Fratture del polso nei bambini: come vengono trattati al meglio?

In questo blog, Lynda Ware, il nostro Senior Fellow in General Practice, guarda le ultime Cochrane evidenceCochrane recensioni sono recensioni sistematiche. Nelle revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una domanda di ricerca specifica (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?). Gli studi sono identificati, valutati e riassunti utilizzando un approccio sistematico e predefinito. Informano raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Maggiori informazioni sui diversi trattamenti per le fratture del polso nei bambini.

Una recente conversazione in ufficio ha rivelato la diversità delle fratture del polso dell’infanzia e i diversi modi in cui ci sono di trattarle. Ho vinto il premio per avere il bambino più incline agli incidenti, che, in due diverse occasioni, ha subito una frattura al polso mentre pattinava: una frattura di greenstick la prima volta e una rottura completa la seconda. Ogni volta che le è stato dato un cast rigido (giallo e rosso) per sei settimane. Il figlio di un collega si è fratturato il radio e l’ulna (vedi immagini sotto) e, dopo la manipolazione sotto anestesia, è stato posto in un getto di fibra di vetro a tutto il braccio, flesso al gomito. Ancora un altro bambino con una frattura della fibbia ha ricevuto una stecca morbida, che è stata rimossa a casa dopo sole tre settimane.

Diversi trattamenti per i diversi tipi di frattura del polso-qual è il migliore in ogni caso?

Ahi! Una brutta frattura al polso con radio e ulna rotte.

La dimensione del problema

Le fratture del polso che coinvolgono il radio (una delle ossa dell’avambraccio) sono le fratture più comuni nei bambini e di solito si verificano dopo essere cadute su un braccio disteso. Rappresentano circa 500.000 presenze al dipartimento di emergenza del Regno Unito all’anno, con circa il 3% che necessita di ricovero ospedaliero (Shah et al., 2015). La maggior parte di queste fratture sono fratture “fibbia” o “toro” in cui non vi è alcuna rottura netta nell’osso ma una compressione o “instabilità” della corteccia (lo strato esterno dell’osso) (Randsborg e Siversten, 2012; Thimmaiah e basso, 2012). Queste fratture tendono ad essere stabili ma causano deformità e dolore. Un altro tipo di frattura radiale nei bambini è la frattura “greenstick” in cui l’osso si rompe solo su un lato e si piega verso il lato opposto. Le fratture di fibbia e greenstick sono più comuni nei bambini più piccoli. Altre lesioni possono portare a una rottura completa. Queste fratture possono causare deformità significative e sono instabili. Le fratture possono coinvolgere la piastra di crescita dell’osso, qualcosa che è più comune nei bambini più grandi. Una situazione clinica grave si verifica se la frattura è “aperta”, il che significa che l’osso è esposto attraverso la pelle e i tessuti sovrastanti. Meno frequentemente può esserci una frattura dell’estremità distale di entrambe le ossa dell’avambraccio (radio e ulna), ma le fratture dell’ulna da sole sono rare.

Come vengono trattate le fratture del polso?

La maggior parte delle fratture del polso nei bambini non necessita di interventi chirurgiciun trattamento, una procedura o un programma di assistenza sanitaria che può modificare il corso degli eventi di una condizione sanitaria. Gli esempi includono un farmaco, un intervento chirurgico, un esercizio fisico o una consulenza. Piu. A seconda del tipo di frattura, trattamentoqualcosa fatto con l’obiettivo di migliorare la salute o alleviare la sofferenza. Ad esempio, i farmaci, la chirurgia, le terapie psicologiche e fisiche, la dieta e l’esercizio fisico cambiano. Più gamme da immobilizzazione completa facendo uso di una colata rigida a splinting semplice con una fasciatura molle o elasticizzata. I calchi rigidi sono solitamente realizzati in gesso di Parigi o in fibra di vetro e sono personalizzati per adattarsi al singolo bambino. Essi possono circondare completamente il braccio fino a o talvolta sopra il gomito o possono essere incompleti (un backslab) per consentire gonfiore a placarsi. Hanno bisogno di applicazione e rimozione specialistica dopo 4-6 settimane. Le fratture stabili vengono solitamente trattate mediante splintaggio e in genere la stecca viene rimossa dopo 3 settimane, spesso a casa dai genitori.

