Frontiers in Public Health

Introduction

Dissemination and implementation (D&I) la ricerca ha dimostrato che le prove di efficacia non sono sufficienti a promuovere l’adozione di interventi basati sull’evidenza, se non sono state affrontate misure adeguate e di fattibilità (1, 2). Un crescente corpo di ricerca ha anche scoperto che anche gli interventi fattibili potrebbero non essere pienamente adottati o sostenuti se le esigenze organizzative legate alle forze di mercato (ad es., competitive, consumer, capacity, or regulatory) o altri imperativi strategici (ad esempio, desideri e bisogni del paziente) non sono considerati (3, 4).

D & I quadri, come RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6), possono essere utilizzati durante la pianificazione dell’implementazione (7) per guidare la selezione, l’adattamento e la valutazione degli interventi sugli indicatori chiave associati alla corretta implementazione di interventi basati sull’evidenza. Definendo la salute o il comportamento sanitario di chi beneficerà dell’intervento (Reach), identificando quali componenti dell’intervento sono considerati i “principi attivi” necessari per l’impatto desiderato (Efficacia), descrivendo le caratteristiche rilevanti dell’impostazione del delivery e quelli coinvolti nell’erogazione dell’intervento (Adozione); valutando la misura in cui i principi attivi sono forniti con fedeltà ai protocolli stabiliti (Implementazione) e descrivendo facilitatori e barriere che possono influenzare le decisioni organizzative per sostenere l’intervento dopo il completamento dello studio (Manutenzione), RE-AIM fornisce informazioni pratiche che possono migliorare la traduzione di interventi basati sull’evidenza in pratica e il loro impatto sulla salute pubblica (8). L’accento posto dal quadro sull’equilibrio tra rigore e pertinenza è chiaramente importante per l’adozione, l’attuazione e il mantenimento (9). Successo dell’implementazione (es. post-prova, il mantenimento di un intervento, con i protocolli e le infrastrutture necessarie per garantire la fedeltà) può dipendere dalla misura che un’organizzazione ha la capacità interna (10) ed è disposto ad accogliere l’intervento modificando l’impostazione di sistemi, protocolli e/o ruoli (11); e nella misura in cui i ricercatori sono disposti ad adattare l’intervento, in modo che si adatti e che è fattibile per mantenere a lungo termine (3).

Tuttavia, RE-AIM non spiega le condizioni che influenzano il successo dell’implementazione (12). Altri quadri, come il Chronic Care Model (CCM) (13) e il Practical, Robust Implementation and Sustainability Model (PRISM) (14), includono costrutti dalla scienza del miglioramento importanti per la progettazione e l’accettazione dell’intervento, come il supporto esterno e interno per l’intervento, la preparazione/prontezza interna, la compatibilità con i sistemi interni e l’efficacia osservata dell’intervento. Mancano tuttavia definizioni, orientamenti o misure chiare per aiutare i team di pianificazione a comprendere o migliorare i risultati (15). L’uso di metodi qualitativi, come chiedere agli stakeholder e osservare i processi per identificare gli ostacoli all’implementazione, è stato raccomandato per approfondire la nostra comprensione del perché gli implementatori hanno ottenuto i risultati che hanno fatto (12, 16). Mentre anticipare le barriere è importante, comprendere le influenze individuali, situazionali e strutturali sulle aspettative di risultato, sul comportamento e sul processo decisionale può identificare meccanismi specifici che potrebbero essere valutati e affrontati durante la pianificazione dell’implementazione (4, 15). Oltre alla scienza del miglioramento, i principi del mercato che includono la comprensione dei clienti (es., pagatori) e la concorrenza (cioè, altre priorità, programmi) per l’intervento, può essere utile per migliorare il successo (o capire il fallimento) (17). Le lezioni della scienza del marketing descrivono come i ricercatori hanno la tendenza a fare affidamento sulla “spinta”, definita come sforzi sistematici per convincere i potenziali adottanti del valore dei nostri interventi (cioè la diffusione), rispetto alla “spinta”, definita come preferenze, bisogni o richieste preesistenti che motivano intrinsecamente i potenziali adottanti a cambiare (cioè la diffusione) (3). Migliorare la ricettività all’adozione di interventi può richiedere l’utilizzo di tecniche push per suscitare pull, adattando la diffusione per soddisfare i desideri, i bisogni e le preoccupazioni dei decisori all’interno dell’organizzazione (18).

Il Quadro consolidato per la ricerca sull’attuazione (CFIR) è un quadro completo composto da costrutti associati all’attuazione effettiva (19). I 39 costrutti di CFIR sono organizzati in cinque domini: Caratteristica di intervento; Impostazione esterna; Impostazione interna; Caratteristiche degli individui; e Processo (20). Come CCM e PRISM, CFIR attinge alle teorie del cambiamento del comportamento, della scienza del miglioramento e della teoria della diffusione, ma fornisce anche una tassonomia con definizioni, codebook e domande di intervista, per facilitare la sua utilità come modello esplicativo (21). Capire quali costrutti, o insiemi di costrutti promuovono o inibiscono l’adozione, l’implementazione e la manutenzione, può informare lo sviluppo durante la pianificazione di strategie di implementazione su misura e testabili (22) per bilanciare la validità interna ed esterna (4), così come push e pull (3). In altre parole, esaminare la presenza o l’assenza di costrutti CFIR può spiegare “perché” l’implementazione ha avuto o non ha avuto successo, mentre RE-AIM descrive i risultati in termini di “chi, cosa, dove, come e quando” (12) (vedi Figura 1).

