Dai un’occhiata agli articoli recenti

Abstract

Il papilloma congiuntivale è una crescita benigna derivante dall’epitelio squamoso stratificato della congiuntiva. A volte è descritto come benigno e auto limitante e noto per verificarsi sia nei bambini che negli adulti. Viene presentato il caso di una bambina di cinque anni che è stata vista all’Università del Benin Teaching Hospital con papilloma squamoso bilaterale grave, di lunga data. Aveva una storia di dodici mesi di escrescenze multiple nella congiuntiva di entrambi gli occhi. Nel corso del tempo, le escrescenze coprivano gradualmente la maggior parte della fessura palpebrale in entrambi gli occhi. Hanno provocato un danno visivo dall’obliterazione del divario tra i coperchi quando gli occhi sono aperti a causa della nuova crescita carnosa densa e ben imballata in entrambi gli occhi, peggio nell’occhio sinistro. La gestione del paziente ha coinvolto: biopsia escissionale in entrambi gli occhi in anestesia generale, uso intraoperatorio di Mitomicina C e uso postoperatorio di Targamet compresse 200 mg BD per prevenire la recidiva. La diagnosi istologica definitiva era papilloma congiuntivale benigno. Varie modalità di trattamento per il papilloma congiuntivale sono state descritte in letteratura. Questi includono gestione conservativa, escissione chirurgica, interferone topico alfa-2b, laser ad anidride carbonica e crioablazione. La mitomicina C è stata utilizzata come terapia aggiuntiva dopo il debulking chirurgico. La biopsia di escissione è stata scelta come modalità di trattamento in questo paziente a causa del livello di gravità alla presentazione e del fatto che le masse congiuntivali interferivano con la visione. Nessuno dei precedentemente riportato complicazioni di utilizzo di Mitomicina C si è verificato in questo paziente

parole Chiave

congiuntivale, papilloma, cimetidina, bambino

Introduzione

Congiuntivale papilloma è una crescita benigna derivanti dall’epitelio squamoso stratificato della congiuntiva . Sono noti per verificarsi sia nei bambini che negli adulti, ma sono più comuni nella fascia di età 20-39 anni. È stata riportata una preponderanza maschile del 60%. L’eziologia non è stabilita, ma il virus del papilloma umano (HPV) è pensato per essere un fattore importante. L’HPV è una famiglia di virus a DNA a doppio filamento di cui sono stati identificati oltre 80 tipi. I tipi 6, 11, 16 e 18 sono stati identificati nei papillomi congiuntivali .
L’HPV è stato dimostrato anche nella congiuntiva normale . La via di trasmissione dell’HPV alla congiuntiva non è stata chiarita. Può essere dal passaggio fetale attraverso il canale del parto infetto . L ‘autoinoculazione non può essere esclusa poiché l’ HPV nei tamponi oculari è stato riscontrato in donne con lesioni indotte da HPV nel tratto genitale .

Il papilloma a cellule squamose è benigno e autolimitante, può essere unilaterale o bilaterale e solitario o multiplo . La maggior parte delle lesioni sono asintomatiche e senza congiuntivite e follicolite associate. Anatomicamente si trova comunemente nel fornice inferiore, ma può anche derivare dalle regioni limbus, caruncle e palpebrale. Grossolanamente, appaiono come una massa rossa grigiastra, carnosa, morbida, peduncolata con una superficie irregolare (simile al cavolfiore) .

Case report

Paziente è una donna di cinque anni che ha presentato presso la clinica oculistica dell’Università del Benin Teaching Hospital con una storia di 12 mesi di crescite multiple nella congiuntiva di entrambi gli occhi. L’area coperta dalle crescite è aumentata nel tempo e ha gradualmente coperto la maggior parte della fessura palpebrale in entrambi gli occhi. C’era difficoltà a vedere attraverso il piccolo spazio tra i coperchi quando gli occhi sono aperti a causa della fitta fitta carnosa nuova crescita in entrambi gli occhi, peggio nell’occhio sinistro (Figure 1-3).

Figura 1. Entrambi gli occhi con le palpebre a riposo (il paziente non è in grado di vedere a causa delle masse tumorali).

Figura 2. Le lesioni congiuntivali nell’occhio destro con i coperchi si separarono.

Figura 3. Lesioni congiuntivali nell’occhio sinistro con i coperchi separati.

