Diagnosi e trattamento delle complicanze dell’otite media negli adulti. Case series and literature review / Cirugía y Cirujanos (Edizione italiana)

Background

Nell’era pre-antibiotica la morbilità e la mortalità da otite media acuta erano molto alte, a causa dell’alta frequenza di complicanze intracraniche ed extracraniche. Al giorno d’oggi queste complicazioni sono relativamente rare e il sospetto in corso è richiesto per la diagnosi.1 La mastoidite è una complicanza grave dell’otite media acuta che è più comune nei pazienti pediatrici di età inferiore ai 4 anni. All’interno della sua fisiopatologia, le sue complicanze possono svilupparsi a causa della contiguità o dell’invasione vascolare e l’infezione può raggiungere il sistema nervoso centrale. Le complicanze possono essere ascesso subperiostale, ascesso Bezold, paralisi facciale, labirintite suppurativa, meningite, ascesso epidurale, subdurale/cerebellare, trombosi del seno sigmoideo e idrocefalo otitico, alcuni dei quali sono potenzialmente fatali. La gestione della mastoidite acuta varia e include un trattamento conservativo con antibiotici parenterali, miringotomia (con o senza posizionamento di tubi di ventilazione) o intervento chirurgico (più aggressivo e comprensivo di mastoidectomia).2,3

Obiettivo

L’obiettivo dello studio era quello di descrivere i casi di complicanze dell’otite media presentati nel Centro Médico Nacional de Occidente in 2014.

Materiale e metodi

Una serie di casi con analisi retrospettiva di 5 casi dal Dipartimento ORL. Lo studio ha incluso pazienti adulti con complicanze di otite media frequentati in un ospedale di terzo livello tra gennaio e dicembre 2014. I file dei pazienti sono stati esaminati per verificare la diagnosi, le complicanze, il trattamento, la mortalità e la sopravvivenza.

Risultati

Sono stati presentati cinque casi di otite media complicata con un’età media di 34.6 (17-52), 100% (5/5) erano maschi, il 60% (3/5) erano immunosoppressi. La diagnosi clinica è stata confermata in tutti i casi mediante tomografia computerizzata (TAC). Tutti i pazienti sono stati inizialmente trattati con terapia antimicrobica empirica e successivamente trattati in base ai risultati dell’antibiogramma. L’ottanta per cento dei casi è stato sottoposto a mastoidectomia semplice e 20% (1/5) mastoidectomia radicale. L’ottanta per cento ha richiesto cure multidisciplinari, il 40% è stato sottoposto a craniectomia decompressiva e drenaggio dell’ascesso intracranico; è stata raggiunta la sopravvivenza del 100%, quindi la mortalità dello 0% (Tabella 1).

Casi clinicicasi 1

Un paziente maschio di 17 anni, riferito al reparto di chirurgia ORL e testa e collo con aumento del volume nel triangolo posteriore del lato sinistro del collo, con una storia di otite media acuta. La TAC ha confermato la diagnosi di mastoidite complicata da ascesso di Bezold. Il paziente è stato gestito chirurgicamente con drenaggio dell’ascesso attraverso l’approccio transcervicale e la mastoidectomia semplice (Fig. 1).

Figura 1.

Piano coronale di tomografia computerizzata contrastata del collo che mostra una raccolta purulenta negli spazi profondi del collo (freccia bianca) e segni di mastoidite ipsilaterale (freccia rossa).

(0.11 MB).

Caso 2

Un paziente di sesso maschile di 43 anni con anamnesi di malattia renale cronica in terapia sostitutiva con emodialisi. Il paziente ha presentato un aumento del volume nella regione retroauricolare destra e una storia di otorrea di 15 giorni. Lo studio di imaging ha confermato la diagnosi di otite media complicata da ascesso dei tessuti molli e petrosite. Pertanto è stata eseguita una mastoidectomia radicale e il drenaggio dell’ascesso dei tessuti molli (Fig. 2).

Figura 2.

Mostra il mastoide destro (freccia nera) e l’apice petroso ipsilaterale occupato da un’immagine isodense (freccia blu) e ascesso dei tessuti molli (freccia bianca).

(0.12 MB).

Caso 3

Un paziente maschio di 19 anni, riferito al nostro reparto con alterazioni dell’andatura, stupore, otalgia e cefalea; papilledema su fundoscopia. La TAC delle orecchie mostrava otomastoidite sinistra, mentre la risonanza magnetica nucleare (NMR) del cranio mostrava una trombosi del seno sigmoideo sinistro e un ascesso cerebellare. Pertanto è stata eseguita una semplice mastoidectomia, un tubo di ventilazione posto e l’esplorazione del seno sigmoideo intrapreso, con drenaggio ed evacuazione dell’ascesso da craniectomia fossa posteriore (Fig. 3).

