Evitare l’anestesia generale per la circoncisione nei bambini sotto i 6 mesi di età utilizzando una tecnica Plastibell modificata

È stata la nostra esperienza che diversi bambini lasciano l’asilo nido neonato senza essere stati circoncisi, nonostante il desiderio dei genitori. All’interno dell’area metropolitana di New York, questa tendenza è in aumento, poiché sempre più ostetrici non eseguono più circoncisioni. Questi pazienti si presentano spesso ai chirurghi generali pediatrici o agli urologi pediatrici, che spesso ritardano la circoncisione fino a dopo i 6 mesi di età ed eseguono questa procedura in anestesia generale. Sebbene i rischi di apnea e bradicardia siano bassi a questa età, il rischio di laringospasmo non è insignificante. Inoltre, il 14 dicembre 2016, gli Stati Uniti. Food and Drug Administration ha avvertito che ” l’uso ripetuto o lungo di anestetici generali e sedativi durante interventi chirurgici o procedure nei bambini di età inferiore ai 3 anni may può influenzare lo sviluppo del cervello dei bambini.”.

utilizziamo una dorsale del pene blocco del nervo, un anello di blocco, e a 40 mg/kg rettale dose di carico di Tylenol, oltre all’uso selettivo di saccarosio orale tramite un ciuccio per i pochi bambini che non smettono di piangere raggio di 3 min dopo l’iniezione del nostro blocco del pene, che è il periodo minimo di tempo di attesa per il blocco abbia effetto prima di iniziare la circoncisione. La nostra scelta di analgesia si basa su un ampio esame della letteratura riguardante le strategie analgesiche per la circoncisione neonatale. In particolare, il blocco del nervo del pene dorsale e il blocco dell’anello hanno entrambi dimostrato di fornire un’analgesia più efficace rispetto alla crema analgesica topica o al saccarosio orale in più studi . La nostra tecnica evita i rischi di anestesia generale, senza sacrificare il comfort del paziente. La chiave della tecnica è l’iniezione di una quantità adeguata di anestetico locale e quindi attendere almeno 3 minuti affinché il blocco abbia effetto prima di eseguire la circoncisione. Testiamo anche ogni paziente stringendo il prepuzio con un emostato e non procediamo fino a quando non abbiamo confermato l’analgesia attraverso la completa mancanza di risposta all’applicazione dell’emostato. In genere iniettiamo 1 cc per chilogrammo della nostra miscela 50:50 di lidocaina 1% e bupivacaina 0,25%, con la maggior parte utilizzata sul blocco dell’anello e non sul blocco dorsale.

anche se la presenza o l’assenza di dolore o piangere non è stata registrata nei nostri rapporti attivi e, pertanto, non possono essere presentati scientificamente, vorremmo aneddoticamente discutere il grado di dolore provato dai nostri pazienti, sia intra-operatorio e post-operatorio, utilizzando questa tecnica, che è una preoccupazione importante per quanto riguarda l’uso di questa tecnica nei neonati più di 1 mese di età. Per quanto riguarda il dolore intra-operatorio, il 100% dei bambini piange durante l’iniezione di anestesia locale, che richiede circa 5 s, ma non è più doloroso di una vaccinazione di routine. I bambini più piccoli (0-3 mesi) in genere stabilirsi in pochi secondi di quando l’iniezione ha concluso, mentre i bambini più grandi (4-6 mesi) può richiedere 3-5 min per stabilirsi. Abbiamo aneddoticamente scoperto che circa la metà dei nostri bambini sono in grado di dormire attraverso la circoncisione stessa, mentre circa il 5% di loro piangerà durante tutta la procedura. Oltre all’iniezione di un adeguato volume di anestesia locale, e di attendere almeno 3 minuti per poter avere effetto, abbiamo trovato che i fattori più importanti in termini di prevenzione che il bambino che piange durante la procedura, sono assicurandosi che il bambino è stato alimentato, prima della procedura, consentendo 5-10 min per eruttazioni il bambino dopo la poppata, e il mantenimento di una temperatura ambiente caldo (idealmente 72 gradi). L’importanza di queste misure non può essere sopravvalutata, poiché abbiamo visto la percentuale di bambini che piangono diminuire gradualmente nel corso degli anni, man mano che siamo diventati più meticolosi nel seguire queste linee guida.