Usati insieme, RE-AIM e CFIR potrebbero migliorare l’efficacia della pianificazione dell’implementazione chiarendo le relazioni tra fattori enfatizzati (o mancati), che potenzialmente potrebbero promuovere la fedeltà e l’adozione dell’implementazione, e quindi portare a risultati ottimali di manutenzione post-trial. I domini RE-AIM e CFIR, le definizioni, i costrutti e le domande “chi, cosa, dove, come, quando e perché” per i team di pianificazione sono riassunti nella Tabella 1.

L’obiettivo di questo documento è descrivere il nostro uso complementare del quadro di valutazione RE-AIM e del quadro esplicativo CFIR per andare oltre le barriere di quotazione; identificare meccanismi potenzialmente verificabili che influenzano il successo dell’implementazione e, a loro volta, contribuiscono alla progressione in avanti della scienza dell’implementazione. Utilizzando un recente intervento sull’asma basato sulla tecnologia, lo studio Breathewell, come esempio, identifichiamo: (1) la presenza o l’assenza di variabili che contribuiscono al successo dell’implementazione; (2) sviluppare potenziali strategie di attuazione che potrebbero migliorare la completezza del processo di pianificazione dell’attuazione; e (3) raccomandare aree per la ricerca futura.

Materiali e metodi

Contesto

Caratteristiche dell’impostazione e descrizione dello studio Breathewell

L’impostazione per lo studio Breathewell era Kaiser Permanente Colorado (KPCO), un’organizzazione sanitaria integrata che serve ~600.000 membri nell’area di Denver-Boulder. Lo studio Breathewell è uno studio controllato randomizzato pragmatico per testare sperimentalmente un intervento di sensibilizzazione abilitato alla tecnologia mirato a pazienti con diagnosi di asma che sono potenzialmente un uso eccessivo di beta-agonisti inalatori (farmaci per l’asma). L’uso eccessivo potenziale è identificato quando (1) i pazienti richiedono una ricarica del loro farmaco inalato beta-agonista (mitigatore di asma) più frequentemente di ogni 60 giorni; o (2) richiedono una ricarica di un beta-agonista senza aver riempito un farmaco di controllo dell’asma (come un corticosteroide inalato) negli ultimi 4 mesi. L’intervento basato sulla tecnologia ha utilizzato il sistema di risposta vocale interattiva (IVR) di KPCO e si è interfacciato tra la cartella clinica elettronica (EHR), i pazienti e i fornitori (infermieri e farmacisti). Abbiamo condotto la nostra pianificazione per l’implementazione dell’intervento di ricarica beta-agonista da novembre 2015 a gennaio 2017, che è al centro di questo studio. I partecipanti allo studio erano Kaiser Permanente Colorado membri attuali, 18 anni e più anziani, con una diagnosi di asma al momento della randomizzazione. L’iscrizione è avvenuta da febbraio 2017 a febbraio 2018. I partecipanti sono stati randomizzati a 1 di 3 gruppi: intervento di testo/telefonata, e-mail o assistenza abituale. I partecipanti sono stati seguiti per 6-18 mesi, a seconda della data di iscrizione. Lo studio è stato approvato dal Institutional Review Boards of National Jewish Health e Kaiser Permanente Colorado. I dettagli del disegno dello studio sono descritti altrove (23, 24).

Motivi per implementare la pratica Change-Aumentare l’efficienza della cura dell’asma

Nella solita cura dell’asma a KPCO, un gruppo di infermieri noti come asthma care manager (ACMs) seguiti da pazienti identificati come con ricariche troppo frequenti del loro farmaco di sollievo dall’asma perché frequenti ricariche possono essere un indicatore di scarso controllo dell’asma. L’ACMs ha seguito un protocollo clinico standard che includeva una revisione in termini di tempo della cartella clinica del paziente insieme al telefono, al portale di posta elettronica EHR o al contatto di posta elettronica al paziente per valutare i sintomi del paziente e prevenire l’esacerbazione. L’ACMs ha indicato al team di studio Breathewell che molti pazienti hanno contattato per quanto riguarda quello che sembrava essere l’uso eccessivo di farmaci per l’asma non erano in realtà un uso eccessivo del farmaco,ma piuttosto avevano situazioni come la richiesta di un inalatore aggiuntivo per l’asma da tenere nella loro borsa da palestra o ricaricare il farmaco Di conseguenza, gli ACM credevano di aver trascorso molto tempo a rivedere i record e contattare i pazienti che non avevano uno scarso controllo dell’asma e non avevano bisogno dell’esperienza dell’ACM. Lo studio Breathewell abilitato alla tecnologia outreach è stato progettato per determinare se il paziente avesse attualmente sintomi per guidare il contatto con ACM.

Composizione del team di implementazione

Il team multidisciplinare di pianificazione e implementazione di 13 membri consisteva principalmente (ma non esclusivamente) di ricercatori e professionisti sanitari di KPCO. La composizione del team di implementazione comprendeva medico, psicologo e co-ricercatori di PharmD, un ACM, due biostatisti, un data manager, un analista di dati/specialista informatico, uno scienziato comportamentale, un economista, due project manager e un assistente di ricerca. Mentre i pazienti con asma non hanno partecipato come membri del team di implementazione, i pazienti hanno esaminato e modificato il contenuto e la formulazione dei messaggi di intervento prima del loro utilizzo nello studio.

