Forensic Drug Profile: Cocaethylene

Abstract

Questo articolo è inteso come una breve recensione o primer su cocaethylene (CE), una sostanza farmacologicamente attiva formata nel corpo quando una persona ingerisce etanolo e cocaina. I libri di riferimento ampiamente utilizzati in tossicologia forense contengono scarse informazioni su CE, anche se questo metabolita della cocaina si incontra comunemente nei casi di routine. CE e cocaina sono equi-efficaci nel bloccare la ricaptazione della dopamina nei siti recettoriali, rafforzando così gli effetti stimolanti del neurotrasmettitore. In alcune specie animali, la DL50 di CE era inferiore a quella della cocaina. CE è anche considerato più tossico per il cuore e il fegato rispetto alla cocaina droga genitore. L’emivita di eliminazione plasmatica di CE è ~2 h rispetto a ~1 h per la cocaina. Le concentrazioni di CE nel sangue dopo aver bevuto alcol e assunto cocaina sono difficili da prevedere e dipenderanno dai tempi di somministrazione e dalle quantità dei due farmaci precursori ingeriti. Dopo una singola dose acuta di cocaina ed etanolo, il profilo concentrazione-tempo di CE corre su un livello inferiore a quello della cocaina, anche se CE è rilevabile nel sangue per diverse ore in più. Un caso forte può essere fatto per sommare le concentrazioni di cocaina e CE nei campioni di sangue forensi quando i risultati tossicologici sono interpretati in relazione all’intossicazione acuta e al rischio di morte per overdose.

Introduzione

I profili di droga rappresentano un’utile fonte di informazioni quando i tossicologi forensi scrivono pareri di esperti o preparano dichiarazioni giurate in vari crimini legati alla droga e decessi per overdose. Un buon profilo del farmaco dovrebbe fornire informazioni sulle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche del farmaco. Deve anche riportare le concentrazioni di principio attivo nel sangue dopo dosi terapeutiche, ricreative e nei decessi. Tuttavia, la lettura di un profilo di droga non dovrebbe sostituire il recupero di articoli originali da riviste peer reviewed che forniscono ulteriori informazioni sulla disposizione e il destino nel corpo del farmaco di interesse.

I crimini legati alla droga sono un problema mondiale, tra cui la guida ubriaca e drogata (1), le aggressioni sessuali facilitate dalla droga (2) e le morti per avvelenamento da droghe (3). Il mio coinvolgimento in un recente processo penale che coinvolge la co-ingestione di grandi dosi di etanolo e cocaina mi ha portato a guardare una serie di libri di riferimento in tossicologia forense. Questi includevano Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man (11th edition), che contiene una ricchezza di informazioni sulla cocaina, sebbene mancasse un profilo di droga o una monografia dedicata a CE (4).

Un’altra fonte di riferimento ampiamente utilizzata, l’analisi di Clarke su droghe e veleni (quarta edizione) non conteneva alcuna informazione su CE (5). Il capitolo dedicato alla cocaina nella quarta edizione del libro Principi di tossicologia forense menziona la formazione di CE, ma non ci sono stati riferimenti ad articoli pubblicati su riviste scientifiche (6). Allo stesso modo, una scheda informativa sulla droga sugli effetti comportamentali della cocaina è stata inclusa in un libro pubblicato dalla US National Highway Traffic Safety Administration, sebbene questo contenesse poche informazioni utili su CE (7). Questa mancanza di informazioni facilmente disponibili su CE, che è un metabolita farmacologicamente attivo e tossico della cocaina, mi ha spinto a scrivere questo profilo tossicologico forense.

Che cos’è il cocaethylene?

La cocaina fu estratta da Erythroxylum coca nel 1860 (8) da Albert Niemann (1834-1861) e la sua struttura chimica fu chiarita da Richard Willstätter (1872-1942) come parte della sua tesi di dottorato sugli alcaloidi tropanici fatta all’Università di Monaco di Baviera nel 1894 (9, 10). Secondo l’indice MERCK (13a edizione) il cocaetilene fu preparato per la prima volta nel 1885, ma le sue proprietà farmacologiche probabilmente non furono studiate a fondo, perché la cocaina era disponibile in grandi quantità dalle foglie di coca. Subito dopo l’estrazione e la purificazione della cocaina, sono state scoperte le sue proprietà anestetiche e stimolanti locali e questo prodotto naturale è diventato una delle principali droghe ricreative di abuso in tutto il mondo (11).

