Durata del blocco atrioventricolare completo che complica l’infarto della parete inferiore Trattato con fibrinolisi / Revista Española de Cardiología

INTRODUZIONE

I problemi di conduzione atrioventricolare sono una complicanza comune dell’infarto miocardico acuto (AMI) che coinvolge la parete inferiore. Queste complicanze sono associate ad un aumento della mortalità,1-7 e sono quindi un segno di prognosi peggiore. Nell’era pre-trombolitica, l’incidenza del blocco atrioventricolare avanzato (secondo o terzo grado) nell’AMI della parete inferiore era di circa il 19%.5 Sebbene questo sia stato ridotto a 11% -12% 1,3,8,9 dall’introduzione del trattamento fibrinolitico, rimane una delle complicanze più importanti. L’efficacia del trattamento fibrinolitico è maggiore quanto prima viene fornito.10-13 Nell’AMI a parete inferiore con blocco atrioventricolare completo (CAVB), il dilemma se impiantare un pacemaker provvisorio-una linea d’azione che potrebbe ritardare l’inizio del trattamento fibrinolitico-è spesso affrontato. L’impianto comporta anche il rischio di emorragia nel sito di puntura.

La letteratura contiene informazioni sull’incidenza e lo sviluppo di CAVB nell’IMA della parete inferiore nell’era pre-trombolitica, ma la durata di CAVB nei pazienti trattati con fibrinolisi non è stata riportata.1,6,8 Lo scopo del presente lavoro era quello di analizzare lo sviluppo e le caratteristiche del CAVB nei pazienti ricoverati con AMI a parete inferiore che erano candidati al trattamento fibrinolitico e di confrontare i risultati con quelli dei pazienti che non hanno ricevuto tale trattamento.

PAZIENTI E METODI

Tra il 1 ° gennaio 1992 e il 31 gennaio 2002, 1134 pazienti consecutivi sono stati ricoverati nella nostra unità cardiaca con AMI a parete inferiore. Di questi, 552 sono stati portati direttamente nella nostra struttura; il resto sono stati indirizzati da altri centri. Quattrocentoquarantanove pazienti sono arrivati entro sei ore dall’esordio (entro la finestra temporale della fibrinolisi) e 282 (64%) hanno ricevuto un trattamento trombolitico. Di questo gruppo, 39 (13,8%) hanno presentato CAVB (gruppo A). Il trattamento trombolitico non è stato somministrato ai restanti 167 pazienti (cioè, di questi 449; 36%) dal momento che i criteri elettrici non erano soddisfatti, perché tale trattamento era chiaramente controindicato, o per motivi di età o ritardo nell’arrivare a una diagnosi definitiva di AMI, ecc. Di questi 167 che non hanno subito fibrinolisi, 13 (8%) hanno presentato CAVB (gruppo B, controllo). L’evoluzione del CAVB nei due gruppi di trattamento è stata confrontata.

I criteri per la somministrazione del trattamento fibrinolitico erano: dolore toracico di durata superiore a 30 minuti, elevazione del segmento ST ≥1 mm rispetto a 2 derivazioni consecutive, 0,04 s nell’elettrocardiogramma (ECG). Il coinvolgimento del ventricolo destro è stato diagnosticato con criteri elettrici (elevazione del segmento ST in V3R o V4R) e clinici ed ecocardiografici (dilatazione e alterazione della contrattilità).

Le seguenti variabili sono state registrate in entrambi i gruppi A e B: le caratteristiche dei pazienti, la cronologia e la durata del CAVB, il tempo trascorso tra l’inizio del dolore e l’arrivo al pronto soccorso, il tempo di inizio del trattamento fibrinolitico, il trattamento specifico per il CAVB, i picchi enzimatici e la mortalità ospedaliera.