Approccio

Abbiamo utilizzato un mix di dati prospettici e retrospettivi, e documenti qualitativamente analizzati e trascrizioni di interviste individuali, per descrivere e valutare le priorità, le sfide e le decisioni prese dal team di implementazione durante il periodo di pianificazione di 14 mesi. Innanzitutto, abbiamo compilato tutti gli ordini del giorno e i verbali delle riunioni, quindi li abbiamo analizzati codificando per RI-MIRARE l’allineamento del dominio. In secondo luogo, abbiamo adattato un sottoinsieme di domande di intervista CFIR per approfondire la nostra comprensione dei costrutti a livello di impostazione importanti per la pianificazione dell’implementazione di un intervento basato sulla tecnologia progettato per migliorare l’efficienza dell’erogazione del servizio. In terzo luogo, abbiamo intervistato i membri del team di pianificazione dell’implementazione individualmente in un ufficio privato o in una sala conferenze per incoraggiare il candore e trascrizioni codificate da domini RE-AIM e costrutti CFIR per aiutare a identificare ciò che è stato enfatizzato (o mancato) durante la pianificazione che probabilmente ha influenzato i risultati per la fedeltà dell’implementazione e In quarto luogo, abbiamo convalidato questi risultati con il team di pianificazione dell’implementazione. Infine, abbiamo riassunto le lezioni apprese e formulato un processo per lo sviluppo di strategie di implementazione per migliorare la pianificazione futura dell’implementazione e il successo dell’implementazione.

Dati

I dati includevano (1) documenti del team di implementazione costituiti da ordini del giorno delle riunioni e minuti di riunione del team bimestrali dettagliati registrati da un assistente di ricerca e esaminati dopo ogni riunione per la precisione da un project manager e un co-investigatore principale; e (2) trascrizioni testuali da interviste retrospettive con i membri del team di implementazione.

Analisi

Revisione dei documenti

Abbiamo utilizzato i metodi di revisione dei documenti storici (25) per identificare e descrivere i componenti del framework RE-AIM che erano prioritari durante la pianificazione dell’implementazione. Per analizzare questi documenti, abbiamo prima codificato in modo indipendente il contenuto del minuto della riunione utilizzando la codifica induttiva per identificare argomenti e temi discussi durante la fase di pianificazione. In secondo luogo, i cinque domini RE-AIM sono stati applicati al contenuto del minuto della riunione. Per confrontare l’applicazione relativa dei domini RE-AIM da parte del team durante la pianificazione, da 1 a 10 punti sono stati assegnati a ciascun dominio utilizzando un metodo di ponderazione suggerito da Glasgow, et al.: 1-4 = applicazione bassa, 5-6 = applicazione media, 7-8 = applicazione alta e 9-10 = applicazione molto alta del quadro (7).

Interviste

Dopo aver completato la codifica RE-AIM degli ordini del giorno e dei verbali delle riunioni, abbiamo condotto interviste con il team di pianificazione e li abbiamo analizzati utilizzando componenti del framework CFIR, organizzati dai domini A, I e M di RE-AIM, per spiegare perché le priorità del team di pianificazione hanno influito sul successo La guida all’intervista è stata sviluppata da un co-investigatore esterno rimosso dalle operazioni quotidiane del progetto e da un project manager interno, utilizzando lo strumento guida all’intervista disponibile sul sito Web CFIR (20). Entrambi gli sviluppatori hanno avuto esperienza nell’applicare RE-AIM (6, 26) e altri framework di implementazione (2, 10). Hanno esaminato lo strumento CFIR interview guide per identificare le domande rilevanti per l’adozione, l’implementazione e la manutenzione post-trial di un intervento sviluppato internamente e basato sulla tecnologia. Le domande avevano lo scopo di guidare la riflessione sui problemi e le decisioni prese per massimizzare l’adattamento dell’intervento, la fattibilità e la fedeltà a livello di impostazione, e per descrivere il suo potenziale di sostenibilità. Poiché ci siamo concentrati sul livello di impostazione, non abbiamo incluso domande incentrate sul RI-OBIETTIVO dei domini a livello individuale di portata o Efficacia. Inoltre, dato che l’intervento è stato sviluppato internamente per migliorare l’efficienza dell’erogazione del servizio utilizzando la tecnologia, sono state escluse le domande direttamente correlate ai domini CFIR dell’impostazione esterna e delle caratteristiche degli individui. Venticinque domande sono state sviluppate o adattate dallo strumento guida all’intervista (vedi Tabella 2). Undici dei 13 membri del team di implementazione sono stati intervistati (i due membri del team che hanno sviluppato lo strumento di intervista non sono stati intervistati). Le interviste sono durate in media 45 minuti (intervallo 30-75 minuti) e sono state registrate digitalmente e trascritte professionalmente.

