Costipazione Imita: Diagnosi Differenziale e di Approccio alla Gestione

Autori: Roger Farney, FARE (Anno di Transizione Residente, San Antonio, TX) e Gillian Schmitz, MD (@GillianMD1, EM Medico curante, San Antonio, TX) // Edito da: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Lungo, MD (@long_brit)

Introduzione

la Costipazione è un comune denuncia capo nel reparto di emergenza (ED). Tra gli anni 2006-2011, le visite correlate alla stitichezza sono aumentate in frequenza del 41,5% da 497.034 visite a 703.391 visite (1). La stitichezza stessa non è pericolosa per la vita; tuttavia, può essere associata o portare a una malattia pericolosa per la vita. Con l’aumento delle visite acute di ED per costipazione, i medici possono essere indotti in errore nella diagnosi errata di una malattia pericolosa per la vita che appare benigna. Pertanto, i medici di emergenza devono eseguire una storia a tutto tondo e fisico e mantenere un ampio differenziale nelle loro valutazioni.

La stitichezza può essere causata da numerose eziologie; gli esempi sono elencati di seguito nella tabella:

Caso

Una donna di 60 anni si presenta all’ED con una denuncia di non avere movimenti intestinali negli ultimi 5 giorni e dolore addominale. Ha problemi cronici con costipazione, ma non va mai così a lungo senza avere un movimento intestinale. Descrive il dolore come noioso, localizzato diffusamente in tutto l’addome. Ha anche un nuovo inizio di nausea, ma nega qualsiasi emesi. Nega febbre, ematochezia, ematemesi o disuria. Ha provato a prendere Miralax 1 capful ogni giorno a casa negli ultimi due giorni senza risoluzione. Un’ulteriore valutazione rivela una storia chirurgica a distanza di un’isterectomia totale e di una colecistectomia. Attualmente prende Vicodin 5mg-325mg 1 tab ogni 6 ore per un’artroscopia del ginocchio sinistro 7 giorni fa.

I suoi segni vitali sono: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% su aria ambiente.

Il suo esame addominale rivela una lieve distensione con cicatrici chirurgiche ben guarite, suoni intestinali acuti in tutti i quadranti e moderata tenerezza diffusa senza guardia o rimbalzo. Il resto dell’esame è normale.

Inizialmente si sospetta stitichezza a causa della sua storia passata di episodi simili, e lei ha preso Vicodin. Tuttavia, sulla base della storia personale del paziente e del suo esame addominale anormale, hai un maggiore sospetto per una causa più grave. Si esegue un ” ecografia al capezzale rivelando dilatate, anse intestinali piene di liquido con peristalsi bidirezionale. Viene quindi eseguita una TC con contrasto IV, che conferma la diagnosi di ostruzione dell’intestino tenue. La chirurgia viene consultata e il paziente viene ricoverato per la gestione non chirurgica della sua ostruzione dell’intestino tenue.

Discussione

La stitichezza è stata tradizionalmente definita in medicina come meno di tre movimenti intestinali a settimana, ma i pazienti definiscono comunemente la stitichezza con termini come dolore addominale, gonfiore e sforzo durante i movimenti intestinali (2). Uno strumento utile per unire il lessico medico e la comprensione del paziente per la stitichezza funzionale è il criterio di Roma, che consente al medico di non affidarsi solo alla frequenza delle feci. I criteri di Roma per la stitichezza includono feci molli raramente si verificano senza uso lassativo e due o più dei seguenti sintomi (3):

Oltre ai suddetti sintomi, in Roma, i criteri, i pazienti possono presentare inferiore migratori dolore addominale, crampi, perdita di appetito, nausea e vomito, sanguinamento rettale, dolore rettale, diarrea intermittente, incapacità di passare flatus, e perdita di peso inspiegabile. Il dolore addominale è la lamentela più comune nel 66% dei pazienti con stitichezza e il passaggio di feci dure/infrequenti è la seconda lamentela più comune al 46% (4).