La cocaina è spesso identificata nel sangue e in altri campioni biologici da conducenti alterati (12), pazienti avvelenati (13) e casi di medico legale (14). I principali metaboliti della cocaina di maggior interesse nella tossicologia forense sono benzoilecgonina (BZE) ed ecgonina metil estere (EME), che sono determinati nel sangue (15) ed escreti nelle urine, BZE è l’analita bersaglio per l’analisi di screening (16). Un altro metabolita minore e farmacologicamente attivo della cocaina è formato dall’azione degli enzimi epatici P450 che causano la N-demetilazione del gruppo amminico terziario per dare norcocaina (6).

Un’analisi mirata di CE dovrebbe essere presa in considerazione ogni volta che i campioni di sangue forensi sono positivi sia per la cocaina che per l’etanolo. CE è un nuovo metabolita formato in una reazione di transesterificazione tra etanolo e cocaina e catalizzato dall’azione degli enzimi carbossil-estrasi epatici (17, 18). Quindi, l’estere carbossilico metilico di BZE (cocaina) è convertito nell’estere carbossilico etilico di BZE, che è cocaethylene (19).

Le strutture chimiche della cocaina (mol. peso. 303.4) e CE (mol. peso. 317.4) e la biosintesi di CE sono mostrati in Figura 1. CE non è una droga di abuso di per sé, ma si forma nel fegato quando una persona beve alcol e ingerisce anche cocaina (20, 21).

Scoperta di cocaethylene

Una ricerca di PUBMED per il cocaethylene mostra il primo riferimento apparso nel 1990 a un articolo intitolato Miami vice metabolite pubblicato sulla rivista SCIENCE (22). Questo si è concentrato sulle indagini sulle morti legate alla cocaina fatte presso l’ufficio del medico legale della contea di Dade a Miami. Durante l’analisi gascromatografica-spettrometrica di massa (GC–MS), il tossicologo forense Lee Hearn PhD ha visto un picco prominente sui cromatogrammi di massa con ion molecolare m/z 317, che eluito dalla colonna GC poco dopo la cocaina m/z 303 (20). Questo frammento di massa inaspettato (m / z 317) ha suscitato l’interesse di Hearn, specialmente quando ha notato che era più diffuso quando il defunto aveva anche un’elevata concentrazione di etanolo nel sangue (23). Ulteriori indagini sul modello di frammentazione del picco sconosciuto hanno suggerito che fosse CE e questo è stato successivamente confermato dalla sintesi di ecgonine e confrontando l’intero spettro con lo standard CE autentico fornito dalla US Drug Enforcement Agency.

Gli stessi ricercatori di Miami hanno dimostrato che la CE si è formata rapidamente quando gli omogenati epatici sono stati incubati con etanolo e cocaina (20). Questa linea di ricerca è stata estesa da Jatlow et al. (24), l’oms ha confermato che CE non era un manufatto prodotto durante l’elaborazione dei campioni. Al sangue privo di droghe hanno aggiunto sia etanolo che cocaina e non si è formato CE quando la miscela è stata incubata a 37°C. Né è stato prodotto CE quando la miscela di incubazione è stata acidificata (pH 1-2) per simulare le condizioni esistenti nello stomaco.

Da questi primi rapporti, la farmacologia e la tossicologia della CE sono state studiate estesamente, compresi i suoi effetti cardiovascolari e le proprietà stimolanti (25, 26). Sembra che CE e cocaina siano equipotenti nel bloccare la ricaptazione della dopamina nelle sinapsi, che è il meccanismo principalmente responsabile degli effetti piacevoli, avvincenti e rinforzanti dei due farmaci (27).

Metodi analitici

La stretta somiglianza nella struttura chimica e nelle proprietà fisico-chimiche della cocaina e dell’EC (vedi Figura 1) significa che i due farmaci sono coestratti da mezzi biologici, sia mediante agitazione con solventi organici o l’uso di colonne di estrazione in fase solida (28). Entrambi i farmaci sono stati identificati e quantificati in un’ampia varietà di tipi di campioni biologici, tra cui sangue, fluido orale, meconio, plasma, urina e ciocche di capelli (29).