Due membri del team hanno analizzato in modo indipendente tutte le trascrizioni delle interviste, applicando prima codici a priori che includevano i domini RE-AIM a livello di impostazione (Adozione, implementazione e manutenzione), i domini CFIR selezionati (Caratteristiche di intervento, impostazione interna e processo) e i costrutti CFIR specifici all’interno di quei domini che sono stati presi di mira Le trascrizioni sono state poi codificate una seconda volta, aggiungendo qualsiasi costrutto o subcostruzione CFIR rilevante emerso dalle risposte dei partecipanti. Dopo aver codificato tre interviste, i programmatori hanno confrontato la codifica, discusso le discrepanze e raggiunto un consenso sulle interpretazioni del codice. Dopo che tutte le interviste sono state analizzate, i programmatori hanno completato un foglio di lavoro Excel che elencava ogni domanda di intervista e i rispettivi codici di dominio RE-AIM e CFIR, codici di costruzione CFIR, temi emergenti e citazioni intervistate che esemplificavano i codici e i temi assegnati. I programmatori hanno quindi confrontato i loro fogli di lavoro, discusso eventuali discrepanze e raggiunto il consenso finale su codici e temi.

Sulla base dei fogli di lavoro finali, un rater ha creato una matrice che raggruppava i costrutti CFIR rilevanti sotto le categorie RE-AIM di adozione, implementazione e/o manutenzione. I costrutti CFIR elencati erano quelli ritenuti potenzialmente influenzare uno o più domini” AIM”, quindi alcuni costrutti sono stati elencati più di una volta (ad esempio, il costrutto della cultura organizzativa è stato elencato sotto Adozione e implementazione). Ogni rater estrasse in modo indipendente citazioni rappresentative che confermavano e / o negavano l’allineamento delle attività del team di pianificazione con i costrutti CFIR. Ogni rater ha quindi assegnato un rating preliminare di allineamento debole (un punto), moderato (due punti) o forte (tre punti) con i costrutti CFIR basati su queste citazioni e ha riassunto le prove che hanno supportato i loro rating. I valutatori hanno quindi confrontato quotazioni e valutazioni tra le due matrici, discusso eventuali differenze e raggiunto un consenso su valutazioni e prove. Durante una riunione del team di implementazione, è stata presentata la matrice qualitativa combinata di risultati, valutazioni e quotazioni e l’intero team ha raggiunto un consenso sull’interpretazione dei dati e sui temi principali.

Risultati

Rassegna documentale

Applicazione dei domini RE-AIM durante la pianificazione variava per dominio, con punti assegnati da 3 a 9, con una media di sei, indicando un’applicazione complessiva media del framework (vedi Tabella 3). Le valutazioni che indicano un’applicazione quadro molto alta (nove punti) e alta (otto punti) per la portata e l’implementazione, riflettono i principali punti focali della squadra durante la pianificazione dell’intervento. I parametri per la progettazione dell’intervento includevano l’utilizzo di tecnologie per migliorare le cure abituali affrontando i fattori di rischio dell’asma. I verbali delle riunioni si sono concentrati sui risultati dei dati sui fattori di rischio dell’EHR e sui contributi degli stakeholder dell’ACMs per identificare i processi e le potenziali opportunità di miglioramento. Le metriche di processo per monitorare la fedeltà sono state stabilite durante la pianificazione da utilizzare durante l’implementazione, ad esempio, la percentuale di pazienti identificati contattati dall’ACM, le percezioni ACM delle modifiche al modo in cui hanno assegnato il loro tempo e le percezioni ACM del beneficio dell’intervento ai pazienti. Inoltre, durante tutto il processo di pianificazione si sono svolte conversazioni multiple sull’integrazione della tecnologia nel sistema per risolvere le sfide legate alla tecnologia.

Applicazione quadro moderata per l’efficacia (sei punti), è stato evidenziato da discussioni nelle prime fasi della pianificazione che hanno esaminato gli indicatori di prestazione di cura dell’asma e i dati sulla salute del paziente per identificare un intervento appropriato. Infine, l’adozione e la manutenzione hanno avuto un’applicazione quadro bassa (rispettivamente quattro punti e tre punti), evidenziata da una discussione limitata su ciò che potrebbe richiedere l’intervento tecnologico per essere sostenuto oltre il periodo di studio come parte dell’assistenza di routine. Mentre le discussioni di adozione che consideravano l’accettabilità di Breathewell per l’ACMS e i medici coinvolti nella fornitura diretta del servizio si sono svolte con relativa frequenza, i decisori strategici e fiscali non sono stati identificati o discussi durante la pianificazione. Ad esempio, l’importanza di catturare i costi, un argomento riconosciuto come altamente rilevante per le decisioni di adozione e manutenzione a livello di sistemi sanitari (12), è stato discusso in modo intermittente, dal punto di vista dei costi rilevanti per la progettazione e la manutenzione continua di Breathewell, nel caso in cui un altro sistema sanitario volesse adottarlo. Il team ha anche discusso la quantificazione del valore della riallocazione del tempo di ACM verso i pazienti a più alto rischio di esacerbazioni e la riduzione del tempo trascorso a rivedere i grafici e fornire sensibilizzazione a pazienti asintomatici e ben gestiti in base esclusivamente alla loro richiesta di ricarica beta-agonista. È stato riconosciuto che comunicare in che modo il valore aggiunto di Breathewell sarebbe necessario per la sua continuazione dopo il completamento dello studio.

Interviste

Seguono i risultati delle nostre analisi combinate RE-AIM e CFIR delle trascrizioni delle interviste, organizzate dal più forte al più debole allineamento all’interno dei domini RE-AIM a livello di impostazione di implementazione, adozione e manutenzione.