Come molte condizioni, l’aspetto più importante per valutare la stitichezza è la fusione della storia del paziente e dell’esame fisico. Spesso il carattere e la durata dei sintomi insieme alla storia personale e familiare possono ridurre significativamente la diagnosi differenziale. Una corretta storia aiuterà ad evitare di perdere bandiere rosse come la recente perdita di peso, sanguinamento rettale, segni peritoneali, febbre o segni neurologici (5). Parte dell’esame fisico comprende anche un esame rettale con attenta ispezione e palpazione per masse, emorroidi, fessure e infiammazione anale e perianale. Il colore e la consistenza delle feci dovrebbero essere annotati (6). L’esame rettale dovrebbe includere anche la valutazione dell’impatto fecale e del tono rettale per valutare eventuali disturbi neurologici (7). Nei casi in cui non vi è alcuna preoccupazione per cause organiche o ostruzioni, laboratori e imaging sono raramente necessari. Tuttavia, quando le cause organiche non possono essere escluse o se vi è preoccupazione per l’ostruzione, sono necessari ulteriori test e imaging.

Perché un medico di emergenza dovrebbe essere consapevole di questo?

Abbiamo iniziato con una breve discussione sulla stitichezza. Come discusso, diverse malattie pericolose possono causare stitichezza. Un medico di emergenza deve essere diligente e avere sempre una diagnosi differenziale a tutto tondo quando un paziente presenta stitichezza all’ED, specialmente se ci sono bandiere rosse per cause organiche o ostruzione. Con una valutazione approfondita, si possono scoprire altre malattie da cause non organiche e non ostruttive di stitichezza.

Appendicite

L’appendicite è una delle cause più comuni di dolore addominale acuto che richiede un trattamento chirurgico (9). Negli Stati Uniti circa 300.000 appendicectomie vengono eseguite per appendicite acuta ogni anno (2). L’appendicite è più comune nella seconda decade di vita, con una predominanza maschile di 1,4:1 (10). La presentazione del libro di testo è un dolore periumbilico che migra verso l’RLQ dell’addome. Tuttavia, questa presentazione si verifica solo in circa il 50% dei pazienti e fattori come l’età e la posizione anatomica possono creare presentazioni variabili. I sintomi associati comuni sono anoressia, stitichezza e febbre soggettiva o oggettiva (10).

Diverticolite

La diverticolite può essere associata a cambiamenti dell’abitudine intestinale nel 37%, con il cambiamento più comune che è la stitichezza al 14% (11). La lamentela più comune della diverticolite è l’addome in basso a sinistra. dolore. Altri sintomi associati includono nausea, vomito, febbre, leucocitosi e diarrea. Il test di scelta è TC dell’addome e del bacino con contrasto endovenoso (2). La TC insieme alla storia e all’esame fisico determinerà se il paziente ha diverticolite complicata o non complicata. La diverticolite complicata trovata su CT include perforazione, ascesso, ostruzione e fistulizzazione e dovrebbe ricevere un trattamento ospedaliero (12).

• Febbre, stitichezza e dolorabilità LLQ focale dovrebbero aumentare il sospetto di diverticolite.

Ostruzione intestinale

La causa più comune di ostruzione dell’intestino tenue è l’adesione da precedenti interventi chirurgici addominali, seguiti da ernie e malignità. L’ostruzione dell’intestino tenue si presenta comunemente con nausea, vomito biliare, dolore addominale e distensione. Può verificarsi l’ostruzione che è l’incapacità di passare gas o feci (13). Sfortunatamente, l’ossessione non possiede una sensibilità al 100% per l’ostruzione. All’esame fisico l’addome può essere timpanico a percussione e all’auscultazione si possono sentire suoni intestinali acuti. Le ostruzioni dell’intestino crasso sono comunemente causate da cancro del colon, volvolo e malattia diverticolare (14). Ostruzioni dell’intestino crasso più comunemente presenti con dolore addominale e distensione, insieme con l’ossessione, ma raramente si verificano con nausea e vomito.