Potrebbe essere necessario manipolare le fratture sotto anestesia per allineare i frammenti ossei. A volte è necessario il cablaggio per garantire che i frammenti rimangano sul posto.

Quindi cosa dobbiamo sapere?

Non vi è consenso sul modo migliore per trattare le fratture del polso nei bambini e quindi una notevole variazione nella pratica. NIZZA (Istituto Nazionale per la salute e l’eccellenza della cura) ha emesso linee guida nel 2016 sulla gestione delle fratture della fibbia nei bambini (NIZZA, 2016). La qualità delle evidenzela certezza (o la qualità) delle prove è la misura in cui possiamo essere sicuri che ciò che la ricerca ci dice su un particolare effetto del trattamento è probabile che sia accurato. Le preoccupazioni su fattori come il pregiudizio possono ridurre la certezza delle prove. Le prove possono essere di alta certezza; certezza moderata; bassa certezza o certezza molto bassa. Cochrane ha adottato l’approccio GRADE (Classificazione delle raccomandazioni Valutazione, sviluppo e valutazione) per valutare la certezza (o la qualità) delle prove. Per saperne di più qui: https://training.cochrane.org/grade-approach Più disponibile a consigliare le loro raccomandazioni era basso (il che significa che ulteriori ricerche è molto probabile che cambiare le conclusioni) o molto basso (che significa molto inaffidabile). NICE ha concluso che ” i calchi morbidi e il bendaggio erano probabilmente gli approcci ottimali dei quattro considerati (bendaggio, calco morbido, stecca rimovibile e calco rigido)”. Nel Regno Unito le stecche rimovibili morbide sono più comunemente utilizzate.

È importante avere prove affidabili a supporto delle migliori pratiche su come immobilizzare la frattura e per quanto tempo. Gli impatti di queste decisioni sono di vasta portata, che interessano non solo il bambino e la famiglia, ma anche le risorse sanitarie necessarie per attuarle.

Le ultime prove

La recensione di Cochrane Le recensioni di Cochrane sono recensioni sistematiche. Nelle revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una domanda di ricerca specifica (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?). Gli studi sono identificati, valutati e riassunti utilizzando un approccio sistematico e predefinito. Informano raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Altro: Interventi per il trattamento delle fratture del polso nei bambini, pubblicato a dicembre 2018, è un aggiornamento della recensione originale del 2008 (Handoll et al., 2018). Ha cercato dataData è le informazioni raccolte attraverso la ricerca. Più da trialsci studi clinici sono studi di ricerca che coinvolgono persone che utilizzano servizi sanitari. Spesso confrontano un trattamento nuovo o diverso con il miglior trattamento attualmente disponibile. Questo per verificare se il trattamento nuovo o diverso è sicuro, efficace e migliore di quello attualmente utilizzato. Non importa quanto promettente possa apparire un nuovo trattamento durante i test in laboratorio, deve passare attraverso studi clinici prima che i suoi benefici e rischi possano davvero essere noti. Ulteriori interventi di confronto per il trattamento delle fratture del raggio distale (il terzo più vicino al pollice) nei bambini per scoprire quale è il più efficace e sicuro. Gli autori hanno cercato dati su quanto è stata stabilita la normale funzione del polso dopo il trattamento, quanto tempo ci è voluto per il pieno recupero, quale trattamento è stato il migliore per ridurre al minimo il dolore, quanti problemi sono risultati dal trattamento come la mancata guarigione o la rifrazione e quanto bambino e genitore erano soddisfatti del trattamento.

