Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV), è un genere di virus dell’herpes; negli esseri umani la specie è conosciuta come herpesvirus umano 5 (HHV-5). Appartiene alla sottofamiglia Betaherpesvirinae degli Herpesviridae. Il nome significa “cellula molto grande virus”.

La CMV attacca soprattutto le ghiandole salivari e può anche essere devastante o addirittura fatale per i feti. L’infezione da CMV può anche essere pericolosa per la vita dei pazienti immunocompromessi (ad es. pazienti con HIV o trapiantati di organi). I virus CMV si trovano in molte specie di mammiferi, ma generalmente sono specifici solo per quella specie.

Specie

• Cercopithecine herpesvirus 5 (CeHV-5) – di scimmia verde Africana citomegalovirus
• Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) – scimmia Rhesus citomegalovirus
• herpesvirus Umano 5 (HHV-5) – citomegalovirus Umano
• Pongine herpesvirus 4 (PoHV-4)

specie sperimentali:

• Aotine herpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• Aotine herpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3

informazioni Generali

Citomegalovirus, o CMV, si trova universalmente in tutto tutte le aree geografiche e gruppi socioeconomici, e infetta tra il 50% e l ‘ 85% degli adulti negli Stati Uniti da 40 anni di età. CMV è anche il virus più frequentemente trasmesso a un bambino in via di sviluppo prima della nascita. L’infezione da CMV è più diffusa nei paesi in via di sviluppo e in aree di condizioni socioeconomiche inferiori. Per la maggior parte delle persone sane che acquisiscono CMV dopo la nascita ci sono pochi sintomi e nessuna conseguenza sulla salute a lungo termine. Alcune persone con sintomi sperimentano mononucleosi infettiva, con febbre prolungata e una lieve epatite. Anche una gola molto dolorante è comune. Una volta che una persona viene infettata, il virus persiste latentemente nel corpo per la vita della persona. La malattia ricorrente si verifica raramente a meno che il sistema immunitario della persona non sia soppresso a causa di farmaci terapeutici o malattie. Pertanto, per la stragrande maggioranza delle persone, l’infezione da CMV non è un problema serio.

Tuttavia, l’infezione da CMV è importante per alcuni gruppi ad alto rischio. Le principali aree di preoccupazione sono: (1) il rischio di infezione per il nascituro durante la gravidanza(2) il rischio di infezione per le persone che lavorano con i bambini (3) il rischio di infezione per la persona immunocompromessa, come i destinatari di trapianti di organi e le persone infette dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV).(4) il rischio di infezione ai neonati

Virus liticamente replicante interrompe il citoscheletro, causando un massiccio allargamento cellulare, che è la fonte del nome del virus.

Caratteristiche del virus

CMV è un membro del gruppo herpesvirus, che comprende i tipi di virus herpes simplex 1 e 2, il virus varicella-zoster (che causa la varicella e l’herpes zoster) e il virus Epstein-Barr (che, insieme al CMV, è la causa principale della mononucleosi infettiva). Questi virus condividono una caratteristica capacità di rimanere latenti all’interno del corpo per un lungo periodo.

L’infezione iniziale da CMV, che può avere pochi sintomi, è sempre seguita da un’infezione prolungata e inapparente durante la quale il virus risiede nelle cellule senza causare danni rilevabili o malattie cliniche. Grave compromissione del sistema immunitario del corpo da farmaci o malattie (vedi sotto) può riattivare il virus dallo stato latente o dormiente.

Il CMV infettivo può essere versato nei fluidi corporei di qualsiasi persona precedentemente infetta, e quindi può essere trovato nelle urine, nella saliva, nel sangue, nelle lacrime, nello sperma e nel latte materno. Lo spargimento del virus può avvenire in modo intermittente, senza segni rilevabili e senza causare sintomi.

Come risultato degli sforzi per creare un vaccino a virus attenuato, esistono attualmente due classi generali di CMV. Gli isolati clinici comprendono quei virus ottenuti dai pazienti e rappresentano il genoma virale selvaggio-tipo, mentre i ceppi del laboratorio sono stati coltivati estesamente nell’impostazione del laboratorio e contengono tipicamente le numerose mutazioni accumulate. In particolare, il ceppo di laboratorio AD169 sembra mancare di una regione 15kb del genoma 200kb presente negli isolati clinici. Questa regione contiene 19 fotogrammi di lettura aperti le cui funzioni devono ancora essere chiarite. AD169 è anche unico in quanto non è in grado di inserire la latenza e assume quasi sempre la crescita litica dopo l’infezione.