Sono state applicate gocce anestetiche locali su entrambi gli occhi e uno speculum inserito nel sacco congiuntivale per consentire un esame oculare più dettagliato. La congiuntiva bulbare è stato trovato per avere un paio di crescite carnose, mentre la maggior parte delle crescite erano derivanti dalla congiuntiva tarsale. C’era variazione di colore dei diversi segmenti delle crescite carnose. La cornea, la camera anteriore e la pupilla erano normali e c’era un normale riflesso rosso attraverso la pupilla (Figura 4).

Figura 4. Aspetto dei globi sulla separazione dei coperchi al massimo (periodo preoperatorio immediato).

È stata eseguita una biopsia escissionale in anestesia generale. La diagnosi istologica era “papilloma congiuntivale benigno”. Alcune delle escrescenze sono state trovate peduncolate, mentre alcune avevano una base ampia. L’attaccamento della crescita alla congiuntiva era legato o bloccato con una pinza dell’arteria e poi asportato. Il sanguinamento era minimo e controllato con cauterizzazione quando indicato. La mitomicina C (0,3 mg/ml) è stata applicata alla base delle crescite per 3 minuti prima di irrigare abbondantemente, con soluzione salina normale. La procedura è stata ripetuta per l’occhio destro. I tessuti asportati sono stati nuovamente inviati per l’istologia. Subconjunctival Gentamicina 0.5 mls è stato dato post operativamente in entrambi gli occhi e collirio cloramfenicolo topico e unguento applicato. Il paziente è stato inoltre somministrato a Cimetidina (Tagamet) compresse da 100 mg due volte al giorno. Il paziente è stato dimesso dall’ospedale il giorno seguente, con una maggiore capacità di aprire gli occhi, un migliore aspetto estetico e un lieve gonfiore del coperchio e un’iniezione congiuntivale. La figura 5 mostra lo stesso paziente alla prima visita post-follow-up, una settimana dopo l’intervento. La diagnosi istologica definitiva era papilloma congiuntivale benigno. Non ci sono state recidive 10 mesi dopo l’intervento chirurgico. Il paziente è ancora sotto controllo per possibili recidive.

Figura 5. Entrambi gli occhi sembrano normali una settimana dopo l’intervento.

Discussione

In letteratura sono state descritte varie modalità di trattamento per il papilloma congiuntivale . Potrebbe essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo comporta l’osservazione e la rassicurazione del paziente, poiché le lesioni possono regredire spontaneamente . L ‘ interferone alfa-2b topico ha dimostrato di essere una terapia aggiuntiva efficace per lesioni di piccole e medie dimensioni, ma non per lesioni di grandi dimensioni senza debulking chirurgico . La crioterapia è raccomandata nel trattamento dei papillomi in quanto provoca uno spavento minimo e il tasso di recidiva è basso. Il metodo del doppio gelo-disgelo è preferito e sembra essere la tecnica più efficace . Antimetaboliti topici come mitomicina C e 5 fluorouracile sono anche note modalità di trattamento sebbene Mitomicina C sia più comunemente usata come terapia aggiuntiva all’escissione chirurgica. Il laser dell’anidride carbonica (CO2) è stato trovato per essere sicuro ed efficace. Il dinitroclorobenzene (DNCB) è riservato ai casi in cui l’escissione chirurgica, la crioablazione e altre modalità di trattamento hanno fallito .

La cura chirurgica è indicata nei casi in cui la lesione sta causando sintomi significativi, (sfigurando esteticamente, non è regredita, comparsa di nuove lesioni) . Una biopsia escissionale è preferibile ad una biopsia incisionale quando possibile. Nel gruppo di età pediatrica, il rischio di anestesia generale deve essere valutato rispetto alla gestione conservativa nei casi lievi. La presentazione tardiva di questo paziente in ospedale ha comportato un deficit visivo. Le masse congiuntivali hanno efficacemente impedito alla luce di entrare nell’occhio quando i coperchi sono in posizione normale. Poiché il sistema visivo non è completamente sviluppato all’età di 5 anni, c’era il rischio di sviluppare l’ambliopia se non trattata. Altre modalità di trattamento come l’uso topico di anti metaboliti come la mitomicina o la crioterapia potrebbero essere state intrattenute se si presentasse presto. La biopsia escissionale è indicata negli adulti per escludere alterazioni pre maligne .
La biopsia di escissione è stata scelta come modalità di trattamento in questo paziente a causa del livello di gravità alla presentazione e del fatto che le masse congiuntivali interferivano con la visione. Mitomicina C intraoperatoria (0.3 mg / ml) è stato applicato tramite spugna di cellulosa alle aree coinvolte dopo l’escissione per prevenire il ripetersi. Nessuna delle complicanze precedentemente segnalate7 dell ‘ uso della mitomicina come symblepharon, edema corneale, perforazione corneale, irite, cataratta e glaucoma si è verificata in questo paziente.

