Fistola colecistocolonica asintomatica: un dilemma diagnostico e terapeutico
Abstract
Le fistole colecistocoloniche (CCF) sono rare complicanze dei calcoli biliari con una presentazione clinica variabile. Nonostante i moderni strumenti diagnostici, le fistole colecistocoloniche sono spesso asintomatiche ed è difficile diagnosticarle preoperatorie. Fistole biliare-enteriche sono state riscontrate nello 0,9% dei pazienti sottoposti a chirurgia delle vie biliari. Il sito più comune di comunicazione della fistola è il colecistoduodenale (70%), seguito dal colecistocolico (10-20%), e il meno comune è la fistola colecistogastrica. Qui, riportiamo un caso di paziente di sesso femminile con più episodi di colangite acuta ricorrente a causa di dotto biliare comune e calcoli biliari in cui gli studi di imaging preoperatoria erano negativi per fistola colecistocolonica che è stato casualmente scoperto e trattato durante l’intervento chirurgico ed è stato adeguatamente trattato. Viene riportata anche una revisione della letteratura.
1. Introduzione
La fistola colecistocolonica è una complicazione tardiva della malattia del calcoli biliari e si trova in 1/1000 colecistectomie. Il reperto incidentale della fistola colecistocolonica durante la colecistectomia è raramente riportato, che varia dallo 0,06% allo 0,14%. Tuttavia, il CCF è la seconda fistola colecistoenterica più comune dopo il colecistoduodenale .
2. Caso
Una donna di 55 anni con una storia di calcoli biliari è arrivata al pronto soccorso con dolore addominale diffuso nella parte superiore destra senza febbre. All’esame fisico, i suoi segni vitali erano stabili e lei era afebrile. Era morbosamente obesa (BMI = 36) e aveva un addome non disteso. Gli esami del sangue sono risultati tutti entro i valori normali ad eccezione di un ALT di 400 (valore normale <31 U/L) e di un AST di 139 (valore normale <32 U/L) e di un aumento gamma-GT sierica (116 U/L; valore normale 5-36 U/L) e bilirubina diretta (3,44 mg/dL; valore normale 0,00–0,30 mg/dL). L’ecografia addominale ha rivelato calcoli biliari in ombra multipli con un dotto biliare comune dilatato senza aria della cistifellea intraluminale e liquido pericolecistico.
Per la presenza di un dotto biliare comune dilatato, il suo workup includeva una risonanza magnetica (MRI) che mostrava litiasi del dotto biliare comune (CBD) nel tratto prepapillare del dotto biliare comune, 4 cm sopra la papilla di Vater associata alla dilatazione del dotto intraepatico del lobo sinistro del fegato (Figure 1(a) e 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) risonanza magnetica che mostra un lichen sclero-atrofica colecistite con endoluminale di pietra. (b) La ricostruzione colangiografica ha mostrato un’assenza di segnale nel tratto pre-papillare del CBD, con dilatazione del dotto intraepatico del lobo sinistro del fegato.
Successivamente, il paziente è stato sottoposto a una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per trattare la litiasi CBD attraverso la sfinterotomia e l’estrazione della pietra.
Dopo questa procedura, gli aspetti clinici e laboratoristici del paziente sono diventati normali. Il paziente è stato sottoposto a colecistectomia laparoscopica, ma, durante l’intervento chirurgico, è stata sospettata una fistola colecistocolonica a causa di una stretta connessione tra la cistifellea e il colon trasverso. Pertanto, è stata eseguita una laparotomia e la fistola colecistocolonica è stata rilevata(Figura 2 (a)) e trattata con colecistectomia e resezione della fistola del colon con cucitrice TA 45(Figura 2 (b)). Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso senza complicazioni il giorno postoperatorio 6. L’esame patologico del campione ha mostrato colecistite calculous cronica con una connessione fistolosa con il campione del colon.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) del colon Trasverso loop (freccia blu) strettamente aderente al dotto cistico (freccia gialla) della colecisti (freccia azzurra). (b) Aspetto macroscopico della fistola colecistocolonica rimozione.
3. Discussione
Un’ampia rassegna di 160 articoli pubblicati dal 1950 al 2006 da Costi et al. rivelati solo 231 casi di CCF con una distribuzione nei diversi decenni aumentata dal 1950 ad oggi.
Nonostante il fatto che il CCF rappresenti spesso una complicanza tardiva della colelitiasi, può anche verificarsi come conseguenza di ulcera peptica, morbo di Crohn, malignità o trauma . L’eziologia esatta della CCF secondaria alla malattia da calcoli biliari non è chiara. Glenn et al. proposto che l’infiammazione acuta della cistifellea con ostruzione del dotto cistico consente l’adesione della cistifellea agli organi contigui, più frequentemente il duodeno. La colecistite acuta ricorrente promuove l’ulcerazione e l’ischemia della parete della cistifellea e degli organi adiacenti, con conseguente ulteriore erosione e infine fistolazione.