Trasmissione e prevenzione

La trasmissione del CMV avviene da persona a persona. L’infezione richiede un contatto stretto e intimo con una persona che espelle il virus nella saliva, nelle urine o in altri fluidi corporei. La CMV può essere trasmessa sessualmente e può anche essere trasmessa tramite latte materno, organi trapiantati e raramente da trasfusioni di sangue.

Sebbene il virus non sia altamente contagioso, è stato dimostrato che si diffonde nelle famiglie e tra i bambini nei centri diurni. La trasmissione del virus è spesso prevenibile perché è più spesso trasmessa attraverso fluidi corporei infetti che vengono a contatto con le mani e quindi vengono assorbiti attraverso il naso o la bocca di una persona suscettibile. Pertanto, occorre prestare attenzione quando si maneggiano bambini e oggetti come pannolini. Il semplice lavaggio a mano con acqua e sapone è efficace nel rimuovere il virus dalle mani.

L’infezione da CMV senza sintomi è comune nei neonati e nei bambini piccoli; di conseguenza, è comune non escludere dalla scuola o da un’istituzione un bambino noto per essere infetto. Allo stesso modo, i pazienti ospedalizzati non sono in genere separati o isolati.

Situazioni specifiche

Gravidanza

L’incidenza di infezione primaria (o prima) da CMV nelle donne in gravidanza negli Stati Uniti varia dall ‘ 1% al 3%. Le donne in gravidanza sane non sono particolarmente a rischio di malattia da infezione da CMV. Quando infettato da CMV, la maggior parte delle donne non ha sintomi e pochissime hanno una malattia simile alla mononucleosi. Sono i loro bambini non ancora nati in via di sviluppo che possono essere a rischio di malattia congenita da CMV. CMV rimane la causa più importante di infezione virale congenita (che significa dalla nascita) negli Stati Uniti. Per i bambini che sono infettati dalle loro madri prima della nascita, esistono due potenziali problemi:

• L’infezione generalizzata può verificarsi nel bambino e i sintomi possono variare da un moderato ingrossamento del fegato e della milza (epatosplenomegalia) (con ittero) a una malattia fatale. Con un trattamento di supporto la maggior parte dei bambini con malattia da CMV di solito sopravvive. Tuttavia, dall ‘ 80% al 90% avrà complicazioni entro i primi anni di vita che possono includere perdita dell’udito, disturbi della vista e vari gradi di ritardo mentale.
• Un altro 5% – 10% dei bambini che sono infettati ma senza sintomi alla nascita successivamente avrà gradi diversi di problemi di udito e mentali o di coordinazione.

Tuttavia, questi rischi sembrano essere quasi esclusivamente associati a donne che in precedenza non sono state infettate con CMV e che stanno avendo la loro prima infezione con il virus durante la gravidanza. Anche in questo caso, due terzi dei bambini non saranno infettati e solo il 10-15% del terzo rimanente avrà sintomi al momento della nascita. Sembra che ci sia poco rischio di complicazioni CMV-correlate per le donne che sono state infettate almeno 6 mesi prima del concepimento. Per questo gruppo, che costituisce il 50% all ‘80% delle donne in età fertile, il tasso di infezione da CMV neonato è dell’ 1% e questi neonati sembrano non avere malattie o anomalie significative.

Il virus può anche essere trasmesso al bambino al parto dal contatto con le secrezioni genitali o successivamente nell’infanzia attraverso il latte materno. Tuttavia, queste infezioni di solito provocano poca o nessuna malattia clinica nel bambino.

Per riassumere, durante una gravidanza quando una donna che non ha mai avuto l’infezione da CMV viene infettata da CMV, esiste un potenziale rischio che dopo la nascita il bambino possa avere complicazioni correlate alla CMV, le più comuni delle quali sono associate a perdita dell’udito, compromissione della vista o diminuzione delle capacità mentali e motorie. D’altra parte, neonati e bambini che acquisiscono CMV dopo la nascita hanno pochi, se del caso, sintomi o complicazioni.

