Drenaggio chiuso
Procedure di salvataggio
Il salvataggio di un dispositivo infetto non è possibile, secondo l’autore. Le procedure di salvataggio sono state un obiettivo terapeutico fin dall’inizio. I fattori motivanti erano di eliminare la necessità di estrazione di piombo ed evitare l’abbandono tasca e delocalizzazione. Per curare un’infezione del dispositivo locale, sembrava logico debride la tasca, sterilizzare chimicamente i cavi vicino al sito di ingresso della vena e trattare con antibiotici per via endovenosa per un lungo periodo. Non ci si aspettava che i batteri sopravvivessero a questo tipo di procedura. Alcuni successi apparenti hanno incoraggiato la ricerca. Sfortunatamente, i batteri che producono melma, l’invasione dei tessuti, l’incapacità di sterilizzare chimicamente i cavi impiantati e l’inadeguato follow-up a lungo termine hanno condannato questa ricerca al fallimento. Il recupero di un sito di impianto non è un’opzione praticabile perché il tasso di fallimento è troppo alto, la morbilità e la mortalità potenziali sono troppo rischiose e le considerazioni economiche sono proibitive. Dal momento che è ancora in fase di prova, una revisione storica può essere utile. Una procedura di salvataggio tascabile, come minimo, include lo sbrigliamento di tutto il tessuto infiammatorio e detriti, lasciando solo tessuto vitale normale. Il vecchio generatore di impulsi deve essere sterilizzato chimicamente o utilizzato un nuovo dispositivo. I vecchi cavi sono sterilizzati chimicamente e la tasca è chiusa con o senza un sistema di drenaggio chiuso (Fig. 21-44). Una procedura alternativa di recupero del piombo sarebbe quella di abbandonare la vecchia tasca debrided e drenato, tunnel i cavi in una nuova posizione, e creare una nuova tasca nella nuova posizione.
Nella procedura per il salvataggio tascabile, la tasca viene aperta, il generatore di impulsi rimosso e i cavi liberati. Tutto il tessuto incapsulante ed infiammatorio deve essere rimosso, compreso le guaine fibrose che seguono il cavo (o cavi) nel muscolo vicino al sito dell’entrata della vena del cavo. Debridement successo di incapsulamento e tessuto infiammatorio comprende lasciando un letto vitale di tessuto normale e ottenere emostasi meticolosa. Tutte le dissezioni tissutali sono attualmente eseguite utilizzando un’unità elettrochirurgica, avendo cura di ridurre al minimo la lesione al tessuto normale e di suturare-legare le vene visibili e tutte le arterie. Il muscolo scheletrico viene rivalutato mediante tecniche di sutura chirurgica diretta. La ricostituzione di questo tessuto è necessaria per ottenere l’emostasi. Dopo le estrazioni di piombo, viene inserito un sistema di drenaggio chiuso (ad esempio, un sistema Jackson-Pratt piatto) e viene applicata l’aspirazione per prevenire l’accumulo di un versamento, assicurando che il tessuto normale sia contiguo al tessuto normale. La tasca viene quindi abbandonata.
In passato, il generatore di impulsi nei casi infetti è stato decontaminato con l’uso di glutaral (Cidex) e i cavi sono stati puliti con povidone-iodio (betadina) e soluzione salina. Sebbene Cidex avesse il potenziale per sterilizzare il pacemaker, è stato applicato solo per un breve periodo e la sterilità non era assicurata. L’efficacia della decontaminazione del piombo mediante la pulizia della superficie dipendeva dall’integrità dell’isolamento. L’isolamento con una superficie ruvida e / o crepe, come il poliuretano degradato, non può essere pulito. La decontaminazione e il riutilizzo di un generatore di impulsi non sono più un’opzione. La garanzia fornita dalla società è di solito annullata se viene fatto un tentativo di risterilizzare il generatore di impulsi. La risterilizzazione chimica può influenzare i polimeri utilizzati per isolare il caso, l’intestazione e gli occhielli utilizzati per sigillare le viti di fissaggio. La sterilizzazione con ossido di etilene annulla anche la garanzia, a causa del potenziale di danni legati al calore. Pertanto, se un dispositivo deve essere riutilizzato dopo la risterilizzazione dell’ossido di etilene, il paziente deve essere informato dei cambiamenti nella garanzia e del potenziale danno al dispositivo.
Continuando la procedura di salvataggio, il pacemaker è stato reimpiantato nella tasca. La maggior parte delle tasche sono state ingrandite dopo l’ampio debridement dei tessuti. Se necessario, una parte della tasca debrided è stato escluso utilizzando suture interrotte, e il pacemaker è stato sostituito in uno spazio di dimensioni adeguate. Un sistema di drenaggio chiuso (ad es., uno scarico piano di Jackson-Pratt) è stato usato ordinariamente per impedire la raccolta fluida prima dell’aderenza dei lembi del tessuto. Un versamento essudativo o emorragico compromette il successo della procedura separando i tessuti e agendo come mezzo di coltura. Il sistema di drenaggio chiuso è stato lasciato in posizione fino a quando il drenaggio si è fermato e i lembi di tessuto sono stati bloccati insieme (da 2 a 3 giorni). Tutte le incisioni sono state chiuse principalmente.
Nei primi anni 1980, prima dello sviluppo di un’efficace estrazione del piombo, furono provate le prime procedure di salvataggio (Fig. 21-45). Queste procedure hanno coinvolto solo infezioni di classe III o classe IV. Le infezioni di classe I-B, classe I-C e classe II non sono mai state considerate recuperabili. Sebbene alcuni siano stati trattati con successo, la maggior parte non è riuscita con la ricorrenza immediata dell’infezione. Inoltre, molti primi successi hanno portato a una recidiva dell’infezione da 6 a 12 mesi dopo la procedura. Un successo è stato quindi definito dall’autore come nessuna ricorrenza di infezione per almeno 1 anno dopo la procedura di salvataggio. I criteri di esclusione della preselezione includevano setticemia, infezione di classe I o II, sepsi gram-negativa, tessuto sottocutaneo sottile e pelle ischemica e una storia di precedente erosione nel sito. Questi criteri escludevano il 25% dei pazienti. Durante le procedure di salvataggio tentate, un altro 9% è stato escluso. In questi casi, la tasca debrided è stato giudicato non adatto per un reimpianto pacemaker, o il tessuto infiammatorio non poteva essere completamente rimosso dai cavi vicino al sito di ingresso vena. I criteri di esclusione richiedevano giudizio ed esperienza nel riconoscimento del tessuto infiammatorio (decisioni soggettive). Un totale del 34% dei pazienti è stato escluso e il 33% delle procedure è stato considerato un fallimento. Il tasso di successo è stato del 45%. Durante l’inizio e la metà degli anni 1980, il recupero del 45% era un tasso di guarigione impressionante. Sfortunatamente, era impossibile prevedere con precisione quali pazienti avrebbero avuto un risultato positivo. Inoltre, la maggior parte dei successi erano infezioni di classe IV-A con erosioni secche. Queste erano solo tasche contaminate senza infezione tissutale. Oggi, il tasso di successo è del 100% quando si segue il protocollo dell’autore discusso in precedenza. Le procedure di salvataggio non sono mai un’opzione praticabile.