Implementazione

Le riflessioni del team hanno confermato un allineamento da moderato a forte con i costrutti CFIR associati al dominio del processo. Ove possibile, l’intervento Breathewell è stato progettato per allinearsi con i protocolli stabiliti e ridurre al minimo le modifiche ai flussi di informazioni esistenti tra i reparti. Come una persona ha confermato che “c’è davvero nulla all’interno del dipartimento di farmacia che è cambiata perché il progetto era davvero messa a fuoco era all’incrocio tra la farmacia e l’asma gestori di cura…” Inoltre, un membro del team ha spiegato che il manuale di monitoraggio quotidiano dei pazienti è stato istituito per assicurare ad ogni paziente ha ricevuto le cure appropriate, e che nessun paziente è stato perso, “I dati pull parte è essenzialmente automatizzata, con l’eccezione di problemi che si presentano di volta in volta. Quindi quella parte è automatizzata ma il controllo manuale-che richiede alcuni minuti ogni mattina.”

I membri del team hanno convenuto che il coinvolgimento degli stakeholder era necessario per promuovere il loro buy-in e l’adattamento dell’intervento all’interno dei flussi di lavoro stabiliti. L’attenzione è stata rivolta al coinvolgimento degli opinion leader, “asthma doc ci ha aiutato a ottenere qualsiasi altro segnale aggiuntivo che we”

La nomina formale dei principali stakeholder come membri del team di pianificazione dell’implementazione all’inizio, è stata sottolineata da diverse persone come critica, ” meant significava che l’infermiera, che era uno dei responsabili dell’assistenza all’asma, si incontrava ogni volta che ci incontravamo, e lei divenne l’intermediario tra il e il nostro team, e molto parte del nostro team.”

D’altra parte, i campioni coinvolgenti erano limitati a quegli stakeholder che erano stati formalmente nominati membri del team di pianificazione (cioè, medico di cura di asma, specialista clinico della farmacia e ACM). Ad esempio, una persona ha notato che la stretta consapevolezza dello studio ha presentato una minaccia alla fedeltà quando un gruppo ha inavvertitamente apportato modifiche all’interno dell’EHR che hanno influenzato la programmazione degli interventi, affermando che ” no nessuno avrebbe pensato che cambiare un paio di parole in un modello che (i farmacisti) stavano usando avrebbe avuto un impatto su questa cosa qui”In risposta il team ha istituito un monitoraggio giornaliero per identificare problemi imprevisti, ma ha riconosciuto che questa non era una soluzione sostenibile, “monitoriamo le cose ogni giorno to per assicurarci che se qualcosa dovesse accadere non ci rendevamo conto che sarebbe successo, lo catturiamo.”Un altro ha spiegato che accontentarsi di un monitoraggio rispetto a una soluzione di programmazione era in parte dovuto ai vincoli di tempo e di budget della ricerca,” capire come non essere una persona di ricerca che fa così tanta supervisione’s è un vero e proprio catch-22 di come decidi quando e dove mettere questo sforzo?”

attività di gruppo e le decisioni che soprattutto supportato l’implementazione di fedeltà, cioè, di prendere tempo per la pianificazione e l’esecuzione dell’intervento secondo il protocollo è stato evidente:

…dal mio punto di vista ci sono stati molto pochi dossi lungo la strada delle grandi cose che hanno bisogno di essere cambiato …che quelle cose sono state identificate nel processo di pianificazione e di non aspettare fino a quando non avere attuazione.

Inoltre, una chiara focalizzazione della squadra durante la progettazione dell’intervento è stata la necessità di un allineamento con l’organizzazione della cultura che enfatizza la sicurezza del paziente e la qualità del servizio, un costrutto associato con l’Impostazione Interna dominio:

la prospettiva di cercare di prendere un più approccio basato sulla popolazione per qualcosa, per essere più onnicomprensivo, per assicurarsi che ognuno sta facendo la cura costante per assicurarsi che stiamo raggiungendo tutti, che è più tempestivo e innovative e efficaci, come può essere… penso che parla di cultura di … organizzazione. Quindi lo vedo allinearsi molto bene

I costrutti CFIR associati alle caratteristiche di intervento hanno influenzato notevolmente la pianificazione, con enfasi da moderata a forte. La progettazione di una tecnologia basata su un intervento che ha richiesto interfaccia con il paziente dispositivi, i dati sanitari di sistemi e fornitori è stato riconosciuto per essere molto complessa:

Quindi c’erano i potenziali ostacoli –su come estrarre i dati dal – diversi database e come integrare e metterli insieme, e di come combustibile o di alimentazione che così l’avrebbe effettivamente eseguito e lavoro, e come coinvolgere i pazienti….

Questa complessità, a sua volta, ha limitato l’adattamento e la prova. Una persona ha detto: “Penso che gli adattamenti durante l’intervento sarebbero stati un po ‘difficili perché era già” questo è come sarà all’inizio”.”

Alla domanda sui componenti di pilotaggio (es., trialability), questo individuo ha indicato che condurre un pilota non era fattibile data la complessa programmazione coinvolta, ” abbiamo fatto molto …per farlo funzionare per quella popolazione di pazienti per testarlo per assicurarsi che tutto funzionasse ma non c’era un vero pilota in cui avevamo come un inizio di 100 persone.”

Adozione

Come descritto sopra, c’era una forte attenzione su due domini di impostazione interna rilevanti per l’adozione: coerenza dell’intervento con la cultura organizzativa e garanzia della compatibilità di Breathewell con gli strumenti e i sistemi di comunicazione già in uso. Una persona ha detto, ” guardato gli obiettivi di innovazione, di buona cura, di utilizzare la tecnologia a nostro vantaggio…” Un altro ha commentato che “stavamo già facendo outreaches come responsabili di cura di asma. Quindi era parte di quello che stavamo già facendo.”