I metodi GC e MS attualmente disponibili nei laboratori di tossicologia forense sono applicabili all’analisi di CE, cocaina e dei loro metaboliti (30). Né la cocaina né il CE richiedono alcuna derivatizzazione preventiva prima dell’analisi GC o GC–MS, sebbene ciò sia necessario per BZE ed EME per garantire picchi cromatografici nitidi senza apprezzabili tailing (31). Gli analoghi etichettati con deuterio sono disponibili come standard interni quando la spettrometria di massa viene utilizzata per l’analisi di cocaina, CE e dei loro metaboliti.

GC con rilevamento NPD, i metodi GC–MS e LC–MS sono stati tutti utilizzati per l’analisi di cocaina e CE in campioni biologici (32). Più popolari oggi sono i metodi LC–MS o alcune tecniche sillabate, come LC–MS-MS, perché la derivatizzazione non è necessaria (29). Un recente articolo riportava un metodo spettrometrico di massa a trappola ionica GC per l’analisi di cocaina, CE e dei loro metaboliti (33).

Farmacocinetica

La cocaina può essere somministrata in vari modi, ma per scopi ricreativi il farmaco viene assunto principalmente sbuffando o annusando in una narice (insufflazione), che facilita l’assorbimento nel flusso sanguigno attraverso le mucose della cavità nasale (34). Rispetto alla maggior parte dei farmaci riscontrati in tossicologia forense, la cocaina ha una breve emivita di eliminazione plasmatica (t½) di ~1 h (35). Di conseguenza, dopo sei x t½ (6 h) solo tracce del farmaco progenitore devono essere rilevabili in campioni di sangue forensi (36). Come la cocaina, il CE viene metabolizzato in BZE e subisce anche la N-demetilazione al normetabolito, norcocaetilene (37).

Dopo somministrazione endovenosa (i.v.) di CE (0,25 mg/kg) l’emivita media di eliminazione plasmatica (±SE) è stata di 1,68 ± 0,11 ore rispetto a 1,07 ± 0,09 ore per la stessa dose di cocaina (38). Nello stesso studio, la differenza nella concentrazione media di picco ± SE di cocaina nel plasma (0,170 ± 0,024 mg/L) e CE (0,159 ± 0,030 mg/L) non era statisticamente significativa (P > 0,05). Anche le aree sotto i profili temporali di concentrazione (AUC) di cocaina e CE (0-60 min dopo la somministrazione) erano simili; l’AUC per la cocaina era di 6,2 ± 0,953 mg x h/L rispetto a 6,8 ± 0,792 mg x h/L per CE (P > 0,05).

In un altro studio sull’uomo, sono stati somministrati 0,25 mg/kg di cocaina o CE per via endovenosa e le concentrazioni di picco risultanti nel plasma sono state rispettivamente di 0,195 mg/L e 0,160 mg/L (P > 0,05) (39). Dopo aver raddoppiato le dosi di ciascun farmaco a 0,50 mg/kg, la Cmax corrispondente nel plasma era 0,444 mg/L per la cocaina e 0,329 mg / L per CE (P > 0,05). Dopo queste due dosi, l’emivita media di eliminazione di CE dal plasma è stata di 2,48 h (0,25 mg/kg) e 2,43 h (0,50 mg/kg) rispetto a una media di 1,51 h e 1,45 h per la cocaina.

Quando la cocaina deuterata (d5) è stata somministrata per via orale (2,0 mg/kg), i.v. (1,0 mg/kg) o fumando (0,2 mg/kg) a sei volontari, che hanno anche bevuto etanolo (1,0 g/kg), l’emivita di eliminazione della cocaina (CE) è stata rispettivamente di 1,8 h (2,3 h), 1,5 h (2,7 h) e 1,0 h (2,5 h) (40). La quantità di cocaina convertita in CE dipendeva dalla via di somministrazione, essendo 34 ± 20% (orale), 24 ± 11% (i.v.) e 18 ± 11% (fumo).

