Focolaio multistatale di listeriosi associato al melone

Descrizione dell’epidemia

Figura 1.Figura 1. Numero di infezioni confermate da laboratorio con qualsiasi sottotipo correlato all’epidemia di Listeria monocytogenes associato al melone, secondo lo stato (1 agosto–31 ottobre 2011). Tabella 1.Tabella 1. Caratteristiche demografiche e di laboratorio di 147 pazienti con infezioni da Listeria monocytogenes correlate a focolai associati a melone. Figura 2.Figura 2. Date di insorgenza della malattia e date di Listeria monocytogenes Isolate Caricare su PulseNet.

Il pannello A mostra le date di insorgenza della malattia per 146 dei 147 pazienti con infezione confermata in laboratorio con qualsiasi sottotipo L. monocytogenes correlato al focolaio; non è stato possibile determinare la data di insorgenza della malattia per 1 paziente (un neonato nato da un paziente con malattia correlata al focolaio). Per i 14 pazienti che non hanno riportato una data di insorgenza della malattia, le date sono state stimate utilizzando il ritardo mediano in giorni dall’inizio della malattia alla raccolta clinica del campione per tutti i pazienti che hanno riportato la data di insorgenza. Questo ritardo mediano è stato di 2 giorni; pertanto, per questi 14 pazienti, la data di insorgenza della malattia è stata stimata come 2 giorni prima della data di raccolta del campione clinico. Il pannello B mostra le date del caricamento del pattern di elettroforesi su gel a campo pulsato (PFGE) di L. monocytogenes su PulseNet, la rete nazionale di sottotipizzazione molecolare per la sorveglianza delle malattie di origine alimentare e la rilevazione di focolai, per 147 pazienti. Il caricamento del modello è intrinsecamente in ritardo rispetto all’insorgenza della malattia a causa del tempo necessario per raccogliere e testare i campioni dai pazienti. Il ritardo mediano dall’inizio della malattia al caricamento del pattern PFGE su PulseNet in Colorado è stato di 11 giorni, mentre il ritardo mediano per tutte le malattie identificate in altri stati è stato di 18 giorni.

Abbiamo identificato 147 casi di epidemia in 28 stati (Figura 1). Dei 145 pazienti per i quali erano disponibili informazioni di ospedalizzazione, 143 (99%) sono stati ospedalizzati (Tabella 1); 33 (22%) dei 147 pazienti con malattia correlata all’epidemia sono morti. La maggior parte dei pazienti (127 su 147, 86%) aveva 60 anni o più. L’età media degli adulti era di 77 anni (range, da 21 a 96); l’età media di coloro che sono morti era di 81 anni (range, da 48 a 96). Sette infezioni associate alla gravidanza sono state segnalate tra quattro donne in gravidanza e tre neonati, inclusa l’infezione coincidente in una coppia madre–neonato con un campione neonatale raccolto all’inizio di novembre. È stato riportato un aborto spontaneo. Dei pazienti che riferivano razza o gruppo etnico, l ‘ 89% (119 su 134) erano bianchi e il 15% (19 su 129) erano ispanici. Ottantacinque pazienti (58%) erano di sesso femminile. La maggior parte delle malattie (96 su 147, 65%) si è verificato in cinque stati adiacenti: In questo modo si ottiene un buon risultato e si ottiene un buon risultato. Le date di insorgenza della malattia variavano dal 31 luglio al 27 ottobre 2011 (Figura 2).

Indagine epidemiologica dei casi

Tabella 2.Tabella 2. Consumo di alimenti specifici tra i pazienti con listeriosi correlata all’epidemia rispetto ai pazienti con listeriosi sporadica precedentemente segnalati all’iniziativa Listeria.