D’altra parte, due costrutti CFIR di impostazione interna che suggerirebbero una “spinta” verso l’adozione dell’intervento, cioè, che è stato guidato da una tensione per il cambiamento, e che era una priorità strategica, non sono stati supportati da riflessioni di squadra. Come una persona ha dichiarato, ” la gente non chiedeva necessariamente l’intervento.”

L’assenza di una chiara attrazione è stata ulteriormente confermata quando al team è stato chiesto se la decisione di implementare Breathewell fosse guidata da ricerca, operazioni o leader organizzativi e dalla quantità di impegno della leadership nella pianificazione dell’implementazione. I membri del team hanno convenuto che l’intervento si basava principalmente sulla loro identificazione di un’opportunità per migliorare l’efficienza delle cure, “Credo che in tutto onestamente dobbiamo dire che questo è il nostro prodotto. “

Le caratteristiche dell’intervento erano rilevanti anche per la potenziale adottabilità post-trial dell’intervento, data la convinzione dei membri del team che l’intervento avrebbe fornito un vantaggio relativo alle cure usuali semplificando l’erogazione del servizio e riducendo l’onere per ACMs. Tuttavia, i membri del team hanno anche riconosciuto che spetterà a loro “spingere” l’intervento alla leadership dimostrando che ha fornito un vantaggio competitivo. “è stato progettato per fare la differenza sull’efficacia del sistema. partially parzialmente a noi per aiutare gli altri a capire quale nicchia stiamo riempiendo.”

Manutenzione

Dal punto di vista del processo, nonostante la cura del team nel progettare l’intervento in modo che fosse compatibile con l’infrastruttura esistente e allineato con i valori culturali che i” pazienti giusti ricevono la cura giusta al momento giusto”, c’erano alcuni” work around ” necessari per integrare pienamente l’intervento nei sistemi esistenti. La pianificazione per la modifica post-trial e il mantenimento in corso di Breathewell era debole. I membri del team hanno riconosciuto che l’intervento avrebbe bisogno di investimenti da parte dell’organizzazione per integrarlo completamente nei sistemi esistenti, ma non avevano ancora valutato il costo. Una persona ha dichiarato che ” il modo in cui è attualmente strutturato, non è così portatile da un punto di vista tecnico e questa è probabilmente la più grande preoccupazione che ho in termini di tradurlo in – sostenendolo nella solita cura.”

Da una prospettiva di impostazione interna, come descritto in precedenza, i fornitori e il personale direttamente coinvolti nella gestione delle cure per l’asma erano impegnati durante la pianificazione, tuttavia, la leadership organizzativa di livello superiore non lo era. È stata espressa incertezza su quali individui o livello di approvazioni sarebbero stati necessari per continuare Breathewell come al solito perché non vi era alcun impegno preliminare da parte della leadership operativa di allocare le risorse disponibili per sostenere Breathewell dopo il processo.

Da un Intervento di Caratteristiche prospettiva, dato che Breathewell è una tecnologia basata su interventi per migliorare l’efficienza, la squadra che esprime il potenziale per promuovere la post-processo di manutenzione dimostrando il suo allineamento con le priorità organizzative di ottimizzare l’efficienza senza sacrificare la qualità:

Se si può dimostrare è costo-efficace per la cura usuale, ci potrebbe essere ancora in grado di tradurre, ma se si scopre che non c’è davvero nessun implicazioni in termini di costi, Penso che nel breve termine, … nel farlo.

La figura 2 riassume la forza relativa dell’allineamento tra le risposte del team alle domande dell’intervista e il sottoinsieme di costrutti CFIR ritenuti rilevanti per i domini di adozione, implementazione e manutenzione del setting-level RE-AIM.

Discussione

“E’ un po ‘ come – si va in questa direzione, si esegue in un muro, si esegue il backup, si va in quella direzione, si esegue in un muro. Vai avanti finché non trovi il sentiero.”

In questa valutazione qualitativa della pianificazione per l’implementazione di un intervento efficace di technology enhanced asthma care management, abbiamo scoperto che la nomina formale degli stakeholder chiave come membri del team di pianificazione, l’indirizzamento del flusso di lavoro e della complessità del sistema e l’assicurazione della compatibilità con la cultura organizzativa erano fattori chiave per promuovere Abbiamo anche scoperto che un debole allineamento delle attività di pianificazione con costrutti CFIR di impostazione interna che promuovono la ricettività della leadership agli interventi, come identificare una tensione per il cambiamento, allineare l’intervento con le priorità relative e coinvolgere la leadership nella pianificazione, probabilmente limitata adozione post-trial e manutenzione dell’intervento. Inoltre, escludendo i costrutti CFIR associati all’impostazione esterna e ai domini delle caratteristiche individuali, le nostre analisi della pianificazione hanno trascurato potenziali facilitatori di adozione e manutenzione che potrebbero avere ulteriori attività di pianificazione informate, come la pressione competitiva sull’organizzazione, nonché potenziali barriere come la conoscenza e le convinzioni sul valore dell’intervento per l’organizzazione.