In uno studio di progettazione crossover in doppio cieco 10 soggetti volontari hanno bevuto etanolo (1,0 g/kg) e un’ora dopo hanno ricevuto 0,30, 0,60 o 1,2 mg/kg d5-cocaina per infusione endovenosa a velocità costante su 15 min (41). Come previsto, le concentrazioni plasmatiche di picco di cocaina e CE e AUC aumentavano proporzionalmente all’aumentare della dose di cocaina. Le emivite di eliminazione plasmatica di CE e cocaina erano indipendenti dalla dose, ma erano ~1 h più lunghe per CE. Inoltre, la Cmax di picco plasmatico per CE era circa 15 volte inferiore alla Cmax per la cocaina per ogni dose somministrata. Questo studio ha rilevato che il 17 ± 6% della dose di cocaina è stato convertito in CE. È stato anche osservato che l’ingestione di etanolo prima della somministrazione di cocaina diminuiva i livelli di BZE nelle urine del 48% e aumentava i livelli urinari di CE ed EME.

L’emivita di eliminazione più lunga di CE significa che è rilevabile nel sangue o nel plasma per alcune ore in più rispetto alla cocaina, ma non fino a quando BZE (t½ ~5 h) (42). BZE è l’analita bersaglio per lo screening dei farmaci nei casi di routine e quando è richiesta la prova dell’assunzione di cocaina (15, 30). Tuttavia, non è possibile trarre conclusioni sugli effetti di compromissione dei farmaci o sul tempo dell’ultimo utilizzo dalle concentrazioni determinate nelle urine. A differenza di CE, BZE non è un metabolita psicoattivo della cocaina e non dovrebbe quindi contribuire a manifestazioni farmacologiche o tossiche di abuso di cocaina (42).

Farmacodinamica

C’è un accordo generale sul fatto che gli effetti stimolanti psicoattivi della cocaina e della CE sono mediati tramite neuroni dopaminergici nel nucleo accumbens (11, 43). Entrambi i farmaci funzionano bloccando la ricaptazione della dopamina e aumentando così l’attività neuronale post-sinaptica (25). Questo stimola l’attività cerebrale rendendo le persone più energiche, mentalmente vigile, eccitato, e dà sentimenti di’essere alto’. E a questo proposito, CE e cocaina sembrano essere equipotenti come stimolanti centrali (44). Poiché l’emivita di eliminazione plasmatica di CE è più lunga della cocaina, questo aiuta a prolungare i piacevoli effetti dopaminergici, il che potrebbe spiegare perché i cocainomani spesso consumano alcol quando abusano di cocaina (45). Uno studio ha rilevato che CE era un bloccante più potente dei canali del sodio cardiaco rispetto alla cocaina, che potrebbe esacerbare gli effetti cardiovascolari avversi della cocaina (46).

Dopo che sei soggetti volontari hanno sniffato cocaina (2 mg/kg) e subito dopo hanno bevuto etanolo (1 g/kg), l’euforia indotta dalla cocaina è stata più migliorata e prolungata rispetto alla stessa dose di cocaina e placebo (47). Inoltre, il battito cardiaco era significativamente più veloce nel braccio di etanolo e cocaina dello studio.

I sentimenti di “alto” e gli effetti sui parametri cardiovascolari sono stati misurati in sei soggetti maschi che hanno ricevuto cocaina (0,25 mg/kg) o CE (0,25 mg/kg) come iniezione endovenosa in bolo (38). Per le prime due ore dopo la somministrazione, sia la cocaina “alta” che gli effetti indotti dai farmaci sulla frequenza cardiaca e sulla pressione sanguigna erano più bassi dopo CE rispetto a una dose equivalente di cocaina.

La cocaina esercita effetti potentemente rinforzanti dopo l’uso cronico, che porta alla dipendenza fisiologica e psicologica. Molte persone mostrano un comportamento alla ricerca di droghe e di conseguenza tendono a ricadere dopo un periodo di astinenza (43). Non esiste una farmacoterapia efficace per il trattamento della dipendenza da cocaina, sebbene questa sia un’area di ricerca attiva e in corso (48).

Concentrazioni ematiche di CE

Le concentrazioni di CE nel sangue dopo la co-ingestione di alcol e cocaina sono difficili da prevedere, perché molto dipende dalla quantità di farmaci precursori ingeriti e dall’ordine e dai tempi di somministrazione. Senza bere alcolici non ci dovrebbe essere CE misurabile nel sangue dopo l’uso di cocaina. Tuttavia, ci sono situazioni in cui CE potrebbe essere misurabile nel sangue dopo che la concentrazione di etanolo è scesa al di sotto del solito cut-off analitico di 0,01 g% utilizzato in molti laboratori.

