Dissezione dell’arteria celiaca
Caso
Un uomo di 41 anni ha presentato al nostro ED una storia di 4 giorni di dolore epigastrico che si irradia ai fianchi bilaterali e alla schiena. La sua storia medica è stata significativa per l’ipertensione, per la quale è stato prescritto isosorbide dinitrite 30 mg quattro volte al giorno; tuttavia, ha riferito che non ha assunto regolarmente questo farmaco.
Il paziente aveva visitato il nostro ED 3 giorni prima con lo stesso reclamo. Dal momento che la sua pressione sanguigna (BP) lettura alla prima presentazione ED era 213/141 mm Hg, era stato ammesso per urgenza ipertensiva. La PA del paziente è stata controllata con agenti antipertensivi durante la sua permanenza, ma ha continuato a provare dolore epigastrico. È stato ordinato un lavoro di base per il dolore addominale, i cui risultati erano normali. Sulla base di questi risultati, il dolore del paziente è stato attribuito alla gastrite, ed è stato dimesso a casa con le istruzioni per tornare al DE se il suo dolore è peggiorato o persistito.
In entrambe le presentazioni di ED, il paziente ha negato di provare nausea, vomito, diarrea o dolore toracico. Alla seconda presentazione, il suo triage BP era 158/106 mm Hg. Una radiografia del torace, un esame emocromocitometrico completo (CBC), un profilo metabolico di base (BMP), un pannello epatico e una valutazione della lipasi erano tutti irrilevanti, ad eccezione di un lieve aumento della creatinina a 1,38 mg/dL. Uno studio ecografico point-of-care (POC) dell’aorta era normale.
Dato il recente episodio ipertensivo del paziente, è stata ottenuta anche un’angiografia tomografica computerizzata (CTA) del torace e dell’addome, che ha rivelato una dissezione isolata di 4,5 cm dell’arteria celiaca (DCA) con difetto di riempimento nell’arteria epatica (Figura 1).
Sulla base dei risultati del CTA, è stata immediatamente avviata un’infusione di nicardipina e il paziente è stato ricoverato nell’unità di terapia intensiva medica (MICU). Poiché la sua frequenza cardiaca era nell’intervallo di 60 battiti / min, non era necessaria un’infusione di esmololo. Prima di trasferire il paziente a MICU, un secondo studio ecografico dell’aorta è stato eseguito dal nostro direttore della medicina d’urgenza ad ultrasuoni.
Nonostante le eccellenti vedute dell’aorta, del tronco celiaco e delle arterie epatiche e spleniche (Figura 2), la dissezione non era visibile su nessuna delle due immagini ecografiche.
Nella MICU, la PA del paziente è stata stabilizzata il giorno 2 dell’ospedale ed è stato sottoposto a farmaci antipertensivi orali. È stato anche iniziato con un’infusione di eparina su raccomandazione dei servizi di chirurgia vascolare.
Una CTA ripetuta dell’addome assunta il giorno 3 dell’ospedale ha mostrato una dissezione immodificata nell’asse celiaco che si estendeva nell’arteria epatica. Il chirurgo vascolare ha raccomandato un rigoroso controllo della BP, una terapia anticoagulante e un follow-up di chirurgia vascolare con una ripetizione CTA dell’addome in 6 mesi.
Il giorno 6 dell’ospedale, ripetere i pannelli seriali CBC, BMP ed epatici ha rivelato solo lievi aumenti dell’aspartato transaminasi a 88 U/L e dell’alanina aminotransferasi a 117 U/L. Il paziente è stato trasferito all’enoxaparina e dimesso a casa il giorno 6 dell’ospedale e istruito a seguire il suo medico di base per la transizione al warfarin. Sfortunatamente, questo paziente è stato perso per il follow-up.
Discussione
La DCA isolata è una rara causa di dolore addominale. Il primo caso documentato di DCA isolato è spesso erroneamente attribuito alla serie di casi di Bauersfeld1 1947 sulle dissezioni, ma quel rapporto descriveva la dissezione dell’arteria mesenterica superiore piuttosto che una dissezione dell’arteria celiaca. La serie di dissezione di Watson 2 1956 è anche erroneamente citata come la prima DCA, ma quella serie descriveva una dissezione dell’arteria splenica, che è un ramo dell’arteria celiaca. In una serie del 1959, Foord e Lewis3 descrissero quello che è probabilmente il primo rapporto del DCA come un ritrovamento accidentale all’autopsia. Descrizioni più frequenti negli ultimi anni si pensa che siano dovute all’uso di routine di CTA addominale.4
La dissezione dell’arteria celiaca è un evento raro, con meno di 100 casi segnalati e poche prove esistono per guidarne la gestione.5 Queste dissezioni rappresentano 36.8% di tutte le dissezioni dell’arteria viscerale, 6 che a loro volta sono meno comuni delle dissezioni renali, carotidee e vertebrali.7 La dissezione delle arterie viscerali si verifica prevalentemente negli uomini e più spesso nei pazienti di mezza età.8 I fattori di rischio per DCA sono pensati per rispecchiare i fattori di rischio per la dissezione di altre arterie, compreso la malattia aterosclerotica, l’ipertensione, i disordini del tessuto connettivo, il trauma, la vasculite e la gravidanza.9-11