Figura 3.

Risonanza magnetica nucleare del cranio, piano assiale in sequenza T1 gadolinio; mostrando l’ascesso cerebellare (freccia rossa) e il meninx gonfio a livello del seno sigmoideo sinistro (freccia bianca).

(0.16 MB).

Caso 4

Un uomo di 52 anni con una storia di malattia renale cronica gestita da dialisi peritoneale, si è riferito al reparto con una storia di un mese di otorrea destra e aumento del volume nella regione retroauricolare ipsilaterale, secondaria al trauma 7 giorni prima. La TAC ha rivelato edema dei tessuti molli nella regione temporale, otomastoidite e un ascesso cerebrale nel lobo temporale (Fig. 4). Il paziente è stato trattato con craniectomia decompressiva, capsulectomia, drenaggio dell’ascesso parenchimale, mastoidectomia con parete del canale verso il basso e drenaggio dell’ascesso retroauricolare (Fig. 5).

Figura 4.

Tomografia computerizzata contrastata del cranio; mostra ascesso cerebrale con edema perilesionale ed edema dei tessuti molli.

(0.1 MB).

Figura 5.

Craniectomia + drenaggio di ascesso cerebrale e capsulectomia.

(0.14 MB).

Caso 5

Un paziente maschio di 42 anni, diabetico, sottoposto a valutazione dopo aver presentato 3 sintomi di meningite nell’ultimo mese. La tac ha rivelato una mastoidite destra. La puntura lombare ha riportato liquido cerebrospinale torbido, con 6000 leucociti / mm3 con neutrofili al 65%, proteina 332mg/dl, glucosio 107mg/dl, coltura negativa; glucosio sierico di 279mg / dl, leucociti periferici 10.100 µL (neutrofili totali del 73%); reazione a catena della polimerasi per tubercolosi, negativa. Il paziente è stato trattato con terapia antibiotica a base di vancomicina endovenosa e meropenem per 14 giorni e mastoidectomia semplice (Fig. 6).

Figura 6.

Tomografia computerizzata delle orecchie, piani coronali, mostrando mastoide sinistro ben sviluppato con cellule occupate da immagine isodense ai tessuti molli, nessuna alterazione nel mastoide destro.

(0.06 MB).

Discussione

otite media Acuta può essere suddiviso in 5 stadi clinici che direttamente correlati con i sintomi clinici, e questi possono sovrapporsi: (1) Fase di tubotympanitis: provoca disagio, una sensazione di pienezza all’interno dell’orecchio, ritratto membrana timpanica, e la perdita di luminoso riflesso, inizialmente un sieroso di scarico potrebbe essere osservato. (2) Stadio iperemico: provoca otalgia, malessere generale e febbre fino a 39°C, la membrana timpanica è congestionata e opaca. (3) Fase essudativa: si presenta con intensa otalgia, che può interrompere il sonno, febbre di oltre 39°C, marcata iperemia della membrana timpanica con perdita di punti di riferimento anatomici. (4) Fase suppurativa: accompagnata da una febbre di 40°C o superiore, e intenso dolore palpitante all’orecchio, membrana timpanica tesa, con aree iperemiche che sono occasionalmente giallastre, che denotano necrosi. (5) Fase 5: ci può essere perforazione spontanea della membrana e dell’otorrea per più di 2 settimane.4

Il decorso clinico dell’otite media acuta è solitamente breve, il processo infettivo è limitato nella maggior parte dei pazienti a causa della risposta del sistema immunitario e della sensibilità del germe all’antibiotico utilizzato; tuttavia, alcuni pazienti possono presentare complicanze (1-5%).

La mastoidite acuta è suddivisa secondo lo stadio clinico in: (1) mastoidite acuta incipiente, cioè infiammazione delle cellule dell’aria mastoidea, e (2) mastoidite coalescente, che è quando il processo infiammatorio distrugge le trabecole ossee dei mastoidi, con conseguente ascesso (organizzato).3 mastoidite Acuta può diffondersi anatomicamente in 6 diverse direzioni: laterale, verso i tessuti molli dell’orecchio esterno; anteriore, verso il condotto uditivo esterno; posteriore, verso il sigma del seno o della fossa cranica posteriore, causando trombosi del seno laterale; mediale, verso il labirinto o il petrous apice, causando la labirintite, e/o apicitis superiore, verso la metà fossa cranica, causando un ascesso epidurale; e inferomedial, verso la mastoide punto, causando un Bezold ascesso.4 La complicanza intracranica più comune della mastoidite acuta è la meningite. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumococco è il più comune nella popolazione generale.6,7 Nel 60% dei nostri pazienti, 3 casi, nessun germe è stato isolato. Solo 2 sono stati isolati, uno S. aureus e l’altro P. aeruginosa.