Analisi statistica

SPSS® software v. 11.0 per Windows è stato utilizzato per tutte le analisi statistiche. La distribuzione delle variabili è stata analizzata utilizzando il test Kolmogorov-Smirnov. Il test t dello studente è stato utilizzato per analizzare variabili quantitative continue che hanno mostrato una distribuzione normale (età, picchi CK e CK-MB, tempo di presentazione del CAVB e tempo trascorso fino all’inizio del trattamento fibrinolitico); i risultati sono espressi come media±deviazione standard. Il test di Mann-Whitney è stato utilizzato per confrontare variabili quantitative le cui distribuzioni non erano normali (come la durata del CAVB); i valori sono espressi come mediane e intervalli interquartili. Le variabili dicotomiche (sesso, fattori di rischio coronarico, angina, AMI precedente, ecc.) sono state confrontate utilizzando il test χ2. La significatività è stata fissata a P

RISULTATI

Caratteristiche del paziente

L’età media dei 39 pazienti del gruppo A era di 61±12 anni. Di questi pazienti, 35 (89%) erano uomini. L’età media del gruppo di controllo (gruppo B) era di 67±12 anni; 9 (69%) erano uomini (P=NS). La tabella 1 mostra tutte le caratteristiche del paziente registrate.

Caratteristiche dell’Infarto Miocardico Acuto Subito

Nel gruppo a, il 16% dei pazienti ha presentato con una classe Killip III-IV AMI; nel gruppo B il 54% dei pazienti ha presentato con un AMI di queste caratteristiche (P=.02) (Tabella 2).

Il ventricolo destro è stato coinvolto in 17 pazienti del gruppo A (41%), anche se solo in 12 (30%) c’è stata una significativa ripercussione clinica. Tutti i pazienti hanno mostrato un aumento dei livelli enzimatici. Il picco CK era 3.304±2.077 U/L e il picco CK-MB 335±117 ng / mL.

Il ventricolo destro è stato coinvolto in 5 pazienti del gruppo B (38%). Il picco CK era 2.894±2.161 U / L e il picco CK-MB 261±158 ng / mL. Non sono state osservate differenze significative tra i 2 gruppi. La determinazione dei livelli di troponina non è stata una pratica standard per la maggior parte del periodo di studio; questi dati non sono quindi mostrati.

Trattamento fibrinolitico

Il tempo medio trascorso tra l’insorgenza del dolore e l’arrivo al pronto soccorso è stato di 80±53 min per il gruppo A e 137±73 min (P=.004) per il gruppo B. Il tempo medio trascorso tra l’insorgenza del dolore e l’inizio del trattamento fibrinolitico nel gruppo A è stato di 151±67 min. Gli agenti trombolitici utilizzati erano streptochinasi (nel 73% dei casi), attivatore del plasminogeno tissutale (nel 19% dei casi) o altri agenti (8% dei casi).

Caratteristiche e trattamento del blocco atrioventricolare

Dei 39 pazienti del gruppo A, 15 (38%) hanno mostrato CAVB all’arrivo, come determinato dall’ECG iniziale. Nel gruppo B, CAVB era evidente nell’ECG iniziale di 8 pazienti (62%) (P=NS). Dei 24 pazienti rimanenti nel gruppo A, il tempo mediano all’inizio del CAVB dall’inizio del dolore è stato di 150 min (intervallo da 45 min a 48 h). Nell ‘ 84% dei casi, il CAVB è apparso nelle prime 3 ore dopo l’insorgenza del dolore. In 2 pazienti, il CAVB è apparso 48 h dopo l’insorgenza del dolore, senza essere preceduto da ulteriore dolore toracico o da un nuovo innalzamento del segmento ST.