Raccomandazioni per le donne in gravidanza per quanto riguarda l’infezione da CMV:

• Durante la gravidanza, praticare una buona igiene personale, in particolare il lavaggio delle mani con acqua e sapone, dopo il contatto con pannolini o secrezioni orali (in particolare con un bambino che è in asilo nido).
• Le donne che sviluppano una malattia simile alla mononucleosi durante la gravidanza devono essere valutate per l’infezione da CMV e consigliate sui possibili rischi per il nascituro.
• È possibile eseguire test di laboratorio per l’anticorpo alla CMV per determinare se una donna ha già avuto un’infezione da CMV.
• Il recupero del CMV dalla cervice o dalle urine delle donne al momento della consegna o prima del parto non garantisce un taglio cesareo.
• I benefici dimostrati dell’allattamento al seno superano il rischio minimo di contrarre CMV dalla madre che allatta.
• Non è necessario effettuare uno screening per la CMV o escludere i bambini che espellono la CMV dalle scuole o dalle istituzioni perché il virus si trova spesso in molti bambini e adulti sani.

Assistenza all’infanzia

La maggior parte delle persone sane che lavorano con neonati e bambini non affrontano rischi particolari di infezione da CMV. Tuttavia, per le donne in età fertile che in precedenza non sono state infettate con CMV, esiste un potenziale rischio per il nascituro in via di sviluppo (il rischio è descritto sopra nella sezione Gravidanza). Il contatto con i bambini che si trovano nell’asilo nido, dove l’infezione da CMV è comunemente trasmessa tra i bambini piccoli (in particolare i bambini piccoli), può essere una fonte di esposizione al CMV. Poiché la CMV viene trasmessa attraverso il contatto con fluidi corporei infetti, tra cui urina e saliva, i fornitori di assistenza all’infanzia (che significa operatori diurni, insegnanti di educazione speciale, terapisti e madri) dovrebbero essere istruiti sui rischi di infezione da CMV e sulle precauzioni che possono prendere. Gli operatori di assistenza diurna sembrano essere a rischio maggiore rispetto agli ospedali e ad altri operatori sanitari, e ciò può essere dovuto in parte alla maggiore enfasi sull’igiene personale nell’ambito dell’assistenza sanitaria.

Raccomandazioni per le persone che forniscono assistenza per neonati e bambini:

• Le lavoratrici dovrebbero essere istruite riguardo alla CMV, alla sua trasmissione e alle pratiche igieniche, come il lavaggio delle mani, che riducono al minimo il rischio di infezione.
• Le donne sensibili non gravide che lavorano con neonati e bambini non dovrebbero essere trasferite abitualmente in altre situazioni di lavoro.
• Le donne in gravidanza che lavorano con neonati e bambini devono essere informate del rischio di contrarre l’infezione da CMV e dei possibili effetti sul nascituro.
• I test di laboratorio di routine per l’anticorpo CMV nelle lavoratrici non sono raccomandati, ma possono essere eseguiti per determinare il loro stato immunitario

Pazienti immunocompromessi

L’infezione primaria (o iniziale) da CMV nel paziente immunocompromesso può causare gravi malattie. Tuttavia, il problema più comune è la riattivazione del virus latente.

Nei pazienti con un sistema immunitario depresso, la malattia correlata alla CMV può essere molto più aggressiva. L’epatite CMV può causare insufficienza epatica fulminante. Entità specifiche della malattia riconosciute in queste persone sono la retinite da citomegalovirus (infiammazione della retina, caratterizzata da un “aspetto a torta di pizza” in oftalmoscopia) e la colite da citomegalovirus (infiammazione dell’intestino crasso).

L’infezione da CMV è una delle principali cause di malattia e morte nei pazienti immunocompromessi, compresi i pazienti sottoposti a trapianto di organi, i pazienti sottoposti a emodialisi, i pazienti affetti da cancro, i pazienti trattati con farmaci immunosoppressori e i pazienti con infezione da HIV. A causa di questo rischio, l’esposizione di pazienti immunosoppressi a fonti esterne di CMV deve essere ridotta al minimo. Quando possibile, ai pazienti senza infezione da CMV devono essere somministrati organi e / o emoderivati privi del virus.

I pazienti senza infezione da CMV che ricevono trapianti di organi da donatori infetti da CMV devono essere trattati con valganciclovir (idealmente) o ganciclovir e richiedono un monitoraggio sierologico regolare per rilevare un aumento del titolo di CMV, che deve essere trattato precocemente per prevenire l’instaurarsi di un’infezione potenzialmente pericolosa per la vita.

