Eritroderma ittiosiforme congenito (Eritroderma ittiosiforme congenito non bolloso, ittiosi congenita autosomica recessiva)

Sei sicuro della diagnosi?

Per cosa dovresti essere attento nella storia

L’eritroderma ittiosiforme congenito (CIE) può presentarsi nel periodo neonatale come un bambino collodio (più mite rispetto all’ittiosi lamellare) con ectropion ed eclabio (Figura 1). Quando la membrana di collodio viene versata, i pazienti sviluppano eritema diffuso e desquamazione fine e polverosa e talvolta ispessimento delle palme e delle piante dei piedi. L’eritema tende a migliorare con l’età. L’ipoidrosi e l’intolleranza al calore possono essere estreme.

Figura 1.

Risultati caratteristici all’esame fisico

L’esame fisico mostra eritema diffuso con scaglie bianche fini (Figura 2, Figura 3), sebbene le gambe dell’estensore possano avere grandi scaglie marroni simili a placche (Figura 4). C’è cheratoderma palmoplantare variabile, alopecia cicatriziale, contrattura delle cifre ed ectropion. La bassa statura si verifica in forme gravi. Sono stati descritti fenotipi più lievi che rientrano nella categoria del CIE ma sono clinicamente intermedi tra l’ittiosi lamellare classica (LI) e l’eritroderma ittiosiforme congenito (CIE). La nuova nomenclatura unificante di ARCI (ittiosi congenita autosomica recessiva) è il nome più appropriato per tutta questa famiglia di condizioni.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Risultati attesi di studi diagnostici

L’istopatologia di solito non è utile per stabilire una diagnosi e tende a mostrare ipercheratosi e lieve acantosi con uno strato granulare normale o leggermente ispessito. Un infiltrato infiammatorio cutaneo superficiale è più tipico del CIE che del LI ma non ci sono differenze istopatologiche distinte tra i due. La microscopia elettronica può mostrare risultati che suggeriscono CIE, ma questo test non è prontamente disponibile per la maggior parte dei professionisti. Ci sono sei geni noti che portano al fenotipo CIE e test commerciali è disponibile ma costoso.

Conferma della diagnosi

La diagnosi di CIE viene solitamente effettuata su base clinica. La diagnosi differenziale principale è LI e, dato che sono causati dallo stesso gruppo di difetti genetici, possono essere uno spettro di malattia piuttosto che entità specifiche. Forme intermedie del CIE potrebbe essere confuso con ittiosi vulgaris (autosomica dominante, flessione sparing, hyperlinear palme, diminuiti o assenti strato granulare), X-linked ittiosi (solo i maschi, il lavoro prolungato, risparmiando, di palme, piante dei piedi e flessioni, a forma di virgola opacità corneali, steroidi solfatasi deficit), bolloso CIE (autosomica dominante, primi vesciche, verrucose, scale e spinosi creste, odore), di Sjögren-Larsson, sindrome di (ritardo mentale, spastica di-tetraplegia, atipico pigmentazione della retina degenerazione), e sindrome di Netherton (l’eczema grave-come i sintomi, anormale dei capelli che mostrano trichorrhexis nodosa, elevata immunoglobulina E).

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

L’incidenza di CIE è di circa 1 su 180.000 nascite. L’incidenza non è influenzata da razza, nazionalità o sesso. Poiché l’eredità è autosomica recessiva, ci sarà una probabilità su quattro di un neonato che ha CIE se c’è un fratello affetto nella famiglia.

Qual è la causa della malattia?

Eziologia

La CIE è ereditata in modo autosomico recessivo. Sei geni sono stati isolati, TGM1 (il gene per transglutaminasi-1), ABCA12, NIPAL4 (noto anche come ICHthyin), CYP4F22, ALOX12B e ALOXE3. Esiste una correlazione genotipo-fenotipo limitata nel gruppo di ittiosi congenite autosomiche recessive, sebbene il LI classico sia più strettamente associato al gene per la transglutaminasi. I pazienti con una mutazione TGM1 hanno maggiori probabilità di avere gravi membrane di collodio alla nascita, ectropion, alopecia e grandi squame. Circa il 20% dei casi di ARCI non ha anomalie genetiche attualmente identificabili, suggerendo che ci sono altri geni coinvolti con questo fenotipo.

Fisiopatologia

Questi difetti genetici causano anomalie nella quantità o qualità delle membrane lamellari intercellulari, con conseguente perdita di acqua transepidermica, iperproliferazione epidermica e infiammazione.

Implicazioni e complicanze sistemiche

Non ci sono disturbi sistemici direttamente associati alla CIE. I bambini di collodio sono a grande rischio di sviluppare disidratazione ipernatremica, instabilità della temperatura, sepsi e bande di costrizione che potrebbero causare autoamputazione. Devono essere monitorati in un’unità di terapia intensiva neonatale. I bambini più grandi e gli adulti possono soffrire di ipoidrosi e sono a grande rischio di surriscaldamento. Evitare il calore e avere un flacone spray a portata di mano sono interventi importanti.