Nel gruppo A, la durata mediana del CAVB era di 75 min (P25 15 min, P75 120 min) (intervallo, da 10 min a 48 h); nel gruppo B, il CAVB durava una mediana di 1440 min (P25, 15 min, P75 5760 min) (intervallo, da 15 min a 9 giorni) (P=.004). Quando la fibrinolisi è stata iniziata, il CAVB è ritornato rapidamente al ritmo sinusale. La durata mediana del blocco dal momento in cui è iniziata la trombolisi è stata di 45 min (intervallo, da 5 min a 48 h). Omettendo il paziente in cui CAVB è durato 48 h, la durata media del blocco dopo l’inizio della fibrinolisi è stata di 51 min. Nel 69% dei pazienti del gruppo A la durata del CAVB è stata

Figura 1. A: Tempo alla presentazione di CAVB dall’inizio del dolore (minuti). B: durata del CAVB (minuti). CAVB indica blocco atrioventricolare completo.

Le decisioni sulla gestione farmacologica dei pazienti e la necessità di impiantare un pacemaker provvisorio sono state prese dal medico curante (nessuna linea guida sul trattamento dell’AMI era disponibile dalla Sociedad Española de Cardiología fino al 1999). Nel gruppo A, 18 pazienti (46%) hanno ricevuto atropina e 3 (16,6%) sono tornati al ritmo sinusale. Sei pazienti (15%) hanno ricevuto dopamina, 4 dei quali (66%) hanno recuperato il loro ritmo sinusale con conduzione 1:1 in breve tempo. Solo 2 pazienti hanno ricevuto una perfusione endovenosa di isoproterenolo per bradicardia estrema (P=NS), ma in solo 1 il CAVB è tornato al ritmo sinusale. Otto di questi pazienti (61%) sono stati somministrati dopamina e 2 hanno ricevuto isoproterenolo (P=NS).

Nel gruppo A, 17 pazienti (43%) sono stati impiantati per via endovenosa con un elettrocatetere provvisorio, mentre nel gruppo B 11 pazienti (84,6%) hanno richiesto questa procedura (P=.01). In 12 (30%) dei 39 pazienti del gruppo A, CAVB era presente con bassa pressione sanguigna (pressione arteriosa sistolica

In tutti i pazienti del gruppo A, l’accesso era possibile attraverso la vena femorale (principalmente la destra). In quattro dei 17 pazienti di cui sopra (23%), il pacemaker è stato impiantato prima del trattamento fibrinolitico. Nel gruppo B, l’accesso è stato ottenuto attraverso la vena giugulare interna destra in quattro pazienti e attraverso la vena femorale nel resto.

Evoluzione del CAVB

Nella maggior parte dei pazienti del gruppo A, il pacemaker temporaneo è stato rimosso dopo 48 ore, quando il ritmo sinusale e 1:1 conduzione era stata recuperata e mantenuta per almeno 24 h. Nessun paziente ha richiesto un pacemaker permanente. Nessuna differenza significativa è stata osservata nel tempo per il recupero del ritmo sinusale tra i pazienti che hanno mostrato un deterioramento emodinamico con CAVB e quelli che hanno tollerato meglio il blocco. Nel gruppo B, la lunga durata del CAVB (in 5 pazienti è durata più di 4 giorni), ha richiesto che l’elettrocatetere fosse mantenuto in posizione più a lungo (in 1 paziente per 10 giorni). Un paziente ha richiesto l’impianto di un pacemaker permanente.

In 1 dei pazienti del gruppo A che presentavano tachicardia ventricolare (VT), la fibrillazione ventricolare (VF) si è verificata durante l’impianto dell’elettrocatetere provvisorio. Questo è stato probabilmente associato alla procedura poiché il suo inizio è coinciso con il momento in cui è stato effettuato il contatto tra l’elettrodo e la valvola tricuspide. La defibrillazione elettrica (200 J) è risultata efficace e il paziente non ha mostrato sequele cliniche. Due pazienti del gruppo A (11.7%) ha mostrato un grande ematoma femorale che ha richiesto una trasfusione di sangue a causa di una caduta maggiore di 10 punti dal valore basale dell’ematocrito. In entrambi i casi l’ematoma è stato risolto con un trattamento conservativo senza la necessità di un drenaggio chirurgico. Nessuno dei pazienti del gruppo B ha avuto complicanze dovute all’impianto del pacemaker provvisorio (P=NS).