• Top 3 cause di SBO: Aderenze, ernie incarcerate e malignità.
• Top 3 cause di LBO: malignità, diverticolite e volvolo.

Sindrome della cauda Equina

Il midollo spinale adulto termina a livello di L1-L2 e le radici nervose lombari e sacrali terminali formano la cauda equina (15). La sindrome della cauda equina è una rara condizione neurologica di emergenza causata dalla compressione delle radici nervose lombosacrali. Le cause più comuni sono l’ernia del disco, la stenosi spinale, l’infezione o il trauma. I pazienti con sindrome di cauda equina di solito presenti con una o più di queste bandiere rosse: 1) grave mal di schiena, 2) parestesia sella 3) vescica, intestino e disfunzione sessuale, o 4) debolezza degli arti inferiori. I pazienti possono avere un intestino atonico e sviluppare una grave stitichezza, che si ritiene sia il risultato della denervazione parasimpatica del sigma e del retto (17). Con un paziente che presenta questi sintomi, è necessaria una risonanza magnetica emergente con un consulto neurochirurgico per una possibile decompressione (16). Desametasone 10mg IV può aiutare ad alleviare il dolore e migliorare la funzione neurologica diminuendo l’edema (2, 15). Nell’ED ottenere una scansione/ecografia della vescica per valutare il volume della vescica è giustificato per valutare il volume della vescica. La stitichezza semplice non dovrebbe presentare debolezza, parestesia della sella o ritenzione urinaria.

• Debolezza degli arti inferiori o intorpidimento e parestesie della sella dovrebbero sollevare sospetti per CES.

Megacolon

Megacolon, o dilatazione del colon, può causare diminuzione della peristalsi o paralisi intestinale. Può essere causato da una serie di diversi processi patologici. I diametri medi del cieco e del colon sigmoideo sono rispettivamente di 8,7 cm e 5,7 cm. Megacolon si riferisce alla dilatazione cecale superiore a 12 cm e alla dilatazione sigmoidea superiore a 6,5 cm (18). Megacolon può essere classificato in 2 categorie: aganglionico e idiopatico.

Il megacolon aganglionico è in genere causato dalla malattia di Hirschsprung o dalla malattia di Chagas. Hirschsprung è causato dal fallimento della migrazione delle cellule gangliari del colon durante la gestazione. In genere viene diagnosticato alla nascita; tuttavia, può presentarsi più tardi nell’adolescenza, con i sintomi principali che sono costipazione persistente e dolore addominale (19). I neonati possono presentarsi con distensione addominale, scarsa alimentazione e mancato passaggio di meconio entro 48 ore dalla nascita. Un risultato comune su esame fisico è sgabello esplosivo dopo esame rettale. Negli adolescenti, la presentazione più comune sarà un bambino che ha costipazione cronica, di routine deve usare clisteri o supposte e dimostra una crescita lenta e distensione addominale. La diagnosi definitiva viene effettuata con una biopsia di aspirazione rettale, che mostrerà l’assenza di cellule gangliari nella sottomucosa. Il trattamento include la rimozione della porzione del colon interessata. Con un trattamento precoce, la maggior parte dei pazienti può vivere una vita lunga e normale senza effetti avversi (19).

La malattia di Chagas è causata dal protozoo Trypanosoma cruzi. Colpisce tipicamente il cuore, il sistema nervoso e il sistema digestivo. La malattia di Chagas causerà la degenerazione del sistema nervoso enterico, ma al contrario della malattia di Hirschsprung, interesserà l’intero tratto gastrointestinale (21).