Diagnosi di infezione

La maggior parte delle infezioni da CMV non viene diagnosticata perché il virus di solito produce pochi, se del caso, sintomi e tende a riattivarsi in modo intermittente senza sintomi. Tuttavia, le persone che sono state infettate con CMV sviluppano anticorpi al virus e questi anticorpi persistono nel corpo per tutta la vita di quell’individuo. Un certo numero di test di laboratorio che rilevano questi anticorpi contro CMV sono stati sviluppati per determinare se si è verificata l’infezione e sono ampiamente disponibili presso i laboratori commerciali. Inoltre, il virus può essere coltivato da campioni ottenuti da urina, tamponi alla gola, lavaggi bronchiali e campioni di tessuto per rilevare l’infezione attiva. Sono disponibili anche test PCR qualitativi e quantitativi per CMV, che consentono ai medici di monitorare la carica virale dei pazienti infetti da CMV.

La CMV deve essere sospettata se un paziente:

• Ha sintomi di mononucleosi infettiva ma ha risultati negativi per la mononucleosi e il virus di Epstein Barr, o,
• Mostra segni di epatite, ma ha risultati negativi per l’epatite A, B e C.

Per ottenere i migliori risultati diagnostici, i test di laboratorio per l’anticorpo CMV devono essere eseguiti utilizzando campioni di siero accoppiati. Un campione di sangue deve essere prelevato in caso di sospetto di CMV e un altro prelevato entro 2 settimane. Una coltura virale può essere eseguita in qualsiasi momento il paziente è sintomatico.

È possibile eseguire test di laboratorio per l’anticorpo alla CMV per determinare se una donna ha già avuto un’infezione da CMV. Tuttavia, i test di laboratorio di routine su tutte le donne in gravidanza sono costosi e la necessità di test dovrebbe quindi essere valutata caso per caso.

Test sierologici

Il test immunoassorbente legato all’enzima (o ELISA) è il test sierologico più comunemente disponibile per la misurazione dell’anticorpo alla CMV. Il risultato può essere utilizzato per determinare se è presente un’infezione acuta, un’infezione precedente o un anticorpo materno acquisito passivamente in un bambino. Altri test includono vari saggi di fluorescenza, emoagglutinazione indiretta, reazione a catena della polimerasi (PCR) e agglutinazione al lattice.

È disponibile una tecnica ELISA per IgM specifiche per CMV, ma può dare risultati falsi positivi a meno che non vengano prese misure per rimuovere il fattore reumatoide o la maggior parte degli anticorpi IgG prima che il campione di siero sia testato. Poiché l’IgM CMV-specifica può essere prodotta in bassi livelli nell’infezione da CMV riattivata, la sua presenza non è sempre indicativa di infezione primaria. Solo il virus recuperato da un organo bersaglio, come il polmone, fornisce prove inequivocabili che l’attuale malattia è causata da infezione da CMV acquisita. Se i test sierologici rilevano un titolo positivo o alto di IgG, questo risultato non deve essere interpretato automaticamente nel senso che è presente un’infezione da CMV attiva. Tuttavia, se i test anticorpali di campioni di siero accoppiati mostrano un aumento quadruplo dell’anticorpo IgG e un livello significativo di anticorpo IgM, ovvero pari ad almeno il 30% del valore di IgG, o il virus viene coltivato da un campione di urina o gola, i risultati indicano che è presente un’infezione da CMV attiva.

Rilevanza per i donatori di sangue

Sebbene i rischi sopra discussi siano generalmente bassi, i test CMV fanno parte dello screening standard per la donazione di sangue non diretta (donazioni non specificate per un particolare paziente) negli Stati Uniti Le donazioni CMV-negative sono quindi destinate alla trasfusione a neonati o pazienti immunocompromessi. Alcuni centri di donazione di sangue possono mantenere elenchi di donatori il cui sangue è negativo CMV a causa di richieste speciali.

Trattamento

Non è generalmente necessario alcun trattamento per l’infezione da CMV nell’individuo sano poiché la maggior parte delle infezioni si risolve da sola. La terapia farmacologica antivirale è ora in fase di valutazione nei neonati.

Il trattamento con Ganciclovir è usato per i pazienti con immunità depressa che hanno malattie legate alla vista o pericolose per la vita. Valganciclovir (commercializzato come Valcyte) è un farmaco antivirale che è anche efficace e viene somministrato per via orale. Foscarnet o cidofovir possono essere somministrati in pazienti con CMV resistente a ganciclovir, sebbene foscarnet non sia ben tollerato come ganciclovir.

I vaccini sono ancora in fase di ricerca e sviluppo.

Gruppo di supporto

Per le famiglie nel Regno Unito con un bambino con danno CMV congenito, il supporto è disponibile presso l’Associazione CMV congenita, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefono 01803 856496.