L’otite media complicata da ascesso di Bezold può verificarsi in qualsiasi fascia di età, ma più comunemente nei bambini più grandi e negli adulti, poiché nel primo la pneumatizzazione del mastoide si estende verso il punto, consentendo facilmente la perforazione della corteccia. Gli adulti affetti da questa complicanza di solito hanno una storia di malattia cronica come sinusite o colesteatoma. I germi più comuni nella maggior parte dei casi sono S. pneumoniae e pyogenes. All’interno della fisiopatologia, una volta che la mastoidite si trova a colpire il punto mastoideo, lo fa erodere con la diffusione al triangolo posteriore del collo. I pazienti con diagnosi di ascesso Bezold tipicamente presenti: febbre graduale, otorrea, otalgia e ipertermia nel collo con o senza aumento di volume, per un periodo di giorni.

Questi ascessi sono trattati con mastoidectomia e drenaggio.8-10 Nel nostro caso, il paziente con ascesso Bezold presentato con sintomi atipici, hanno consultato con un aumento del volume del collo e una membrana timpanica opaca è stata trovata all’esame fisico. Inizialmente, è stata considerata una diagnosi di ascesso profondo del collo. Tuttavia, lo studio di imaging ha rivelato una raccolta purulenta perifericamente potenziata dal mezzo di contrasto, con una grande proporzione nel punto mastoideo, confermando la diagnosi di mastoidite acuta complicata da ascesso di Bezold. Il mastoide sviluppato e pneumatizzato con assottigliamento della corteccia ha incoraggiato la formazione dell’ascesso di Bezold.

Nel caso 2, il paziente presentava un ascesso dei tessuti molli e una petrosite secondaria alla diffusione dell’infezione da otite media, quest’ultima una complicanza rara e tardiva dell’otite media purulenta, senza storia di otorrea con sintomi acuti. La tac ha rivelato che il mastoide destro aveva segni di malattia, quindi è stata confermata l’otite media cronica aggravata. Per quanto riguarda la petrosite, la sindrome di Gradenigo si sviluppa quando l’infiammazione si diffonde nel canale di Dorello, che contiene il sesto nervo cranico e il ganglio trigemino. Questo è caratterizzato da un trio di sintomi: paralisi del retto esterno (sesto nervo cranico), dolore retrorbitale (nella distribuzione del quinto nervo cranico) e otorrea.4,10 Nel nostro caso, materiale purulento è stato trovato nell’apice petroso ipsilaterale così come nel mastoide e nel timpano, senza sintomi orbitali e/o trigeminali. Il fattore di rischio aggiuntivo in questo paziente era l’insufficienza renale cronica.

Nel caso 3, la complicanza presentata in un paziente senza storia significativa dell’orecchio, con sintomi tipici dell’otite media acuta complicata da trombosi del seno sigmoideo e cranio iperteso a causa di un ascesso cerebellare. Questi ultimi presentano come la causa più comune secondaria alla sepsi dell’orecchio e infettano il cervelletto a causa della contiguità. Si suggerisce che gli ascessi cerebellari rappresentino circa il 10-18, 7% degli ascessi intracranici. La patogenesi proposta di questa complicazione è la diffusione dell’infezione da piccole vene del mastoide verso il seno sigmoideo, con successiva propagazione dell’infiammazione attraverso l’osso eroso o coalescente, causando un ascesso attorno al seno longitudinale e la sua trombosi. Clinicamente può presentarsi con febbre, otorrea, edema retroauricolare, otalgia, mal di testa, nausea, vomito e segni meningei. In questi casi, il trattamento consiste in mastoidectomia, esposizione del seno sigmoideo, esposizione della dura madre e puntura del seno sigmoideo. Se non c’è ascesso perisinus e il paziente non presenta sintomi di sepsi, la coagulazione del seno sigmoideo non deve essere rimossa. Se c’è un ascesso perisino e segni di setticemia, il seno deve essere aperto, il coagulo rimosso e la vena giugulare legata. Nel nostro caso, non è stato trovato alcun ascesso perisino, quindi il seno laterale non è stato coinvolto, è stato perforato esclusivamente diagnosticamente.3,4,11