Megacolon idiopatico o acquisito di solito colpisce adulti e anziani. Si tratta di allungamento persistente e dilatazione del colon in assenza di malattia organica. La fisiopatologia è poco conosciuta nel megacolon idiopatico. Tuttavia, è stato suggerito che i pazienti psichiatrici, gli anziani, alcuni farmaci e pazienti con ridondanze nel loro colon sono associati ad un aumento del rischio. In una revisione di 23 articoli, sono stati creati i seguenti criteri diagnostici per il megacolon acquisito: 1) esclusione di cause organiche; 2) diametro sigmoideo di 10 cm; 3) sintomi tra cui stitichezza, distensione, dolore addominale e disagio gastrico (20). Inizialmente si tenta una gestione conservativa, ma se il paziente sviluppa un volvolo del colon o presenta sintomi intrattabili che influenzano la qualità della vita, di solito è necessario un intervento chirurgico.

• I medici dovrebbero essere sospettosi di megacolon con denunce di stitichezza e un colon sigmoideo >6,5 cm.

Gravidanza

La gravidanza causa significativi cambiamenti anatomici e fisiologici nel corpo femminile. La stitichezza si verifica in circa l ‘ 11% al 38% delle donne in gravidanza (22). Questi cambiamenti anatomici e fisiologici possono influenzare la motilità intestinale e la consistenza delle feci. L’aumento dei livelli di progesterone e la diminuzione dei livelli di motilina aumentano il riassorbimento dell’acqua dall’intestino. La dimensione dell’utero allargante può causare una diminuzione del movimento delle feci (22). Il trattamento primario è aumentare la fibra alimentare, l’assunzione di acqua e l’esercizio quotidiano.

Perforazione intestinale

La perforazione intestinale si verifica da lesioni intestinali a spessore pieno o parziale. La perforazione presenta solitamente con il dolore addominale severo improvviso; il paziente conosce spesso il momento preciso dell’inizio. La stitichezza non è generalmente una lamentela con perforazione intestinale; tuttavia, la stitichezza cronica e le sue imitazioni come appendicite, diverticolite, ostruzioni ed ernie possono essere fattori di rischio per la perforazione intestinale (26). C’è una situazione rara che è causata da un fecaloma da pazienti con stitichezza cronica che porta alla necrosi ischemica della parete intestinale. Tipicamente questo colpisce il colon rettosigmoideo, noto come perforazione idiopatica o stercorale (25). Le perforazioni intestinali sono situazioni pericolose per la vita che richiedono un intervento chirurgico urgente perché la perdita di contenuto intestinale nella cavità addominale può portare a peritonite, ascesso o sviluppo di sepsi (24).

• Se si sospetta una perforazione, deve essere eseguita una CXR verticale.

Ernie

Le ernie sono definite come protrusione, rigonfiamento o proiezione di un organo o parte di un organo pensato la parete del corpo che normalmente lo contiene. Essi sono classificati in base alla loro posizione, contenuto, e lo stato dei loro contenuti (2). Le ernie riducibili sono morbide e facilmente in grado di essere rimesse attraverso il difetto. Un’ernia incarcerata è ferma, dolorosa e non riducibile. Se un’ernia incarcerata sviluppa un flusso sanguigno alterato, noto come ernia strangolata, diventa un’emergenza chirurgica. Questi sono gravemente dolorosi e normalmente il paziente è malato (27).

La prevalenza delle ernie inguinali negli Stati Uniti è del 5-10%, con ernie inguinali indirette che sono il tipo più comune. Le ernie inguinali indirette sporgono attraverso l’anello inguinale interno, dove il cordone spermatico o il legamento rotondo esce dall’addome (28). L’origine del sacco si trova lateralmente all’arteria epigastrica inferiore. Normalmente l’anello inguinale interno si chiude durante lo sviluppo, ma un processo di brevetto vaginalis può aumentare il rischio di sviluppare un’ernia. Le ernie inguinali dirette sporgono mediale all’arteria epigastrica inferiore attraverso il triangolo di Hesselbach. Spesso ciò è dovuto alla debolezza della fascia trasversale e alla debolezza della muscolatura della parete addominale (28). Le ernie femorali sporgono attraverso l’anello femorale, queste sono le meno comuni, tuttavia ha la più alta associazione con complicazioni. L’ernia femorale è presente come emergenza con incarcerazione o strangolamento circa il 40% delle volte (23).