Questo è il primo studio a noi noto che ha valutato in modo completo le attività di pianificazione e le riflessioni del team utilizzando i framework RE-AIM e CFIR. La combinazione di quadri ha migliorato in modo giudizioso la nostra capacità di sviluppare strategie di implementazione testabili e informate sulla teoria (27). Applicando RE-AIM agli ordini del giorno e ai verbali delle riunioni documentati in modo prospettico, abbiamo osservato che durante la pianificazione il team si è concentrato sull’identificazione di problemi e soluzioni per garantire la massima portata della popolazione target, ridurre al minimo l’interruzione dei flussi di lavoro esistenti garantendo al contempo l’intervento fornito ai pazienti in modo efficace e Le discussioni sulle barriere a livello di sistema relative alla complessità dell’integrazione di un intervento basato sulla tecnologia in più sistemi di comunicazione elettronica hanno dimostrato le preoccupazioni del team riguardo alle minacce al mantenimento dell’intervento oltre lo studio. Tuttavia, mancavano gli ordini del giorno e i verbali delle discussioni su chi alla fine avrebbe dovuto approvare e allocare risorse organizzative per mantenere Breathewell. Il risultato è stato un intervento con portata relativamente elevata (cioè, 1080 pazienti (84,5%) di quelli potenzialmente abusando di un beta agonista, sono stati raggiunti per la valutazione EHR); e ad alta fedeltà (cioè, l’intervento Breathewell è stato completato come progettato con poche eccezioni). L’intervento ha anche migliorato in modo efficace l’efficienza dell’erogazione delle cure, poiché il 41% delle richieste di inalatori di sollievo dall’asma troppo frequenti sono state risolte dall’intervento IVR (cioè non ha richiesto l’ACM outreach) (24). Tuttavia, nonostante il successo in termini di portata, efficacia (cioè, maggiore efficienza) e implementazione, il team ha convenuto che c’era una bassa probabilità che Breathewell sarebbe stato adottato e mantenuto. Mentre l’uso parziale di RE-AIM (cioè, uso di domini selezionati) è stato supportato dai suoi autori in recenti revisioni del framework (6, 12), l’attenzione a tutti e cinque i domini RE-AIM durante la pianificazione è necessaria per il successo dell’implementazione. Discussioni sulla manutenzione all’inizio e durante l’implementazione la pianificazione è particolarmente importante per i progetti pluriennali, per identificare eventuali cambiamenti imprevisti nei domini di impostazione esterni e/o interni che potrebbero influire sulle priorità organizzative.

Quando si combinano framework, è importante assicurarsi che possano fornire informazioni complementari ed evitare insiemi di costrutti eccessivamente complessi, in conflitto o ridondanti (27). Raccomandazioni e strumenti per selezionare i quadri più appropriati per scopi diversi sono in fase di sviluppo (28, 29) e in futuro possono potenzialmente aiutare gli scienziati di attuazione a selezionare i quadri più pertinenti per le loro specifiche esigenze di progetto. Come minimo, dovrebbe essere fornita una giustificazione del motivo per cui è stato selezionato un quadro o una combinazione di quadri (30).

In questo progetto, l’utilizzo di costrutti CFIR per guidare la riflessione del team ha illuminato la presenza o l’assenza di fattori motivazionali e strutturali che, se seguiti, avrebbero potuto migliorare la probabilità di adozione e manutenzione. Presenti le caratteristiche dell’intervento stesso che sono state attentamente allineate con la cultura organizzativa e ne hanno assicurato la compatibilità con le infrastrutture esistenti. Assenti diversi indicatori relativi al clima istituzionale e alla prontezza, che, se presenti, potrebbero potenzialmente aumentare la motivazione o “tirare” ad adottare l’intervento. I fattori assenti includevano la mancanza di una tensione nota per il cambiamento, la priorità relativa o un accordo preesistente da parte della leadership per impegnare le risorse disponibili per integrare e mantenere pienamente Breathewell se fosse efficace. Il team ha riconosciuto che, col senno di poi, la mancanza di coinvolgimento della leadership o di campioni al di fuori del team di implementazione e dei responsabili dell’assistenza all’asma, (ad esempio, IT, pharmacy e healthplan e asma leadership), potrebbe aver limitato la sua piena integrazione nei sistemi organizzativi e nei flussi di lavoro.

Era illuminante riflettere sui nostri processi di pianificazione attraverso una lente CFIR. Tuttavia, a differenza di RE-AIM, in cui la considerazione di tutti e cinque i domini può migliorare i risultati di implementazione e diffusione tra diversi interventi (31), la rilevanza dei domini e dei costrutti CFIR utilizzati per spiegare perché l’implementazione è riuscita o non è riuscita può variare in base all’intervento e all’impostazione (32). Ad esempio, i costrutti associati al cambiamento del comportamento, come l’autoefficacia e lo stadio individuale del cambiamento (33, 34) sono accettati come importanti per gli interventi forniti dall’uomo, ma sono probabilmente meno necessari per l’implementazione di successo di un intervento automatizzato. D’altra parte, l’adozione post-trial e il mantenimento di un intervento sviluppato internamente possono ancora richiedere la dimostrazione del suo vantaggio relativo dal punto di vista del paziente, del concorrente o del regolatore (17). Pertanto, mentre CFIR è progettato per essere flessibile, tutti e cinque i domini CFIR dovrebbero essere riesaminati durante la pianificazione per identificare in modo proattivo quali insiemi di costrutti possono influenzare la piena integrazione dell’intervento nella cura abituale, così come la ricettività o la “trazione” per adottare e mantenere l’intervento post-trial e qualsiasi costrutto che non sia rilevante dato il progetto.

