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* Nota del redattore: Gli ultimi tre articoli di questa serie di copertine si concentrano sulle considerazioni di refractive Lens exchange (RLE), incluse considerazioni di base e aggiuntive. In primo luogo, John So-Min Chang, MD, presenta la sua tecnica chirurgica per RLE in questo articolo. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO, e Thomas F. Neuhann, MD, poi discutere considerazioni chirurgiche supplementari. Infine, Samuel Masket, MD, esamina le considerazioni etiche associate a RLE.

Quando si esegue l’estrazione di lenti trasparenti (cioè lo scambio di lenti rifrattive; RLE), il chirurgo viene posto sotto pressione significativa. Poiché il paziente RLE vede già bene con lenti a contatto o occhiali preoperatori, qualsiasi perdita della vista dopo RLE è inaccettabile e scarsamente tollerata dal paziente. La chirurgia intraoculare comporta un rischio significativamente maggiore rispetto a LASIK o ad altri interventi chirurgici extraoculari; tuttavia, per la presbiopia e l’alta miopia o ipermetropia, IOL offrono una migliore stabilità, un tasso di successo più elevato e una migliore qualità della visione rispetto a LASIK.

TECNICA CHIRURGICA
La mia tecnica chirurgica inizia con la reiterazione dei rischi connessi con la chirurgia intraoculare. Ciò si verifica mentre il paziente è sul tavolo, prima di iniziare l’intervento chirurgico. Un punto che sottolineo è che non tutti gli occhi sono normali e non tutti gli interventi chirurgici hanno successo. Se dovessi incontrare qualche difficoltà, non userò la IOL multifocale o accomodante ma sostituirò la lente cristallina con una IOL monofocale. Spesso mirerò a -2.0 per quell’occhio se l’altro occhio è emmetropico. Il concetto di monovisione sarebbe già stato mostrato e spiegato al paziente; questo piano di back-up è discusso nella mia consultazione preoperatoria. Se il paziente non può accettare la monovison, allora l’emmetropia sarebbe il mio obiettivo.

Preparazione. Il paziente viene preparato con uno scrub al 10% di povidone-iodio e lasciato asciugare per 4 minuti. Due gocce di 5% di iodio povidone vengono instillate nell’occhio contemporaneamente, come profilassi contro l’endoftalmite postoperatoria.1

Incisione. Uso un’incisione corneale chiara temporale di 2,2 mm per il Restor (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, Texas) o 2.incisione corneale chiara temporale di 7 mm se utilizzo Array (non più prodotto), ReZoom o Tecnis multifocal IOLs (tutti di Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, California).

Poiché c’è una manipolazione minima, faccio il tunnel più lungo del mio solito intervento di cataratta. Un tunnel più lungo dovrebbe ridurre il rischio di endoftalmite. Spesso, il paziente è invecchiato nei suoi 40 anni e la lente cristallina è ancora morbida. Una volta che la capsula è aperta, sarà assorbire acqua e gonfiarsi, momento in cui la capsula anteriore può estendersi verso l’esterno. Pertanto, lo tratto come una cataratta pediatrica, riempiendo la camera anteriore con un sacco di dispositivo viscosurgico oftalmico (OVD). Mi assicuro che ci sia molta pressione OVD sulla capsula anteriore per evitare che si estenda verso l’esterno.

Capsulorressia. La capsula viene sbucciata con cura e spesso la ricrescono alla base del lembo. Una capsulorressia circolare, ben centrata, di 5 mm è l’ideale. Se la capsula posteriore si rompe, considero di posizionare la lente multifocale aptica nel solco e spingere l’ottica dietro l’apertura capsulare anteriore. Questa decisione dipende dalla lente utilizzata e dal fatto che la capsulorressia sia centrata o meno. L’ho fatto sia per lenti diffrattive che rifrattive; ha funzionato abbastanza bene se la capsulorressia è centrale. Aralikatti et al2 hanno riferito che sebbene non fosse l’ideale, l’Array multifocale IOL potrebbe anche essere posizionato nel solco (anteriore alla capsula).

Idrodissezione. La parte più importante della mia tecnica è l’uso di una cannula di idrodissezione Chang (K7-5466; Katena Products, Inc., Denville, New Jersey; Figura 1) per idrodissect il nucleo (Figura 2). Quindi capovolgo la cannula, con la porta di irrigazione rivolta verso l’alto, e divido il nucleo a metà spingendo manualmente la cannula verticalmente verso la capsula posteriore. Io uso più movimenti lancinanti verso il basso (cioè, taglio della torta; Figura 3) per dividere il nucleo a metà. Non trascino la cannula, in quanto ciò potrebbe strappare la capsula. Poiché la lente è chiara, si può spesso vedere la cannula toccare la capsula posteriore, ma poiché la parte posteriore della cannula è curva e liscia, è improbabile che la capsula posteriore si strappi. Non è necessario toccare la capsula; tuttavia, con più esperienza, anche toccare la capsula posteriore è sicuro, purché non si spinga troppo forte. Bisogna ricordare che l’obiettivo è meno profondo nella periferia. Il quarto prossimale dell’obiettivo non ha bisogno di essere perforato o separato.

Faco. Una volta che l’idrodissezione è completa, il resto è semplice. Con lo strumento phaco in modalità chop phaco, con alto vuoto (400 mm Hg) e portata 28 cc/min, risucchio la metà distale sinistra (Figura 4). L’obiettivo si solleva facilmente mentre spingo lungo il lato sinistro per aspirare quella metà dell’obiettivo. La metà destra della lente manterrà la capsula posteriore in posizione. La punta facica viene quindi diretta verso la metà destra distale. La metà destra dell’obiettivo viene aspirata e rimossa di conseguenza (Figura 5). Non è necessaria alcuna energia facica.

A volte la seconda metà non si solleva bene o la lente si incrina, lasciando il quarto prossimale destro immobile. In questo caso, rilascio il pedale (posizione 0) per comprimere leggermente la camera anteriore. Quindi spingo la capsula anteriore prossimale con la mia punta facica per spingere il nucleo al centro e rimuoverlo con aspirazione facica. Se uno è a disagio con questa manovra, lo strumento I/A può essere utilizzato per rimuovere questo trimestre. Il resto della mia tecnica è la stessa della mia chirurgia di cataratta di routine.

Trovo questo metodo il più amichevole per la capsula, le zonule e l’endotelio. Non ho ancora rotto una capsula (Figura 6).

John So-Min Chang, MD, è il direttore del Guy Hugh Chan Refractive Surgery Centre a Hong Kong Sanatorium and Hospital, Happy Valley, Hong Kong. Dr. Chang afferma di aver ricevuto lecture honorarium da Alcon Laboratories, Inc., e ottica medica avanzata, Inc. Può essere contattato al numero di telefono: + 852 2835 8885; fax: + 852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Rischio di endoftalmite dopo chirurgia della cataratta Utilizzando diversi protocolli per la disinfezione preoperatoria Povidone-Iodio. Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Risultati dell’impianto di sulcus di lenti intraoculari multifocali in chirurgia della cataratta del secondo occhio complicata da perdita del vitreo. J Cataratta Rifrazione Surg. 2004; 30: 155-160.