Inoltre, ogni genitore è stato chiesto circa la durata del dolore post-operatorio e la necessità di Tylenol durante la visita di follow-up in ufficio, e circa il 50% dei genitori non ha riportato dolore post-operatorio o necessità di Tylenol, mentre circa il 50% ha riferito 24 ore di pignoleria post-operatoria, in particolare durante i cambi di pannolino, che

Esistono diverse tecniche di circoncisione accettabili, con le tre tecniche più popolari che sono la tecnica Plastibell convenzionale, la tecnica del morsetto Gomco e la tecnica del morsetto Mogen. Tutte queste tecniche possono essere eseguite con profili di rischio favorevoli in mani esperte, tuttavia, riteniamo che il nostro approccio offra alcuni vantaggi. In particolare, crediamo che la nostra modifica alla tecnica tradizionale Plastibell ci consenta di ottenere un’emostasi più completa rispetto alle tradizionali tecniche di clamp, poiché abbiamo l’opportunità di cauterizzare individualmente qualsiasi vaso sanguinante prima del posizionamento dei nostri punti. Ciò è ulteriormente supportato dal fatto che non abbiamo sperimentato re-operazioni per sanguinamento in oltre 500 casi, rispetto allo 0,5–1% con la maggior parte delle altre tecniche e un 1.rischio di sanguinamento postoperatorio dell ‘ 1% in uno studio trasversale in cui la tecnica Plastibell convenzionale è stata eseguita in oltre 2000 neonati di età simile ai pazienti del nostro studio . Un’altra coorte storica che possiamo utilizzare come gruppo di controllo ai fini del confronto coinvolge un gruppo di 4500 neonati in Egitto sottoposti a circoncisione con un dispositivo Plastibell convenzionale, con un rischio di emorragia riportato dell ‘ 1,5% .

Infine, il nostro approccio riduce al minimo la necessità di revisione della circoncisione per prepuzio in eccesso, perché abbiamo l’opportunità di rimuovere il prepuzio aggiuntivo dopo la rimozione del Plastibell, se necessario. Anche se non abbiamo registrato la necessità di tagliare il prepuzio aggiuntivo nei nostri rapporti operativi dettati, aneddoticamente abbiamo trovato che questo sia necessario fino al 5% dei casi, e questo taglio aggiuntivo non è un’opzione con la tecnica tradizionale Plastibell, potenzialmente portando alla necessità più frequente di revisione della circoncisione in quei casi. La tecnica tradizionale di Plastibell può anche provocare la separazione incompleta o lo slittamento dell’anello, piombo alla lesione del pene, alla necrosi del tessuto e alla deturpazione . Infine, l’assistenza post-operatoria con la nostra tecnica è minima per i genitori, poiché permettiamo loro di utilizzare salviette per neonati non appena il giorno dell’intervento.

Mentre riconosciamo che il nostro studio è limitato da una relativamente piccola dimensione del campione, molto breve periodo di follow-up e il fatto che l’unico chirurgo design preclude noi di trarre conclusioni circa la sua applicabilità diffusa, crediamo di aver dimostrato che la nostra tecnica non è più complessa rispetto ad un tradizionale circoncisione tecniche, e fornisce risultati simili, senza la necessità di anestesia generale. Come accennato in precedenza, una limitazione significativa di questo studio è il breve periodo di follow-up e la possibilità che i pazienti si presentino ad altri fornitori per problemi che possono sorgere dopo la visita post-operatoria. Tuttavia, riteniamo che questa tecnica sia altamente riproducibile, con bassi tassi di complicanze e risultati chirurgici esteticamente favorevoli.