In genere, la diagnosi può essere esclusivamente dalla storia e fisica. Una lamentela comune è un rigonfiamento indolore o doloroso nella zona addominale che è più evidente con tosse o sforzo. Dolore sordo o pesantezza nella regione genitale può anche essere una presentazione comune con ernie. La stitichezza può essere sia un fattore di rischio che un sintomo di ernie. L’ecografia al capezzale può aiutare a distinguere tra ernia incarcerata e strangolata. Se non ci sono segni di strangolamento sugli ultrasuoni, si possono fare tentativi al capezzale di ridurre l’ernia (2).

• L’ernia strangolata è un’emergenza chirurgica poiché il flusso sanguigno al tessuto è compromesso.
• Sebbene si verifichino meno frequentemente, le ernie femorali hanno una maggiore incidenza di diventare un’emergenza chirurgica.
• L’ecografia al capezzale è uno strumento prezioso che può aiutare rapidamente il medico di emergenza al capezzale differenziando tra incarcerazione e strangolamento.

Corpi estranei rettali

La diagnosi di corpi estranei rettali può essere un compito impegnativo per un medico di emergenza. I pazienti sono spesso imbarazzati e possono cercare di nascondere la vera ragione del perché si sono presentati all’ED. In genere i pazienti avranno lamentele di dolore addominale, dolore anorettale, sanguinamento o incapacità di passare gas o feci (2).

In fino a 20% di casi, i pazienti non inizieranno la preoccupazione di un corpo estraneo rettale (29). Gli oggetti più comunemente trovati sono in genere articoli per la casa, ma possono includere un’ampia varietà di oggetti come cibo, coltelli, attrezzature sportive, giocattoli sessuali o pacchetti di droga. La radiografia normale dell’addome sarà spesso sufficiente per mostrare l’oggetto e la posizione, tuttavia la scansione TC è utile per oggetti radiotrasparenti e rilevamento di aria libera. Si consiglia di eseguire l’imaging prima di tentare la rimozione per assicurarsi che non siano presenti oggetti appuntiti. La rimozione dell’oggetto dipende dalla posizione e dall’oggetto stesso. Se l’oggetto è fatto di vetro, ha spigoli vivi, il paziente mostra segni di peritonite, o l’oggetto non può essere palpato con l’esame rettale digitale, il paziente in genere avrà bisogno di un intervento chirurgico (2,30). L’estrazione transanale nell’ED dovrebbe essere tentata se il suddetto è stato escluso (2,30). Il paziente può essere collocato in una posizione litotomia con inversione trendelenburg angolazione. La sedazione delicata e la lubrificazione adeguata terranno conto il maggior successo dell’estrazione. Gli strumenti comunemente usati per afferrare oggetti includono pinze ostetriche, pinze Kocher e dispositivi di aspirazione (2,30). Una volta rimosso l’oggetto, si dovrebbe ottenere una radiografia addominale del piano di follow-up per rivalutare l’eventuale perforazione (2,30).

Elettroliti

Tre principali disturbi elettrolitici possono portare a costipazione cronica organica: ipomagnesiemia, ipopotassiemia e ipercalcemia (31). L’ipomagnesiemia e l’ipopotassiemia si verificano tipicamente insieme, poiché il magnesio svolge un ruolo nel riassorbimento del potassio nei reni (32). I medici non devono dimenticare di ottenere un ECG con grave ipopotassiemia, ipomagnesiemia e ipercalcemia, in quanto tutti possono portare ad aritmie cardiache fatali. Cercare l’appiattimento dell’onda T, l’accorciamento e il prolungamento del QT, le onde U e la depressione ST sull’ECG (2). Se asintomatico e > 2,5, il potassio può essere ripetuto per via orale. Se sintomatico o < 2,5, il potassio IV deve essere somministrato (con repletion orale anche se il paziente è in grado). In un paziente asintomatico con un livello di magnesio >1.6, PO magnesio può essere dato, in quanto questo dovrebbe aiutare ad alleviare la stitichezza del paziente, altrimenti IV magnesio può essere dato. Per i pazienti che si trovano ad essere sintomatici con ipercalcemia, ricordare pietra, ossa, gemiti e gemiti. La soluzione salina normale deve essere somministrata in modo aggressivo al paziente (2).