Sebbene alcune delle lesioni sembrassero coprire la cornea, nella maggior parte dei casi erano attaccate a una piccola base vicino al limbus e sovrastante la cornea. Quindi potrebbe essere sollevato dalla cornea e rimosso tagliando il gambo vicino al limbus. Nessuna delle lesioni osservate in questo caso ha avuto origine dalla cornea. La semina può accadere dopo l’escissione, con conseguente nuove lesioni multiple . Pertanto, per evitare ulteriori recidive, la cimetidina orale (Tagamet) è stata somministrata in una dose di 100 mg BD. Cimetidina è un farmaco comunemente usato per trattare l’ulcera peptica ed è stato dimostrato di essere efficace nel trattamento del papilloma congiuntivale recalcitrante . Oltre all’effetto antagonistico sui recettori H2, è stato trovato che la cimetidina migliora il sistema immunitario inibendo la funzione delle cellule T soppressori e aumentando le risposte di ipersensibilità di tipo ritardato .

Conclusione

Questo caso evidenzia la necessità di intensificare le campagne di educazione sanitaria e di sensibilizzazione soprattutto nelle zone rurali. Rendere l’assistenza sanitaria accessibile e conveniente per gli abitanti delle zone rurali andrà un lungo cammino nel ridurre il tasso di presentazione molto tardi dei pazienti alle strutture sanitarie appropriate. La messa a disposizione dei servizi di oculisti a tempo parziale a strutture sanitarie primarie e secondarie più vicine ai pazienti rispetto ai centri terziari potrebbe impedire ai pazienti di presentarsi in tali fasi avanzate del processo di malattia.

1. Farah S, Baum TD, Conlon MR, Alfonso CE, Starck T, et al. (2000) Tumori della cornea e della congiuntiva. In: Principi e pratica dell’Oftalmologia. Albert DM, Jakobiec FA, (a cura di) 2a ed. Pennsylvania: W. B Saunders: 1002-19
2. Shields CL, Shields JA (2007) Tumori congiuntivali nei bambini. Curr Opina Oftalmolo 18: 351-360.
3. Sjö N, Heegaard S, Prause JU (2000) Papilloma congiuntivale Uno studio retrospettivo istopatologicamente basato. Acta oftalmolo. Scand 78: 663-666.
4. Karcioglu ZA, TM TM (1997) Virus del papilloma umano in condizioni neoplastiche e non neoplastiche dell’occhio esterno. Br J Ophthalmol 81: 595-598.
5. Kaliki S, Arepalli S, Shields CL, Klein K, Sun H, et al. (2013) Caratteristiche e risultati del papilloma congiuntivale in base all’età all’esame iniziale. JAMA Ophthalmol 131: 585-593.
6. Kanski JJ, Bowling B, eds. Papilloma congiuntivale. In: Oftalmologia clinica: un approccio sistematico. 7a ed. Elsevier Saunders; 2011: 476
7. Duong HQ, Copeland R: Papilloma congiuntiva. Disponibile da: http:// emedicine.medscape.com/article/1192618.
8. Schechter BA, Rand WJ, Velazquez GE, Williams WD, Starasoler L (2002) Trattamento dei papillomi congiuntivali con interferone alfa-2b topico. Am J Oftalmologia 134: 268-270.
9. De Keizer RJ W, De Wolff-Rouendaal (2003) A-interferone topico nel papilloma congiuntivale ricorrente (2003) Acta Ophthalmologica Scandinava 193-196.
10. Hon – Vu Q Duong, Hampton Roy, Copeland R A, Plager S D. et al. Trattamento del papilloma congiuntivale & Gestione (MEDSCAPE Aggiornato: giugno 6, 2013)
11. Petrelli R, Cotlier E, Robins S, Stoessel K (1981) Immunoterapia dinitroclorobenzene del papilloma squamoso ricorrente della congiuntiva. Oftalmologia 88: 1221-1225.
12. Shields CL, Lally MR, Singh AD, Shields JA, Nowinski T (1999) Cimetidina orale (Tagamet) per papillomatosi congiuntivale recalcitrante e diffusa. Am J Oftalmologia 128: 362-364.