La mortalità ospedaliera è stata del 12,8% (n=5) nel gruppo A e del 46% (n=6; P=.03) nel gruppo B. Nel gruppo A, 3 pazienti sono morti per shock cardiogeno refrattario e due di dissociazione elettromeccanica. Tutti erano in ritmo sinusale al momento della morte. Nel gruppo B, 4 pazienti sono morti per shock cardiogeno refrattario (tutti con CAVB irrisolto al momento della morte), 1 a causa di VF che è degenerato in asistolia e 1 di shock settico a causa di peritonite acuta (dopo aver recuperato il ritmo sinusale).

DISCUSSIONE

Numerosi studi hanno analizzato l’incidenza del CAVB e il suo effetto sulla prognosi dei pazienti con AMI della parete inferiore, sia nell’era pre-trombolitica5 che successivamente quando la fibrinolisi era diventata una procedura standard.1-9, 14 Tuttavia, sono disponibili poche informazioni sulle caratteristiche e la durata del CAVB nei pazienti che ricevono un trattamento fibrinolitico, o sull’approccio terapeutico da seguire in questi casi. Fino ad ora, il lavoro di McNeaill et al8 ha coinvolto il più grande gruppo di pazienti (n=21). Nel presente lavoro, tuttavia, il gruppo A era composto da 39 pazienti, tutti con AMI a parete inferiore complicata da CAVB. Questo era apprezzabile nell’ECG iniziale del 43% di questi pazienti. La maggior parte ha ricevuto un trattamento fibrinolitico entro due ore dall’insorgenza. Dati di presentazione simili sono stati registrati in altri studi, 1, 6, 8 incluso lo studio TIMI II 1, in cui il 54% dei pazienti ha presentato CAVB al momento del ricovero,e lo studio di Melgarejo et al, 6 in cui il 67% dei pazienti ha mostrato CAVB al momento del ricovero o entro l’ora successiva.

Sebbene l’incidenza di CAVB fosse simile in entrambi i gruppi presenti, era significativamente più breve in quei pazienti che ricevevano fibrinolisi (gruppo A) rispetto a quelli che non lo facevano (gruppo B) (mediana 75 min rispetto a 1440 min rispettivamente; P=.004). Nonostante il piccolo numero di pazienti in questo studio, questo risultato è di interesse clinico poiché supporta l’idea che la trombolisi dovrebbe essere tentata in pazienti con AMI della parete inferiore più CAVB come mezzo per risolvere rapidamente questa complicazione. Infatti, se ci si può aspettare una rapida risoluzione, si potrebbe evitare l’uso di tecniche più aggressive come l’impianto di un elettrocatetere provvisorio (che non è privo di rischi).

Nel presente studio, una volta somministrato il trattamento fibrinolitico, il CAVB è ritornato rapidamente e il ritmo sinusale e 1:1 conduzione sono stati ripristinati in poco più di un’ora in circa la metà dei pazienti, e in meno di due ore nel 69%. Questi dati concordano con quelli di McNeaill et al, 8 che hanno riportato la reversione del CAVB nel 52% dei pazienti entro le prime 2 ore dall’inizio della trombolisi, e con quelli dello studio TAMI,14 che ha riportato che il CAVB ha una durata media di 2,5 ore e inferiore a 12 ore nel 75% dei pazienti.