Nel caso 4, l’ascesso cerebrale era degno di nota nel paziente con malattia renale cronica perché era un risultato accidentale. Clinicamente il paziente non ha avuto sintomi di coinvolgimento neurologico. La TC contrastata è stata eseguita per escludere un ascesso dei tessuti molli, perché 7 giorni prima della valutazione il paziente aveva subito un trauma cranioencefalico in quell’area quando una scala gli è caduta addosso. La diagnosi di un ascesso cerebrale è stata confermata da studi di imaging. All’interno della fisiopatologia di un ascesso cerebrale, l’orecchio medio è di primaria importanza nell’insorgenza dell’infezione intraparenchimale a causa della frequenza dell’otite media e della possibilità che sia difficile da controllare se diventa cronico nella fase attiva. A volte è difficile da trattare perché la cavità dell’orecchio medio è così chiusa e perché le sue pareti sono in contatto con l’osso pneumatizzato che favorisce la progressione e la diffusione dei germi nei compartimenti intracranici. Quando l’otite è il fattore predisponente colpisce più frequentemente il lobo temporale o il cervelletto. Una volta che è stata fatta una diagnosi, è indicato un intervento chirurgico d’urgenza per evacuare la raccolta di pus e il lavaggio continuo con antibiotico. È importante ricordare lo spazio ristretto della fossa posteriore in cui le masse a crescita rapida causano rapidamente un’improvvisa perdita di coscienza e l’ascesso scoppia all’interno del quarto ventricolo.3

Nel caso 5, il paziente presentava una storia di diabete diagnosticata 12 anni prima, senza storia di malattia dell’orecchio. Aveva sperimentato 3 sintomi di meningite nel mese scorso, con l’analisi citochimica e citologica del liquido cerebrospinale compatibile con la meningite batterica. Senza storia di trauma osseo temporale, non è stata riscontrata fistola labirintica che predisporrebbe il paziente alla recidiva della neuroinfezione. È stato effettuato un pannello virale negativo per il virus dell’immunodeficienza umana, l’epatite B e C.

Una complicazione deve essere sospettata nell’otite media acuta di evoluzione torpida, quando i segni neurologici compaiono all’interno della sua fisiopatologia. L’infezione può diffondersi attraverso l’erosione ossea, le finestre ovali o rotonde o a causa di flebiti retrograde. L’otite media cronica causa più meningite, il che si traduce in una maggiore mortalità; pertanto deve essere strettamente monitorato. Nella meningite batterica, i microrganismi possono riempire lo spazio subaracnoideo attraverso 3 percorsi: ematogena, come conseguenza di un contiguo focus di infezione, secondaria di otite o pericranial fistola; retrogrado di propagazione, un meccanismo che invia un piccolo infettato da un trombo attraverso l’emissario vena, quando l’infezione è vicino il sistema nervoso centrale, come la sinusite, otite o mastoidite; e diffusione diretta o diffusione a causa della contiguità, dove si propaga l’infezione proveniente da focolai vicini di infezione, come cellulite orbitale, osteomielite cranica, infezioni dei tessuti molli, seni paranasali, seni dermici o mielomeningocelici (malformazioni congenite che comunicano con l’esterno). Un’altra via congenita (preformata) è stata descritta, specialmente nei neonati e nei neonati, a causa della persistenza della sutura petrosquamous.12 Una diagnosi di meningite è fatta dai sintomi clinici, puntura lombare, uno studio che mostra un numero elevato di cellule nel liquido cerebrospinale. Perché la cultura del liquido cerebrospinale, che richiede tempo per confermare una diagnosi si raccomanda che il trattamento è iniziato immediatamente dopo la citologici profilo nel liquido cerebrospinale suggerisce la meningite batterica, che mostra tipicamente elevata pressione (200-500mmH2O), pleiocitosi (1000-5000×106 cellule/l cellule bianche), con prevalenza di neutrofili (≥80%), aumento delle proteine (1–5 g/l) e la riduzione della percentuale di glucosio del fluido cerebrospinale/siero (≤0.4).13 Il trattamento antibiotico della meningite otogena dipenderà dal germe causale e dall’antibiogramma, ma in generale si raccomanda la somministrazione di alte dosi di antimicrobici appropriati. Nell’otite media acuta i germi associati sono S. pneumoniae e H. influenzae di tipo b, sebbene quest’ultimo sia praticamente scomparso in molti paesi dall’uso generalizzato del vaccino polisaccaridico coniugato. Si raccomanda il trattamento endovenoso con cefalosporine di terza generazione, il farmaco di scelta è il ceftriaxone e la timpanocentesi e la miringotomia per la coltura e il drenaggio. Se l’infezione da S. pneumoniae è confermata, è stato protocollato l’uso di vancomicina per via endovenosa.12

Conclusioni

Gli studi di imaging (CT e NMR) aiutano nella diagnosi delle complicanze dell’otite media. L’uso di antibiotici aiuta nel trattamento chirurgico appropriato delle complicanze dell’otite media, riducendo la morbilità e la mortalità nella maggior parte dei pazienti che si presentano con il disturbo.

Informazioni eticheprotezione di soggetti umani e animali

Gli autori dichiarano che non sono stati eseguiti esperimenti su esseri umani o animali per questo studio.

Riservatezza dei dati

Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti.

Diritto alla privacy e consenso informato

Gli autori dichiarano che in questo articolo non sono presenti dati sui pazienti.

Conflitto di interessi

Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.