• Ricordarsi di ordinare ECG con gravi anomalie elettrolitiche.

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è causato da insufficiente ormone tiroideo; questo può essere secondario a una ghiandola tiroidea disfunzionale, assenza di ghiandola tiroidea dal trattamento della malattia di Graves’, o una causa centrale dalla ghiandola pituitaria o ipotalamo. Le donne hanno un più alto tasso di ipotiroidismo in via di sviluppo (33). L’ipotiroidismo può essere facilmente diagnosticato con un TSH sierico e un livello di T4 libero. Segni e sintomi comuni con l’ipotiroidismo includono affaticamento, intolleranza al freddo, pelle secca, aumento di peso, stitichezza, perdita di capelli, edema periorbitale facciale, compromissione mentale e bradicardia (33).

In un paziente che presenta alla DE con ipotiroidismo noto o con un quadro clinico di ipotiroidismo con stato mentale alterato di nuova insorgenza e/o ipotermia, un medico di emergenza deve considerare il coma di mixedema. Nei pazienti in coma, la diagnosi deve essere considerata con la seguente triade: ipotermia, iponatriemia e ipercapnia (34). Il trattamento consiste di quanto segue: sostituzione dell’ormone tiroideo (IV levotiroxina 4 mcg / kg), glucocorticoidi (idrocortisone 100 mg IV ogni 8 ore) e terapia di supporto (elettroliti, rewarming passivo, terapia antibiotica, fluidi e vasopressori per ipotensione) (2,33,34).

• L’ipotermia è comune con crisi di mixedema che una temperatura normale suggerisce altamente un’infezione sottostante (2).

Malattia infiammatoria intestinale

Le malattie infiammatorie intestinali, che comprendono il morbo di Crohn e la colite ulcerosa, sono malattie idiopatiche del tratto gastrointestinale identificate da un decorso recidivante e remittente (35). La distinzione tra le due malattie deriva dalle loro definizioni. UC è definita come una malattia infiammatoria diffusa di causa sconosciuta che colpisce continuamente la mucosa del colon prossimale dal retto (36). La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica di causa sconosciuta, caratterizzata da infiammazione granulomatosa transmurale discontinua (2,36). A differenza di UC, Crohn può influenzare ovunque dalla bocca all’ano, anche se l’ileo terminale è la posizione del segno distintivo. Mentre le malattie sono tipicamente associate a diarrea e emergenze non pericolose per la vita, le loro complicanze possono diventare pericolose per la vita.

Sia UC che Crohn possono sviluppare stenosi, secondarie da episodi ripetitivi di infiammazione ed edema nella parete intestinale (37). Anche se le stenosi sono solitamente benigne, possono progredire e causare gravi ostruzioni intestinali come complicazione. Un’altra complicazione importante che può presentare come costipazione in entrambe le malattie è malignità. I pazienti con Crohn hanno un’incidenza 3 volte superiore di sviluppare tumori maligni, mentre i pazienti con UC hanno un’incidenza di tumori maligni da 10 a 30 volte superiore (2). Generalmente quando le malattie causano una complicazione come l’ostruzione intestinale, oltre alle cure di supporto, si raccomanda una consultazione precoce alla chirurgia.

• Nei pazienti che presentano dolore addominale e costipazione con storia nota di UC o di Crohn, l’ostruzione intestinale deve essere sul differenziale.

Sommario

-Un paziente che presenta con costipazione avrà spesso una lamentela principale di dolore addominale.

-La stitichezza stessa non è pericolosa per la vita; tuttavia, può portare o rappresentare una malattia pericolosa per la vita. Un medico di emergenza deve avere un’ampia diagnosi differenziale per evitare una diagnosi errata o l’attribuzione dei sintomi a cause funzionali.

