormonali – una storia

I contraccettivi ormonali sono talvolta classificati per “generazioni”, riflettendo il momento in cui sono stati sviluppati e autorizzati per l’uso.

• La prima generazione di pillole contraccettive, sviluppata negli anni ‘ 60, utilizzava un’alta concentrazione di estrogeni senza componente progestinica.
• Successivamente, è stata introdotta una seconda generazione di contraccettivi ormonali. Questi medicinali combinavano livelli più bassi di estrogeni con vari progestinici in diverse concentrazioni, spesso levonorgestrel.
• Dal 1990 sono stati sviluppati ulteriori prodotti contraccettivi ormonali combinati. Contengono diversi progestinici da quelli utilizzati nei prodotti di seconda generazione, con un effetto contraccettivo simile. Questi prodotti più recenti sono talvolta indicati come contraccettivi di terza e quarta generazione.

Questa classificazione non è basata sulla scienza e non è standardizzata e può differire tra istituzioni e pubblicazioni.

Esistono anche contraccettivi ormonali che contengono solo un progestinico e questi prodotti non rientrano nell’ambito di questo riferimento.

Antefatti sull’attuale revisione dei CHCs

La revisione dei CHCs è stata avviata su richiesta della Francia nel febbraio 2013 a seguito di preoccupazioni circa il rischio di TEV e di possibile embolia polmonare fatale con questi medicinali. La revisione copriva anche il rischio di tromboembolia arteriosa (coaguli di sangue nelle arterie), che può potenzialmente causare ictus o infarto.

Il PRAC ha esaminato tutti i dati disponibili sul rischio di TEV e ATE con i CHC sopra elencati. Il Comitato ha esaminato i dati raccolti dai titolari dell ‘autorizzazione all’ immissione in commercio, gli studi sull ‘ utilizzo del farmaco e la letteratura pubblicata, nonché i casi di tromboembolia segnalati da pazienti e operatori sanitari. Gli esperti sono stati convocati appositamente per discutere questo problema e hanno presentato le loro opinioni al PRAC. Tutte le informazioni sono state considerate come parte del riesame. Le raccomandazioni del PRAC sono state inviate al CHMP, che ha concordato con la posizione del PRAC e ha adottato il parere finale dell’Agenzia.

Precedenti recensioni EM

Precedenti recensioni EM di contraccettivi orali combinati hanno concluso che il loro rischio assoluto di TEV è basso e le informazioni sul rischio e sulla sua gestione sono incluse nelle loro informazioni sul prodotto. Le revisioni precedenti non hanno esaminato il rischio di ATE associato a questi medicinali.

Contraccettivi ormonali combinati orali: riesaminato nel 2001

Nel 2001, il comitato scientifico dell’EM, chiamato poi Comitato per le specialità medicinali (CPMP), ha concluso una valutazione sul rischio di TEV associato all’uso dei cosiddetti contraccettivi orali combinati di terza generazione contenenti i progestinici desogestrel o gestodene.

La revisione è iniziata nel 1995 e si basava su tre studi epidemiologici indipendenti che indicavano un aumento del rischio di TEV per questi prodotti, rispetto ai contraccettivi orali combinati contenenti il progestinico levonorgestrel. L’A ha rilasciato dichiarazioni pubbliche nel 1995 e, tenendo conto dei dati emergenti, nel 1996 e nel 1997. Più ulteriormente gli studi iniziali, 2001 revisione valutati ulteriori studi epidemiologici e studi di meccanismi di coagulazione del sangue, e ha concluso le seguenti operazioni sul piccolo aumento del rischio di VTE di cosiddetta terza generazione di prodotti:

• CPMP conclude la sua valutazione di ‘terza generazione’ combinati contraccettivi orali e rischio di TEV

Drosperinone contenenti CHCs: ultima revisione nel 2012

Nel 2012, il Gruppo di lavoro per la farmacovigilanza del CHMP (PhVWP) – ora sostituito dal PRAC – ha completato una revisione informale di due nuovi studi epidemiologici riguardanti il rischio di TEV associato a COC contenenti drospirenone per via orale. Poiché questi prodotti sono diventati disponibili solo dopo il 2001, non sono stati inclusi nella revisione del 2001.

I risultati di questi studi hanno confermato la conclusione di una revisione di questi prodotti da parte di PhVWP nel maggio 2011 che il rischio di TEV con qualsiasi CHC orale (compresi quelli contenenti drospirenone) è basso. Il rischio per i prodotti contenenti drospirenone è superiore a quello per quelli contenenti levonorgestrel e può essere simile al rischio per quelli contenenti desogestrel o gestodene (i cosiddetti CHCS di terza generazione).

Per ulteriori informazioni sulle conclusioni del PhVWP alle autorità nazionali competenti, cfr.:

• Rapporto mensile PhVWP su problemi di sicurezza, linee guida e questioni generali: Gennaio 2012

Diane 35 e generici

Il PRAC ha anche recentemente condotto una revisione separata di Diane 35 (ciproterone acetato 2 mg, etinilestradiolo 35 microgrammi) e dei suoi generici – un trattamento per l’acne e altre condizioni correlate all’ormone. Il contenuto di progestinico di Diane 35, ciproterone, sopprime l’ovulazione e quindi ha anche un effetto contraccettivo, sebbene non sia autorizzato come contraccettivo di per sé.

Nel maggio 2013, il PRAC ha concluso che i benefici di Diane 35 e dei suoi generici superano i rischi, a condizione che siano adottate diverse misure per ridurre al minimo il rischio di tromboembolia. Questi medicinali devono essere utilizzati esclusivamente nel trattamento dell’acne da moderata a grave correlata alla sensibilità agli androgeni o all’irsutismo (eccessiva crescita indesiderata di peli nelle donne) nelle donne in età riproduttiva. Inoltre, Diane 35 deve essere utilizzato solo per il trattamento dell’acne quando trattamenti alternativi, come la terapia topica e il trattamento antibiotico orale, hanno fallito.

Poiché Diane 35 e i suoi generici agiscono come contraccettivi ormonali, le donne non devono assumere questi medicinali in combinazione con altri contraccettivi ormonali. L’uso concomitante di Diane 35 e dei suoi generici con un altro contraccettivo ormonale esporrà le donne a una dose più elevata di estrogeni e aumenterà il rischio di tromboembolia.

A seguito dell’adozione della decisione della Commissione europea su Diane 35 nel luglio 2013, la raccomandazione del PRAC è ora attuata in tutti gli Stati membri dell’UE.

• Per ulteriori informazioni su questa revisione, vedere medicinali contenenti cripterone ed etinilestradiolo.