Opzioni di Trattamento

OPZIONI MEDICHE

Attualità

-Formazione e supporto psicologico

-Tubbing e delicata esfoliazione, oli da bagno o bicarbonato di sodio

-Dolce emollienti

-Occhio di lubrificazione

-Topica di antibiotici per l’infezione

-Cheratolitica agenti

-retinoidi Topici

Sistemica

-Orale retinoidi

-antibiotici per via Orale per infezione documentata

CHIRURGICI/FISICA OPZIONI

-Otorinolaringoiatria consultazione per la rimozione del canale uditivo scala e detriti

-Oculistica consultazione appropriate dell’occhio lubrificazione e la considerazione di chirurgia delle palpebre

-Ortopedico o terapia fisica di consultazione digitale contratture

Ottimale Approccio Terapeutico per questa Malattia

Idratazione e lenitivo della pelle attraverso la balneazione contribuisce ad ammorbidire lo strato corneo e permette DOLCE sbrigliamento di pelle lassa. Un panno morbido per il viso o una spugna abrasiva (ad esempio, spugna di luffa) possono facilitare questo processo. La rimozione della scala può essere aiutata con l’aggiunta di 1-2 manciate di bicarbonato di sodio nella vasca da bagno, anche se alcuni pazienti si lamentano di pungere quando questo è fatto. Gli oli da bagno (ad esempio, RoBathol) offrono un certo comfort ed emollienza, ma bisogna fare attenzione per evitare di scivolare. La crescita eccessiva batterica sulla pelle morta e l’odore risultante possono essere migliorati con saponi antibatterici o aggiungendo una tazza di candeggina a una vasca per adulti completa.

Le creme e gli unguenti lubrificanti devono essere applicati immediatamente dopo la vasca, mentre sono ancora umidi o dopo aver tamponato rapidamente. La scelta del prodotto dipende dal gusto personale (una vista delle schede di chat su Internet mostra raccomandazioni che coprono un ampio spettro) e dalle preferenze, ma è preferibilmente spessa, priva di profumi e sostanze chimiche e poco costosa. Come tale, il petrolato normale è una scelta molto piacevole. Meno creme grasse possono essere preferite dal paziente e alcuni tentativi ed errori possono essere necessari fino a quando viene scelto un particolare prodotto. Alcune raccomandazioni iniziali potrebbero essere Cetaphil, CeraVe, Eucerin o creme PDS, ma i pazienti e le famiglie si connettono rapidamente con altre famiglie CIE e condividono idee. Ulteriori applicazioni nel corso della giornata sono ottimali ma non sempre pratiche e i pazienti possono concentrarsi su aree esposte e visibili della pelle.

Il cuoio capelluto potrebbe aver bisogno di cure particolari per allentare la bilancia e fornire lubrificazione. L’applicazione notturna di emollienti o oli blandi, preferibilmente occlusi da una cuffia per la doccia o da un involucro di saran, facilita la rimozione delle incrostazioni la mattina seguente. P & S liquido è particolarmente utile per allentare scala. Gli shampoo all’acido salicilico sono utili.

La lubrificazione oculare è una parte importante della cura di routine, in particolare se è presente ectropion. Vari prodotti da banco come lacrime artificiali, lacrime di nuovo, occhi chiari Lacrime e molti altri sono prontamente disponibili. I pazienti devono essere sottoposti a cure oftalmologiche regolari.

Le aree localizzate di infezione superficiale devono essere trattate con unguento mupirocin. L’uso quotidiano di routine di antibiotici topici non è garantito. Cellulite o infezione diffusa richiede antibiotici per via orale o endovenosa.

Vari agenti topici hanno effetti cheratolitici e sono utili nella rimozione della scala. Il lattato di ammonio (Lac Hydrin, AmLactin), l’urea (Ultra-Mide 25, Carmol 10 o 20), l’acido salicilico (Keralyt) e l’acido glicolico (Aqua Glycolic) sono disponibili in molti prodotti da prescrizione e da banco. La puntura può limitare il loro uso. L’assorbimento sistemico deve essere presunto quando questi prodotti sono usati su ampie superfici corporee e ci sono segnalazioni di tossicità. I bambini piccoli sono particolarmente a rischio e i salicilati, in particolare, non dovrebbero essere usati nei neonati o nei bambini in età prescolare.

La risposta ai retinoidi topici è variabile e l’irritazione può risultare dal loro uso. Tretinoina, Adapalene e tazarotene sono stati provati con buoni risultati in alcuni pazienti. Costo, irritazione e potenziale assorbimento sistemico limitano la superficie che può essere trattata in modo che l’uso solo sul viso o altre aree esposte sia più pratico. L’aggiunta di un emolliente sopra le righe può aiutare l’irritazione. Il tazarotene è un farmaco di categoria X per la gravidanza.