-Spetta al medico di emergenza cercare le bandiere rosse. Perdita di peso, sanguinamento rettale, segni peritoneali, febbre, segni neurologici e storia di stitichezza che richiede l’uso regolare di clisteri sono alcune delle bandiere rosse che possono essere ottenute in una buona storia e esame fisico.

–La stitichezza non organica dovrebbe essere curabile con cambiamenti dietetici, aumento dell’assunzione di fibre e acqua e brevi cicli di farmaci come il polietilenglicole dopo che sono state escluse altre cause.

Riferimenti / Ulteriori letture:

1. Sommers T, Corban C, Sengupta N, et al. Dipartimento di emergenza Onere di costipazione negli Stati Uniti dal 2006 al 2011. L’Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 572-579. doi:10.1038 / ajg.2015.64.
2. Stapczynski JS, Tintinalli JE. Medicina d’urgenza di Tintinalli: una guida completa allo studio, 8a edizione. New York: McGraw-Hill Istruzione; 2016.
3. Shih DQ, Kwan LY. Tutte le strade portano a Roma: aggiornamento sui criteri di Roma III e nuove opzioni di trattamento. Gastroenterol Rep. 2007;1 (2): 56-65.
4. Miller MK, Dowd MD, Fraker M. Gestione del dipartimento di emergenza e esito a breve termine di bambini con stitichezza. Pediatr Emerg Cura. 2007 Gennaio, 23 (1): 1-4. doi: 1097/01.PEC.0000248690.19305.a5.
5. Beck DE. Valutazione e gestione della stitichezza. Ochsner J. 2008; 8 (1): 25-31.
6. Arce DA, Ermocilla CA, Costa H. Valutazione della stitichezza. Am Fam Medico. 2002 Giugno 1; 65 (11): 2283-90.
7. McAninch S, Smithson III CC. Emergenze gastrointestinali. In: Pietra C, Humphries RL. eds. Diagnosi ATTUALE & Trattamento: Medicina di emergenza, 8e New York, NY: McGraw-Hill; http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165065027. Accesso al 19 agosto 2018.
8. Shih DQ, Kwan LY. Tutte le strade portano a Roma: Aggiornamento sui criteri di Roma III e nuove opzioni di trattamento. Gastroenterol Rep. 2007 Inverno;1 (2): 56-65.
9. Cole MA, M. N. (2011). Gestione basata sull’evidenza di sospetta appendicite nel dipartimento di emergenza. Emerg Med Pract. 2011 Ottobre; 13 (10): 1-32.
10. Humes DJ, Simpson J. Appendicite acuta. 2006 Settembre 9;333 (7567): 530-534. il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione e per migliorare la tua esperienza di navigazione.
11. Janes SE, Meagher A, Frizelle FA. Gestione della diverticolite. BMJ. 2006;332(7536):271-5.
12. Baiu I, Hawn MT. Ostruzione dell’intestino tenue. JAMA. 2018;319(20):2146. doi:10.1001 / jama.2018.5834
13. Sule, Az, A Ajibade. “Ostruzione dell’intestino crasso adulto: una revisione dell’esperienza clinica.”Ann Afr Med, 2011 Jan-Mar; 10(1): 45-50. doi:10.4103 / 1596-3519. 76586.
14. Levis JT. Sindrome della cauda equina. West J Emerg Med. 2009 Febbraio;10(1):20.
15. Gardner A, Gardner E, Morley T. Sindrome della Cauda equina: una revisione dell’attuale posizione clinica e medico-legale. Eur Spine J. 2011 maggio; 20(5): 690-697. doi:10.1007 / s00586-010-1668-3.
16. Winge K, Rasmussen D, Werdelin LM. Costipazione nelle malattie neurologiche. J Neurol, Neurochirurgia Psichiatria 2003 Jan; 74: 13-19.