I pazienti con malattia correlata all’epidemia che sono stati intervistati all’inizio dell’indagine hanno spesso riferito di aver consumato melone, gelato, prosciutto in stile gastronomico e anguria durante il mese precedente la malattia. Per valutare l’importanza di queste esposizioni alimentari, il 9 settembre è stato eseguito un confronto caso–caso con 11 casi correlati a focolai e casi sporadici di listeriosi precedentemente segnalati all’Iniziativa Listeria (Tabella 2). I pazienti con malattia correlata all’epidemia avevano una probabilità significativamente maggiore di aver mangiato melone rispetto ai pazienti di età pari o superiore a 60 anni con listeriosi sporadica (odds ratio, 8,5; intervallo di confidenza del 95%, da 1,3 a ∞). I confronti successivi utilizzando i dati delle interviste raccolti successivamente nell’indagine hanno ulteriormente supportato l’associazione tra malattia correlata all’epidemia e consumo di melone; le associazioni con il consumo di prosciutto e anguria non erano significative. Poiché i pazienti hanno riferito di aver mangiato diversi tipi e marche di gelato, è stato ritenuto una fonte di epidemia improbabile e non è stato eseguito un confronto per il consumo di gelato. Dei pazienti con malattia correlata all’epidemia per i quali erano disponibili dati, il 93% (134 su 144) ha riferito di aver consumato melone durante il mese precedente l’insorgenza della malattia; il consumo di gelato, prosciutto e anguria è stato riportato rispettivamente dal 64% (73 su 114 pazienti), dal 46% (58 su 127) e dal 68% (86 su 126).

Dei 118 pazienti che hanno descritto i loro acquisti di melone, 113 (96%) hanno riferito di aver acquistato il melone principalmente dalle principali catene di negozi di alimentari; 86 di questi pazienti (76%) avevano acquistato melone intero, non tagliato. Dei pazienti 20 che hanno richiamato il marchio cantalupo, 16 (80%) hanno riferito di aver consumato varietà di cantalupo a marchio regionale coltivate esclusivamente in Colorado, di seguito indicate come Regione A cantalupo. La maggior parte dei pazienti ha riportato esposizioni multiple di melone o non ha potuto ricordare le date effettive del consumo di melone, il che ha precluso il calcolo dei periodi di incubazione.

Tra i 123 pazienti per i quali le informazioni sulle condizioni mediche di base era disponibile, l’ipertensione è la condizione più comune, seguita da malattie cardiache, cancro, diabete e malattie renali; 108 pazienti (88%) ha avuto uno o più potenzialmente immunosoppressiva condizioni o stati che ricevono una terapia immunosoppressiva (Tabella S1 in Appendice Supplementare, disponibile con il testo completo di questo articolo in NEJM.org).

Trace-Back and Environmental Investigations

L’indagine trace-back per determinare l’origine dei meloni acquistati dai pazienti del Colorado è stata ostacolata dal numero considerevole di negozi in cui i pazienti avevano effettuato acquisti, date di acquisto multiple e talvolta incerte e frequente mancanza di conoscenza della marca di melone acquistata. Tuttavia, i cantalupi della regione A sono comuni nei mercati del Colorado durante il raccolto annuale (da luglio a settembre) e l’indagine trace-back ha confermato la disponibilità della Regione A cantalupo in tutti i negozi in cui i pazienti iniziali del Colorado hanno riferito di aver acquistato il cantalupo. Collettivamente, la significativa associazione tra il consumo di melone e la malattia correlata all’epidemia, la menzione specifica dei pazienti della Regione A cantalupo, le informazioni preliminari di trace-back e la disponibilità di cantalupi della Regione A nei mercati al dettaglio del Colorado durante il periodo in cui i pazienti si sono ammalati ha portato a un focus investigativo sul melone cresciuto in Colorado come fonte

Il 10 settembre 2011, il CDPHE e la FDA hanno condotto un’ispezione congiunta della Fattoria A, l’unico coltivatore del Colorado ancora impegnato nelle operazioni di raccolta e imballaggio stagionale per i meloni commercializzati come cantalupo della regione A. Nella Fattoria Un impianto di trasformazione, interi meloni sono stati lavati, smistati, inscatolati e refrigerati prima della spedizione. Negli anni precedenti, l’azienda agricola A aveva utilizzato un lavaggio a ricircolo, clorurato, con acqua refrigerata per pulire e precoolizzare i meloni. Nel 2011, l’azienda ha sostituito un metodo di lavaggio non circolante con acqua comunale, senza cloro supplementare, e una serie di rulli a spazzola e feltro per pulire meccanicamente e asciugare i meloni. Per implementare questo cambiamento di processo, nel luglio 2011, Farm Un impianto di lavaggio e asciugatura installato che era stato utilizzato in precedenza in un’operazione di imballaggio per un altro prodotto agricolo grezzo.