I retinoidi orali, isotretinoina e acitretina, sono stati utilizzati con un certo successo in varie condizioni ittiotiche, in particolare LI ma anche CIE. Dosi a lungo termine di 0,5-1 mg/kg/die di isotretinoina o 0,25-0.sono necessari 5 mg/kg/giorno di acitretina, ma gli effetti sono alteranti per alcuni pazienti che indosseranno pantaloncini o un costume da bagno per la prima volta nella loro vita. Entrambi i farmaci sono teratogeni e l’isotretinoina è una scelta migliore per le femmine in età fertile grazie alla sua emivita più breve.

Secchezza delle mucose, dolori articolari, diradamento dei capelli, mal di testa, pseudotumor cerebri, aumenti lipidici, alterazioni dell’umore e cambiamenti ossei sono alcuni altri effetti collaterali. È necessario il monitoraggio di laboratorio di enzimi epatici, lipidi e test di gravidanza per le donne. Dovrebbero essere eseguite indagini scheletriche periodiche costituite da una vista laterale dello spin cervicale e toracico, una vista laterale del tallone e una vista postero-posteriore del bacino.

Gestione del paziente

La maggior parte dei pazienti non avrà bisogno di un monitoraggio regolare e le famiglie diventeranno rapidamente più informate riguardo alla pletora di opzioni di trattamento rispetto ai loro professionisti. Le visite annuali o ogni altro anno sono consigliate per monitorare eventuali problemi di crescita e sviluppo, infezioni secondarie, ectropion, accumulo del canale uditivo o contratture digitali. Può essere necessario un rinvio a otorinolaringoiatria, oftalmologia o ortopedia.

La consulenza genetica dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti e alle famiglie. I rischi associati alle future gravidanze e la disponibilità di test genetici dovrebbero essere spiegati in modo chiaro ed esperto. La diagnosi prenatale e la diagnosi genetica preimpianto per le gravidanze a rischio possono essere eseguite ma richiedono una preventiva identificazione delle mutazioni che causano la malattia nella famiglia.

Particolare attenzione deve essere prestata al benessere emotivo del paziente e della famiglia. Consulenza dovrebbe essere offerto come necessario o appropriato. Gruppi di supporto come la Fondazione per l’ittiosi e i tipi di pelle correlati (IN PRIMO luogo) offrono conferenze paziente/famiglia e molteplici fonti di informazione. I bambini possono godere di uno dei numerosi campi per i bambini con malattie croniche della pelle offerti dalla American Academy of Dermatology.

I pazienti trattati con retinoidi sistemici necessitano di regolari controlli di laboratorio e scheletrici come sopra indicato.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

I bambini Collodion devono essere curati in un’unità di terapia intensiva neonatale. C’è una certa mortalità connessa con questa circostanza, che è esacerbata se la cura di pelle o il monitoraggio per la sepsi, la disidratazione, gli squilibri dell’elettrolito e la nutrizione sono compromessi. Le palme e le suole ispessite a volte diventano secondariamente infette da dermatofiti. Una prova su un agente antifungino orale quale griseofulvina o terbinafina può provocare un certo miglioramento.

Quali sono le prove?

Akiyama, M, Sawamura, D, Shimizu. “the clinical spectrum of nonbullous congenit ichthyosiform erythroderma and lamellar ichthyosis”. Clin Exp Dermatol . vol. 28. 2003. pp. 235-40. (LI e CIE condividono caratteristiche cliniche, istologiche, ultrastrutturali e genetiche comuni e possono essere parte di uno spettro piuttosto che entità distinte.)

Haenssle, HA, Finkenrath, A, Hausser , I, Oji , V, Traupe , H, hennies, HC. “Trattamento efficace della termodisregolazione grave da parte dei retinoidi orali in un paziente con ittiosi lamellare congenita recessiva”. Clin Exp Dermatol . vol. 33. 2008. pp. 578-81. (Case report e panoramica del trattamento con retinoidi orali per l’ittiosi con notevole sollievo dall’ipoidrosi.)

Oji, V, Traupe, H. ” Ittiosi. Manifestazioni cliniche e opzioni di trattamento pratiche”. Am J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. pp. 351-64. (Panoramica di tutte le ittiosi con una buona discussione sulle opzioni di trattamento.)

Oji , V, Tadini , G, Akiyama , M, Blanchet Bardon , C, Bodemer , C, Bourrat , E. “Nomenclatura rivista e classificazione delle ittiosi ereditarie: risultati della prima conferenza di consenso sull’ittiosi a Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. pp. 607-41. (Nuovo schema di classificazione per le ittiosi che enfatizza l’uso dell’ittiosi congenita autosomica recessiva (ARCI) come termine più appropriato per comprendere l’ittiosi lamellare e l’eritroderma ittiosiforme congenito.)