Gli autori hanno incluso i dati di 30 studi. L’età media dei bambini reclutati negli studi era compresa tra 8 e 10 anni e c’erano più ragazzi che ragazze. Non sorprendentemente c’era un alto rischioun modo di esprimere la possibilità che un evento abbia luogo, espresso come il numero di eventi diviso per il numero totale di osservazioni o persone. Si può affermare come ‘la probabilità di cadere erano uno su quattro’ (1/4 = 25%). Questa misura è buona non importa l’incidenza di eventi cioè comuni o poco frequenti. Più di biasAny fattore, riconosciuto o meno, che distorce i risultati di uno studio. Ad esempio, il bias di segnalazione è un tipo di bias che si verifica quando i ricercatori, o altri (ad esempio aziende farmaceutiche) scegliere di non segnalare o pubblicare i risultati di uno studio, o non fornire informazioni complete su uno studio. Più in tutto dal momento che era impossibile per il partecipatouna persona che prende parte a un processo, spesso ma non necessariamente un paziente. Più e il consulente medico di non sapere quale intervento è stato utilizzato! Gli studi hanno esaminato una varietà di diversi tipi di frattura del polso e confrontato diversi modi di trattarli.

Quali sono stati i risultati e quali conclusioni si possono trarre?

Sfortunatamente la qualità delle prove per tutti i confronti era bassa o molto bassa, il che significa che mancano ancora prove definitive di alta qualità per affrontare le incertezze nella gestione di queste fratture.

Sei studi hanno confrontato l’uso di una stecca rimovibile con un calco sotto il gomito per le fratture della fibbia. Un piccolo studioun’indagine su un problema sanitario. Esistono diversi tipi di studi utilizzati per rispondere a domande di ricerca, ad esempio studi randomizzati controllati o studi osservazionali. More (66 bambini) ha mostrato che non ci può essere alcuna differenza a quattro settimane nel raggiungimento di un ritorno alla piena funzionalità del polso. Un altro studio su 87 bambini non ha riportato eventi avversi gravi, così come altri studi che hanno confrontato bendaggio contro cast e rimozione di calchi a casa contro ospedale.

Altri confronti includevano bendaggio morbido o elastico rispetto al calco sotto il gomito per le fratture con fibbia; rimozione dei calchi a casa rispetto alla rimozione nella clinica delle fratture ospedaliere; calchi sotto il gomito rispetto al gomito per fratture a doppio polso spostate o instabili (cioè raggio e ulna rotti); fissazione chirurgica con cablaggio percutaneo (attraverso la pelle) con immobilizzazione del getto rispetto alla sola immobilizzazione del getto dopo fissazione chirurgica interna della frattura. La qualità delle prove per tutti i risultatii risultati sono misure di salute (ad esempio qualità della vita, dolore, livelli di zucchero nel sangue) che possono essere utilizzate per valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento o di altri interventi (ad esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio fisico). Nella ricerca, i risultati considerati più importanti sono “risultati primari” e quelli considerati meno importanti sono “risultati secondari”. Più in questi confronti è stato molto basso, lasciandoci in grado di trarre conclusioni certe.

Vi è la necessità di prove di alta qualità per aiutare ad affrontare le incertezze eccezionali nel trattamento delle fratture del polso dell’infanzia.

I risultati dello studio FORCE (Avambraccio Fracture Recovery in Children Evaluation) sono molto attesi (Perry, 2018). Questo è un grande processo multicentricoun trial condotto in diversi siti geografici. Le prove sono talvolta condotte tra diverse istituzioni che collaborano, piuttosto che in una singola istituzione, in particolare quando è necessario un numero molto elevato di partecipanti. Più cercando di fornire una risposta definitiva alla domanda di ciò che è il trattamento migliore e più conveniente per le fratture fibbia nei bambini. La sperimentazione metterà a confronto bendaggio morbido e scarico immediato a casa con immobilizzazione rigida.

Un altro studio sta esaminando le fratture del radio distale che sono angolate (cioè l’osso su entrambi i lati della rottura non è in allineamento). I ricercatori stanno confrontando due trattamenti: allineamento approssimativo (cioè nessuna manipolazione formale) più un cast rigido alla manipolazione, cablaggio percutaneo e cast rigido.

Quindi So

Per il momento, i trattamenti continueranno a variare. Speriamo che presto saranno basati sulle prove. Fortunatamente, le ossa dei bambini hanno la capacità di guarire rapidamente e rimodellare in modo efficiente, il che significa per fortuna che la stragrande maggioranza dei bambini con fratture del radio distale si riprenderà completamente.