Negli attuali pazienti, la somministrazione di atropina (un’indicazione di classe I nelle linee guida della Sociedad Española de Cardiología) 15 ha ottenuto una reversione del CAVB e una conduzione 1:1 in 16.6% dei pazienti del gruppo A e nel 33% dei pazienti del gruppo B. Questi non sono risultati apprezzabili dati i pochi effetti avversi associati a tale trattamento; a nostro avviso, il trattamento con atropina dovrebbe sempre essere inizialmente tentato a meno che non ci siano chiare controindicazioni. La somministrazione di dopamina o isoproterenolo non è contemplata nelle linee guida di cui sopra, né il loro uso è menzionato in altri studi. Nel presente lavoro, la dopamina è stata somministrata solo a un piccolo numero di pazienti, ma il ritmo sinusale è stato raggiunto nel 66% di quelli del gruppo A. Questo farmaco potrebbe essere utile in AMI a parete inferiore con CAVB sintomatico, specialmente nei centri in cui i pacemaker provvisori non possono essere impiantati. La dopamina e l’isoproterenolo possono aumentare la frequenza del ritmo di fuga ventricolare e indurre un lieve miglioramento clinico ed emodinamico. Tuttavia, i risultati del presente e di altri studi8 mostrano che solo raramente ripristinano il CAVB da soli.

Nella maggior parte dei pazienti che hanno ricevuto fibrinolisi, CAVB è stato relativamente ben tollerato. Solo il 30% dei pazienti presenti ha mostrato un significativo deterioramento emodinamico (ipotensione e grave bradicardia) senza alcuna risposta all’atropina. Questi pazienti hanno ricevuto un elettrocatetere provvisorio e le loro situazioni cliniche sono migliorate con l’aumento della frequenza cardiaca indotto dal pacemaker.

È stata dimostrata l’efficacia della fibrinolisi come trattamento per l’AMI della parete inferiore,10,11,16 i benefici sono maggiori quanto prima inizia questo trattamento.12,13 L’impianto di un elettrocatetere provvisorio potrebbe causare un ritardo nell’inizio del trattamento fibrinolitico–un ritardo potrebbe essere più lungo per i pazienti inizialmente trattati in piccoli ospedali che vengono poi indirizzati a centri più grandi per un pacemaker provvisorio da impiantare. Il trattamento trombolitico è probabilmente il più efficace nella reversione di CAVB17; l’inizio tardivo potrebbe ritardare la riperfusione del nodo atrioventricolare, la cui ischemia potrebbe, ipoteticamente, essere correlata alla fisiologia di CAVB.1 Di conseguenza la durata del CAVB sarebbe più lunga.

Nel presente studio, pacemaker provvisori sono stati impiantati nel 43% dei pazienti del gruppo A (17 su 39). Tuttavia, il numero così trattato differisce ampiamente tra studi simili, ad esempio, nello studio condotto da Melgarejo et al,6 58% dei pazienti ha ricevuto un pacemake temporaneo r, mentre solo il 17% ha ricevuto lo stesso nello studio condotto da McNeaill et al.8 Dodici dei nostri 17 pazienti del gruppo A (30%) hanno mostrato grave bradicardia e ipotensione, il che suggerisce l’impianto di un elettrocatetere era consigliabile. Tuttavia, i risultati di questo studio mostrano che un tale ciclo di trattamento per gli altri 5 è discutibile. L’impianto di un pacemaker provvisorio è stato richiesto più spesso nei pazienti del gruppo B, che non hanno ricevuto alcun trattamento trombolitico (84,6% rispetto al 43%; P=.01). In questo gruppo, una grande maggioranza ha mostrato un notevole deterioramento emodinamico (ipotensione e grave bradicardia) e la durata del CAVB era significativamente più lunga.

La stimolazione cardiaca transvenosa transitoria in un paziente che ha ricevuto, o che presto riceverà un trattamento fibrinolitico, non è esente da complicazioni. Nel presente studio, 2 pazienti (11,8%) hanno sviluppato un ematoma femorale (risolto con pressione locale) che ha richiesto una trasfusione di sangue. McNeaill et al8 non hanno riportato questa complicanza, anche se Melgarejo et al6 hanno riferito che il 3,6% dei loro pazienti ha sofferto lo stesso. Sebbene l’effetto trombolitico massimo non coincida con l’impianto dell’elettrocatetere, il rischio di emorragia persiste per circa 24-48 ore dopo la procedura, a causa degli effetti della terapia coadiuvante con eparina e farmaci antiaggreganti.