Tabella 3.Tabella 3. Sierotipi e numero di malattie, decessi, campioni di melone e tamponi ambientali che producono sottotipi isolati di Listeria monocytogenes correlati all’epidemia, secondo il modello PFGE.

Su 39 tamponi ambientali raccolti da superfici a contatto con gli alimenti o adiacenti nell’azienda Un impianto di trasformazione, 12 tamponi (31%) hanno prodotto isolati di L. monocytogenes con pattern PFGE che erano indistinguibili da tre sottotipi correlati al focolaio, confermando l’azienda come fonte di melone contaminato; tutti i 12 tamponi sono stati raccolti all’interno o immediatamente a valle dell’apparecchiatura appena installata (Tabella 3). Dieci campioni di meloni interi pronti per il mercato sono stati raccolti anche dai refrigeratori dell’azienda agricola A per i test; cinque (50%) hanno prodotto un sottotipo correlato all’epidemia di L. monocytogenes. Di 18 Farm A cantalupes raccolti dai negozi del Colorado all’inizio di settembre, 17 (94%) ha prodotto un sottotipo correlato all’epidemia di L. monocytogenes. Cantalupi interi e tagliati dalle case di diversi pazienti hanno anche prodotto uno o più sottotipi correlati all’epidemia di L. monocytogenes. I campioni di melone provenienti dalle case di alcuni pazienti non avevano l’etichettatura del prodotto necessaria per confermare la produzione da parte dell’azienda agricola A. I campioni di melone raccolti dall’impianto di lavorazione dell’azienda agricola, dai negozi al dettaglio e dalle case dei pazienti hanno prodotto isolati corrispondenti a tutti e cinque i sottotipi correlati all’epidemia e includevano due sierotipi, 1/2a e 1/2b.14 Farm A direttamente distribuito meloni a 24 stati, tra cui Colorado; non vi era alcuna prova di distribuzione estera.

Per indagare sulla fonte della contaminazione del melone, i funzionari della FDA e del Colorado hanno condotto una valutazione ambientale presso la fattoria A il 22 e il 23 settembre 2011. Non sono state identificate carenze sostanziali nelle pratiche di coltivazione e la listeria non è stata rilevata in campioni ambientali o di melone provenienti dai campi di produzione. Tuttavia, la valutazione delle operazioni di trattamento ha individuato possibili contributori a L. contaminazione e amplificazione monocytogenes, compresa la progettazione inadeguata di impianti e attrezzature, che ha impedito un’efficace pulizia e sanificazione del contatto con il melone e delle superfici adiacenti e una mancanza di preraffreddamento del melone.Sono stati anche identificati 15 Possibili percorsi per l’introduzione di L. monocytogenes, tra cui un camion tenuto adiacente alla linea di lavorazione e utilizzato per trasportare meloni abbattuti a un’operazione di bestiame, contaminazione a basso livello del melone in arrivo e contaminazione preesistente delle suddette attrezzature.

Misure di controllo

Il 9 settembre 2011, il CDPHE ha emesso il primo avviso per i consumatori, consigliando alle persone ad aumentato rischio di listeriosi di non mangiare il melone.16 Ulteriori avvisi sulla salute successivamente emessi dagli stati, dal CDC e dalla FDA hanno prima avvertito i consumatori a maggior rischio di non mangiare la regione di Un melone e in seguito hanno consigliato a tutti i consumatori di evitare specificamente la fattoria di un melone. Il 10 settembre, Farm A ha interrotto volontariamente le operazioni di raccolta e lavorazione del melone e ha cessato l’ulteriore distribuzione del melone; la fattoria ha emesso un richiamo volontario di tutti i cantalupi interi il 14 settembre.