Ematoma epidurale spinale cervicale spontaneo

La debolezza unilaterale è una presentazione ED comune con una diversa eziologia, incluso l’ictus.1,2 Studi hanno riportato un tasso di diagnosi errata di ictus e attacco ischemico transitorio di circa il 10%.3 Questo caso presenta un insolito ictus mimico in cui il trattamento con un anticoagulante potrebbe aver portato a esiti avversi. Evidenzia anche l’importanza di considerare un ematoma epidurale spinale cervicale spontaneo (SCSEH) come una mimica di ictus. Ciò è particolarmente pertinente quando i sintomi di un paziente non sono pienamente coerenti con un ictus acuto, al fine di evitare anticoagulanti potenzialmente pericolosi e consentire un trattamento tempestivo dell’ematoma.

Caso

Una donna di 68 anni si è presentata all’ED via ambulanza con la denuncia di sintomi simili a ictus. Aveva una storia di 2 ore di debolezza improvvisa del braccio destro e della gamba con perdita di sensibilità e dolore al collo destro. Ha anche lamentato un lieve mal di testa sul lato destro, che ha avuto un esordio insidioso ed era stato presente negli ultimi 2 giorni. Aveva da poco finito un ciclo di antibiotici per un’infezione del tratto urinario. Non c’erano precedenti di trauma. Il paziente non aveva una storia medica significativa, non assumeva farmaci ed era un non fumatore con un indice di massa corporea normale. La sua storia familiare è stata significativa per gli incidenti vascolari cerebrali.

All’arrivo all’ED, il paziente aveva una pressione sanguigna di 179/95 mm Hg; gli altri suoi segni vitali erano normali. All’esame, aveva un’emiplegia destra, con una classificazione di potenza 0/5 osservata per forza motoria sia per il braccio destro che per la gamba. Ha riportato parestesia nei dermatomi da C4 a C5 e da L3 a L5. C’era estrema tenerezza quando il suo trapezio destro e muscoli paraspinali superiori sono stati palpati, ma non aveva la linea mediana tenerezza della colonna cervicale e aveva piena, anche se doloroso, gamma di movimento del collo. Il suo lato sinistro era inalterato. Aveva nervi cranici normali, nessuna disfunzione corticale più alta, un punteggio di Glasgow Coma Scale (GCS) di 15 e un controllo completo della vescica e dell’intestino.

Sono stati ordinati un angiogramma tomografico computerizzato (CTA) delle arterie carotidi e una TAC della testa per escludere l’ictus acuto e la dissezione dell’arteria carotide. La tac della testa non ha mostrato sanguinamento acuto o evidenza di infarto. Tuttavia, il CTA ha sollevato il sospetto di un SCSEH.

La successiva risonanza magnetica ha mostrato una lesione epidurale posteriore destra che misura da 3 a 3,5 cm di lunghezza e da 8 a 9 mm di spessore massimo, estendendosi dal punto medio di C2 al livello del disco C3-C4. La lesione ha compresso il midollo spinale e questa stenosi è stata aggravata dagli osteofiti del disco posteriore. C’era un singolo vaso fortemente potenziato che proiettava all’interno dell’ematoma, sollevando il sospetto di un’emorragia attiva (Figura).

Gli esami del sangue, incluso uno schermo di coagulazione, erano normali e un elettrocardiogramma mostrava un ritmo sinusale normale a 57 battiti/minuto.

La paziente è stata trasferita al team di neurochirurgia del centro terziario, dove ha subito una laminectomia di emergenza C2-C3 quel giorno. È stata dimessa 6 giorni dopo e ha fatto un pieno recupero con fisioterapia, riacquistando la piena funzionalità del braccio e della gamba destra.

Discussione

Gli ematomi epidurali spinali cervicali spontanei sono rari, con un’incidenza annuale stimata di 0,1 casi per 100.000 persone.4 L’eziologia è in gran parte sconosciuta, ma SCSEH è stata attribuita a una fonte venosa.5 Sono stati riportati più fattori predisponenti, tra cui coagulopatie, anticoagulanti, ernia del disco, malformazioni vascolari, neoplasie e cause idiopatiche.3,4

La presentazione più comune di un SCSEH è l’insorgenza improvvisa di dolore interscapolare o cervicale con parestesia e persino paralisi. Paraplegia e tetraplegia sono comuni; tuttavia, l’emiplegia come presentazione di un SCSEH è raramente riportata in letteratura.6-8

In un case report, Wang et al6 hanno descritto una presentazione e una gestione simili di un SCSEH nell’ED come il nostro caso. Tuttavia, il paziente in quel rapporto è stato inizialmente trattato per un ictus con eparina, e gli autori hanno commentato che l’anticoagulazione non necessaria potrebbe aver causato l’espansione dell’ematoma e la successiva compressione del midollo spinale.6

Sia il nostro paziente che il paziente descritto da Wang et al6 presentavano emiplegia, che è più comunemente vista come una caratteristica presentante nell’ictus ed è una presentazione raramente riportata di un SCSEH. Tuttavia, il dolore al collo non è una caratteristica classica di presentazione in ictus, e questo ci ha spinto a ordinare la CTA delle arterie carotidi e la scansione TC della testa. Ciò ha portato alla diagnosi corretta e alla gestione tempestiva, evitando anticoagulanti inutili e potenzialmente pericolosi.

Conclusione

L’emiplegia è una presentazione importante, anche se raramente riportata, di un SCSEH e non deve essere diagnosticata erroneamente come ictus acuto. Il dolore al collo in un paziente che presenta debolezza unilaterale dovrebbe essere una bandiera rossa che spinge il medico di emergenza (EP) a cercare diagnosi alternative all’ictus. Se un paziente con un SCSEH si presenta all’ED, il riconoscimento rapido e accurato da parte di un EP consente un intervento chirurgico precoce, che migliora l’esito clinico, aiuta il recupero neurologico e riduce al minimo le sequales a lungo termine.6