17. Bharucha AE, Phillips SF. Megacolon: acuto, tossico e cronico. Curr trattare opzioni Gastroenterol.1999 Dic;2(6): 517-523.
18. Malattia di Kessmann J. Hirschsprung: diagnosi e gestione. Am Fam Medico. 2006 Ottobre 15; 74 (8): 1319-1322.
19. Cuda T, Gunnarsson R, de Costa A. Sintomi e criteri diagnostici del Megacolon acquisito-una revisione sistematica della letteratura. Gastroenterolo BMC. 2018 Gennaio 31;18 (1):25. doi:10.1186 / s12876-018-0753-7.
20. Ferreira-Santos R, Carril C. Ha acquisito megacolon nella malattia di Chagas. Dis Colon retto. 1964 Set-Ott; 7: 353-364. doi: 10.1007 / BF02616842.
21. Trottier M, Erebara A, Bozzo P. Trattare la stitichezza durante la gravidanza. Può Fam medico. 2012 Agosto; 58 (8): 836-838.
22. Ruhl, E. V., J. E. Everhart. Fattori di rischio per l’ernia inguinale tra gli adulti nella popolazione statunitense. Am J Epidemiol. 2007 Maggio 15; 165 (10): 1154-61. Doi 10.1093/aje / kwm011.
23. Moore L. J., Moore F. A. Diagnosi precoce e cura basata sull’evidenza della sepsi chirurgica. J Terapia intensiva Med. 2013 Mar; 28 (2): 107-17. Doi 10.1177/0885066611408690.
24. Celayir MF, Köksal HM, Uludag M. Perforazione stercorale del colon rettosigmoide a causa di stitichezza cronica: un caso clinico. Int J Surg Caso Rep. 2017; 40: 39-42. doi: 10.1016 / j.ijscr.2017.09.002.
25. Re GL, Mantia FL, Picone D, Salerno S, Vernuccio F, Midiri M. Perforazioni dell’intestino tenue: ciò che il radiologo deve sapere. Seminari in Ecografia, TC e RM. 2016;37(1):23-30. Doi:10.1053 / j. sult.2015.11.001.
26. Jenkins JT, O’Dwyer PJ. Ernie inguinali. BMJ. 2008;336(7638):269-72.
27. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Eziologia delle ernie inguinali: una revisione completa. Anteriore Surg. 2017; 4: 52. Pubblicato 2017 Settembre 22. doi:10.3389 / fsurg.2017.00052
28. Colonia KG, Ault GT. Corpi estranei rettali: qual è lo standard attuale? Clin Colon Rettale Surg. 2012 Dicembre; 25 (4): 214-218. doi: 10.1055 / s-0032-1329392.
29. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. Corpi estranei rettali: un case report e una revisione della letteratura. Int J Surg Caso Rep. doi: 2011;3(3):111-5.
30. Stitichezza infantile: valutazione e gestione. Clin Colon Rettale Surg. 2005;18(2):120-7.
31. Huang CL, Kuo E. Meccanismo di ipopotassiemia in carenza di magnesio. J Am Soc Nephrol. 2007 Ottobre; 18 (10):2649-52. Epub 2007 Settembre 5. Doi: 10.1681 / ASN.2007070792.
32. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles K. Ipotiroidismo-nuovi aspetti di una vecchia malattia. Hippokratia. 2010;14(2):82-7.
33. Kwaku MP, Burman KD. Coma mixedema. J Terapia intensiva Med. 2007:22(4):224-231. Doi: 10.1177 / 0885066607301361.
34. Nimmons D, Limdi JK. Pazienti anziani e malattia infiammatoria intestinale. Mondo J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(1):51-65.
35. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza per la malattia infiammatoria intestinale. J Gastroenterolo. 2018;53(3):305-353.
36. De Dombal FT, Watts JM, Watkinson G, Goligher JC. Complicanze locali della colite ulcerosa: stenosi, pseudopoliposi e carcinoma del colon e del retto. Br Med J. 1966;1(5501):1442-7.