I pazienti con CCF spesso presentano sintomi di colecistite e gli strumenti diagnostici preoperatori spesso non riescono a mostrare la fistola.
A volte, le complicanze delle fistole bilioenteriche e della colangite ascendente, ileo del calcoli biliari, perdita di peso, sindrome da malassorbimento, sanguinamento gastrointestinale e malignità possono suggerire una diagnosi di CCF. I sintomi più comuni di presentazione delle fistole biliare-enteriche non ostruttive sono dolore addominale, nausea e diarrea. La diarrea e la perdita di peso possono essere spiegate a causa del fatto che una fistola colecistocolonica può influenzare la circolazione enteroepatica, portando a una sindrome da malassorbimento e ad un aumento della secrezione di acqua ed elettroliti dal colon. La perdita di bile può essere parzialmente compensata con un aumento della sintesi degli acidi biliari epatici. Ma quando la perdita è maggiore di ciò che il fegato può compensare, la solubilizzazione dei grassi alimentari è compromessa, portando alla steatorrea . Una fistola colecistocolonica può causare un’ostruzione dell’intestino crasso con ostruzione di pietra a diverticoli rettosigmoidei . Gli studi preoperatori possono includere ultrasuoni, TAC, MR, ERCP e clistere di bario, ma una diagnosi corretta viene spesso raggiunta intraoperativamente . Pneumobilia è stato considerato associato con CCF soprattutto se la cistifellea è atrofica e anatomicamente adiacente ad un altro organo su tomografia computerizzata o ultrasuoni. Tuttavia, Yamashita et al. ha riferito che ERCP era la modalità diagnostica più accurata di CCF. Wang et al. sono stati in grado di illustrare CCF utilizzando ultrasuoni, ERCP e tecniche di risonanza magnetica nel 50% dei casi.
Tuttavia, la diagnosi preoperatoria di CCF è molto difficile e una diagnosi errata può comportare una situazione impegnativa per il chirurgo, che è costretto a passare da una colecistectomia elettiva a una procedura complessa che di solito comporta l’adesiolisi e la resezione del colon.
Per questi motivi, il trattamento gold standard per le fistole biliare-enteriche non ostruttive dovrebbe essere una colecistectomia aperta con la chiusura della fistola.
Sono stati analizzati alcuni aspetti dei trattamenti chirurgici recentemente proposti per la CCF non complicata, vale a dire l’efficacia della procedura laparoscopica, la sequenza delle resezioni (colecistectomia e resezione del colon), la modalità della sutura del colon e la potenziale necessità di una diversione. Dal 1994, un numero molto limitato di articoli ha riportato un trattamento laparoscopico di CCF. Sebbene questi autori abbiano sostenuto la fattibilità dell’intera procedura con l’approccio laparoscopico, alcuni di loro hanno riportato un lungo tempo di funzionamento e, nonostante la piccola serie di pazienti, un numero considerevole di conversioni dovute alla perforazione iatrogena del colon . Nonostante una recente tendenza verso la realizzazione laparoscopica della procedura per la fistola colecistoenterica, uno studio multicentrico ha riportato un tasso molto alto di conversione precoce (55%). Infatti, l’avulsione delle fistole colecistoenteriche durante la dissezione smussata laparoscopica non è un evento raro e la sua gestione intraoperatoria (sutura “manuale” intracorporea) può essere un’abilità impegnativa per i chirurghi laparoscopici medi da eseguire su una parete del colon malacica. Per questi motivi, quando un CCF viene rilevato incidentalmente durante una colecistectomia laparoscopica di routine, potrebbe essere affrontato con una laparotomia evitando lunghi tempi di funzionamento e gravi complicanze intraoperatorie.
Il nostro caso era particolare perché il paziente era una giovane femmina, i sintomi erano abbastanza assenti e non c’erano precedenti episodi di colecistite acuta. Inoltre, tutte le tecniche di imaging non hanno mostrato un CCF. Preoperatorio, CCF non può essere sospettato. Pertanto, la malattia è stata affrontata per via laparoscopica. Intraoperativamente, il sospetto di un CCF era dovuto al ciclo trasversale del colon strettamente aderente al dotto cistico e alla cistifellea, e questo risultato suggeriva la conversione in laparotomia.
In conclusione, i dati riportati in letteratura hanno permesso di riconoscere alcuni aspetti peculiari del CCF. In presenza di ripetuti episodi di colecistite particolarmente associati a calcoli di CBD e anche in assenza di sintomi specifici come la diarrea e senza la presenza di aerobilia, deve essere considerato il sospetto di un CCF.
In questi casi così come nei casi scoperti intraoperatori, il chirurgo troverà un “dilemma chirurgico” dovuto ad una patologia molto complessa da trattare laparoscopicamente per la quale sarà quasi necessario eseguire una difficile colecistectomia laparotomica e resezione del colon con conseguente aumento del tempo operativo e complicanze postoperatorie.