L’impianto di un elettrocatetere provvisorio è anche associato a un rischio di aritmie potenzialmente letali in circa il 3,6% dei casi.6 Nel gruppo A, 1 paziente (5,8%) ha avuto un VT che è degenerato in VF durante l’impianto dell’elettrocatetere; ciò si è verificato quando l’elettrodo è entrato in contatto con la valvola tricuspide. La situazione è stata risolta con la defibrillazione. Esiste anche il rischio che l’elettrocatetere possa perforare il ventricolo. Alcuni studi stimano che ciò si verifichi nel 4% dei casi,18 ma potrebbe essere più comune nei pazienti con un’AMI che coinvolge il ventricolo destro poiché il tessuto è meno robusto. Nessun paziente ha sofferto di questa complicanza nel presente studio, né ne è stato influenzato negli studi di Melgarejo et al6 o McNeaill et al.8

Un’alternativa alla procedura transvenosa dell’elettrocatetere consiste nell’utilizzare un pacemaker transcutaneo. Tuttavia, questa è una tecnica molto dolorosa e generalmente richiede un’intensa analgesia, forse anche una sedazione farmacologica, che potrebbe causare il deterioramento del paziente. Pertanto, deve essere utilizzato solo in presenza di deterioramento emodinamico (ipotensione e grave bradicardia) e in presenza di infrastrutture insufficienti per consentire l’impianto immediato di un elettrocatetere transvenoso provvisorio.

Limitazioni dello studio

Il presente lavoro è uno studio osservazionale in cui il gruppo di controllo è piccolo (pazienti ricoverati con un’AMI che coinvolge la parete inferiore entro le ultime 6 ore, complicata da CAVB, e che non hanno ricevuto alcun trattamento fibrinolitico). Nel corso del periodo di studio di 10 anni, nessun altro paziente che soddisfaceva i criteri di inclusione era disponibile presso il nostro ospedale; dall’anno 2000, tutti i pazienti con AMI hanno ricevuto trombolisi o angioplastica entro le prime 6 ore di un’AMI a meno che non siano chiaramente controindicati. Anche così, lo studio è di interesse clinico poiché fornisce informazioni sulla durata del CAVB in pazienti candidati alla fibrinolisi–sono questi casi che presentano i maggiori dubbi su quale corso terapeutico seguire. Tuttavia, il fatto stesso che sono stati ottenuti risultati significativi anche se i numeri erano piccoli, sottolinea il valore delle conclusioni.

IMPLICAZIONI CLINICHE

Dati i risultati attuali e quelli di altri autori, la durata del CAVB nell’AMI della parete inferiore è breve quando trattata con fibrinolisi. Questa complicazione dura un periodo di tempo significativamente più breve quando viene eseguita la trombolisi rispetto a quando non viene seguita alcuna terapia di riperfusione. Anche la mortalità associata alla condizione di cui sopra è inferiore quando viene fornito tale trattamento. Pertanto, il trattamento fibrinolitico deve essere fornito all’inizio di CAVB.

Nel presente studio, il trattamento trombolitico ha portato a un minor numero di pazienti che richiedevano un pacemaker provvisorio. Data la breve durata del CAVB, la stimolazione transitoria del cuore tramite accesso endovenoso deve essere riservata ai pazienti con scarsa tolleranza emodinamica (pazienti con CAVB e basse frequenze ventricolari, ipotensione e/o shock cardiogeno), poiché questa tecnica non è priva di complicanze.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano Drs. Josep Lupón e Jorge López Ayerbe del nostro centro per il loro aiuto con l’analisi statistica.