L’ordine di somministrazione dei farmaci precursori è anche una considerazione importante, ad esempio se l’etanolo è stato consumato diverse ore prima o dopo l’ingestione di cocaina. La formazione di CE è probabilmente più favorevole con una preesistente alta concentrazione di etanolo nel sangue quando la persona inizia a prendere cocaina. Ciò segue a causa dell’emivita di eliminazione relativamente breve della cocaina dal plasma di ~1 h, in modo che le concentrazioni potrebbero essere insignificanti quando una persona beve etanolo. Con basse concentrazioni di cocaina nel sangue non dovrebbe essere prodotto molto CE, indipendentemente dalla quantità di alcol consumato (49). Ciò rende difficile prevedere, in ogni singolo caso, la concentrazione di CE in campioni biologici analizzati in casi clinici e forensi.

L’emivita di eliminazione plasmatica di CE di circa un’ora più lunga rispetto alla cocaina significa che quest’ultima potrebbe essere segnalata come “negativa” o “non rilevata” quando la CE era ancora misurabile nei fluidi corporei. Ciò verificherebbe tuttavia che una persona avesse precedentemente ingerito sia etanolo che cocaina.

La CE è stata identificata per la prima volta nel sangue dell’autopsia a concentrazioni comprese tra 0,05 mg/L e 0,31 mg/L quando le concentrazioni di cocaina coesistenti erano comprese tra < LLOQ e 4,03 mg/L e i casi di etanolo nel sangue erano 0,03-0,46 g% (20). In un rapporto successivo, dallo stesso laboratorio, le concentrazioni di CE nei sangue postmortem (N = 6) variavano da 0,03 mg/L a 0,55 mg/L quando la cocaina variava da 0,03 mg/L a 1,4 mg/L e l’etanolo nel sangue era 0,01–0,10 g% (32).

In 62 casi di medico legale, le concentrazioni medie di cocaina, CE ed etanolo nel sangue e nell’umor vitreo (VH) non erano significativamente diverse (50). Tuttavia, le concentrazioni di CE sia nel sangue che nel VH erano circa 20 volte inferiori alle concentrazioni di cocaina. In un altro rapporto di sette decessi correlati alla cocaina, la media (intervallo) delle concentrazioni di CE era 0.348 mg/L (0.073–1.45), rispetto a 0.758 mg/L (0.034–4.37) per la cocaina e 0.12 g% (0.02–0.24) per il sangue–etanolo (24).

In 41 ricoveri ospedalieri, principalmente pazienti traumatizzati, con elevata concentrazione di etanolo nel sangue (media 0,168 g%) le concentrazioni medie di cocaina e CE nel sangue erano rispettivamente 0,117 mg / L e 0,112 mg/L (51). Nei pazienti di emergenza positivi al farmaco, 28 individui avevano cocaina, CE ed etanolo nel plasma a concentrazioni medie (range) di 0,0862 mg/L(0-0.335) per la cocaina, 0.0584 mg / L (0-0, 250) per CE e 0,12 g% (0,005–0,31) per etanolo (52). In questo stesso studio, le concentrazioni di cocaina e CE erano altamente correlate (r = 69), ma non è stata trovata alcuna correlazione tra CE ed etanolo (r = -0.078).

In 68 pazienti con trauma urbano la CE è stata identificata nel plasma a media ± SE (intervallo) di concentrazioni di 0,041 ± 0,027 mg/L (0,003–0,213 mg/L). Tutti i pazienti sono risultati positivi anche per la cocaina ad una concentrazione plasmatica media (range) di 0,093 ± 0,052 mg/L (0,004–0,699 mg/L). L’etanolo è stato riportato positivo nel 56% dei pazienti ad una concentrazione media (range) di 0,175 ± 0,085 g%(0,012–0,37 g%). La correlazione dei livelli di cocaina e CE nel plasma in questo studio era bassa e insignificante (53).

I profili concentrazione–tempo di CE e cocaina sono stati determinati dopo che sei uomini sani hanno bevuto etanolo (1,0 g/kg) prima di sniffare cocaina (2 mg/kg) (54). Nel braccio etanolo–cocaina dello studio, la concentrazione media di cocaina nel plasma era 0,366 mg / L, essendo apprezzabile superiore a CE, che ha raggiunto un massimo di 0.062 mg/L ed etanolo plasmatico in media 0,113 g%.

Dopo che otto volontari hanno sniffato 100 mg di cocaina e hanno anche bevuto etanolo (0,8 g/kg), il picco medio di concentrazione plasmatica CE è stato di 0,049 mg/L rispetto a 0,331 mg/L per la cocaina. In questo stesso studio, la concentrazione media di etanolo nel plasma era di 0,1 g % (55).

Dopo aver assunto singole dosi ricreative di cocaina ed etanolo, la concentrazione di CE nel sangue o nel plasma è considerevolmente inferiore alla cocaina (55). Ma nelle situazioni del mondo reale, molto dipenderà dall’ordine, dai tempi e dalle dosi dei due farmaci precursori. Dopo l’uso ripetitivo di cocaina, la concentrazione di CE nel sangue tenderà ad accumularsi, a causa della sua emivita di eliminazione plasmatica più lunga. In queste circostanze ci si può aspettare concentrazioni di CE più elevate quando una persona ingerisce una nuova dose di cocaina, a seconda della quantità assunta (56).

Tossicità

Poiché sia la CE che la cocaina sono sostanze farmacologicamente attive, si può fare un caso forte per sommare le concentrazioni ematiche o plasmatiche delle due sostanze quando i risultati tossicologici sono interpretati in casi di routine. La somma delle concentrazioni di cocaina e CE dovrebbe fornire un’indicazione più affidabile dell’intensità degli effetti del farmaco sulle prestazioni e sul comportamento umani e del rischio di tossicità e morte per overdose (57).

Gli studi sui topi hanno dimostrato che la letalità di CE, determinata dalla sua LD50, ha superato la cocaina ed entrambi i farmaci erano più tossici dell’etanolo (58). La DL50 di CE nei ratti Long-Evans era di 96 mg/kg per le femmine rispetto a 70 mg / kg per i maschi (59). Tuttavia, la LD50 dipendeva anche dal particolare ceppo di ratti testati. Il risultato generale degli studi sugli animali indica che la CE è potenzialmente più pericolosa della cocaina nel mediare la mortalità (LD50 inferiore), nei topi Swiss-Webster la LD50 era di 62 mg/kg per CE rispetto a 93 mg/kg per la cocaina (23).

Sia la cocaina che la CE sono potenti stimolanti del sistema nervoso centrale (SNC) che agiscono attraverso i neuroni dopaminergici, portando a ipertensione, aumento del battito cardiaco e una temperatura corporea elevata, che probabilmente esagera il rischio di cardiotossicità (60). L’evidenza aneddotica suggerisce che i consumatori cronici di cocaina possono manifestarsi in delirio eccitato e convulsioni indotte da farmaci (61).

I risultati dell’autopsia sulle morti per intossicazione da cocaina sono generalmente simili ad altri stimolanti del SNC, come l’anfetamina o la metanfetamina (62, 63). Ciò include emorragia cerebrale, ictus o altri eventi cardiovascolari avversi (64, 65). L’abuso di cocaina interrompe anche la termoregolazione del corpo, che può portare a decessi da ipertermia, specialmente quando il farmaco viene abusato in un clima caldo e a temperature ambientali più elevate (66).

Osservazioni conclusive

CE è un metabolita farmacologicamente attivo della cocaina formato nel corpo quando una persona beve alcol e ingerisce anche cocaina. La concentrazione di CE prodotta è difficile da prevedere, perché dipenderà dalla dose di ciascun farmaco precursore e dai tempi di somministrazione di ciascuno (40). Sia la cocaina che la CE stimolano il SNC e aumentano i sentimenti di alta suscitati dalla cocaina. Poiché la tossicità acuta della cocaina è migliorata in presenza di CE, le concentrazioni dei due farmaci devono essere sommate quando si considerano gli effetti sulle prestazioni e sul comportamento e il rischio di intossicazione e morte. Il ruolo svolto dalla CE negli avvelenamenti acuti associati all’abuso di cocaina non dovrebbe essere sottovalutato. Ogni volta che i campioni di sangue forensi sono positivi sia per l’etanolo che per la cocaina, si raccomanda una determinazione quantitativa dedicata della quantità di CE presente e la concentrazione riportata insieme ad altri farmaci per aiutare a fare una corretta interpretazione.