La letteratura practice change raccomanda alle organizzazioni di prendere tempo per la pianificazione pre-implementazione per assicurare che l’intervento si adatti ai sistemi, alle strutture e ai flussi di lavoro esistenti (35, 36) e possa essere fornito con alta fedeltà (2). Abbiamo scoperto che la nostra forte attenzione su diversi fattori chiave del successo dell’implementazione: coinvolgimento degli stakeholder chiave per comprendere le loro sfide del flusso di lavoro; conoscenza della complessità strutturale dell’organizzazione; compatibilità con i suoi sistemi complessi; e la comprensione della sua cultura che ha dato priorità alle esperienze dei pazienti e alla qualità delle cure ha portato a un intervento basato sulla tecnologia che è stato eseguito con alta fedeltà. Tuttavia, la pianificazione per massimizzare la vestibilità e la fedeltà era insufficiente per assicurare l’adozione e il mantenimento post-trial, data l’assenza di diversi determinanti associati al “pull” nella letteratura di diffusione (3, 37). L’assenza di questi fattori di attrazione segnala la necessità di utilizzare strategie mirate di diffusione o “push” per suscitare un “pull” per adottare e mantenere l’intervento (3, 4). Pertanto, il nostro team di implementazione Breathewell potrebbe utilizzare strategie ” push “per creare” pull ” promuovendo il suo allineamento con la cultura dell’organizzazione, la sua compatibilità con i sistemi e i servizi esistenti e la prova del suo vantaggio relativo rispetto allo status quo. Una lezione fondamentale è che, mentre proattivo attenzione ai RI-SCOPO e CFIR fattori per tutta la pianificazione è l’ideale, utilizzando questi quadri di riferimento per guidare la riflessione in qualsiasi momento durante la loro attuazione, potrebbe aiutare a squadre di attuazione aumento tirare, da (1) la comunicazione come l’intervento specificamente soddisfare dirigenti, le parti interessate e paziente desideri e bisogni; e (2) specificare quali investimenti sono necessari per assicurare non c’è la capacità organizzativa per sostenerla. Un riassunto della nostra lezione chiave appresa può essere trovato nella Tabella 4.

Raccomandazioni per la Pianificazione dell’Implementazione del Team per Migliorare le Probabilità di Successo di Attuazione

Quando è stato chiesto se le sfide specifiche che sono state previste in fase di pianificazione, attuazione di un membro del team ha risposto:

ho imparato che non c’è molto razionale a seduta e cercando di capire cosa sta per andare storto, di per sé, perché non sarà mai che…è necessario pianificare come si sta andando a prendere una decisione quando qualcosa va male o quando si esegue in un ostacolo, ma non è quello che specifico è.

L’estrema variazione di contesti, strutture e tipi di interventi esterni e interni può limitare la generalizzabilità delle nostre scoperte specifiche su fattori la cui presenza o assenza probabilmente ha influenzato i nostri risultati di adozione, implementazione e manutenzione. Inoltre, fattori come la tensione per il cambiamento e le priorità organizzative possono spostarsi nel corso di uno studio pluriennale, dato il contesto dinamico in cui opera l’assistenza sanitaria. Raccomandiamo pertanto che i team di implementazione si prendano il tempo necessario per identificare una serie di determinanti specifici del sistema e dell’intervento di adozione, implementazione e manutenzione, adattare le loro strategie di implementazione e creare un processo per riflettere e rivalutare periodicamente fattori e strategie per una pertinenza continua. In questo modo si creerà un metodo continuo per identificare e risolvere i problemi man mano che si verificano. Per strategie specifiche per aumentare l’adozione, la manutenzione e il successo dell’implementazione (vedere Tabella 5).

Limitazioni

Mentre il nostro uso dei due framework in combinazione ci ha permesso non solo di valutare, chi, cosa, dove, quando e come (RI-AIM) ma anche di spiegare perché (CFIR) l’implementazione può essere riuscita o fallita, in particolare per quanto riguarda la presenza o l’assenza di fattori di attrazione (ad es., tension for change o peer pressure), altri framework, come PRISM, includono variabili contestuali utili ad adattare gli interventi per migliorarne l’adattamento e la fattibilità (38). Inoltre, framework specifici per i risultati come lo strumento di valutazione della sostenibilità del programma (39), che si concentra sulla manutenzione a livello di impostazione, possono essere utilizzati per definire gli insiemi di condizioni che devono essere presenti o assenti per sostenere il cambiamento della pratica (10, 40).

Abbiamo anche preso alcune decisioni informate sulla teoria nel tentativo di identificare quali costrutti CFIR hanno probabilmente influenzato specifici domini di RI-OBIETTIVO. Abbiamo scoperto, tuttavia, che mentre alcuni costrutti erano ben compresi come determinanti importanti per il successo all’interno di un dominio specifico (ad esempio, tensione per il cambiamento per l’adozione; impegno delle risorse disponibili per la manutenzione) (41); altri possono essere rilevanti per le prestazioni su più domini di RI-OBIETTIVO (ad esempio, impegno della leadership per l’adozione e la manutenzione e cultura Misurare formalmente i costrutti CFIR e modellarli quantitativamente può essere utile per determinare la misura in cui costrutti specifici, moderati o mediati dai singoli risultati del dominio di RI-OBIETTIVO (42). D’altra parte, poiché molti dei costrutti CFIR si sovrappongono (ad esempio, leader, stakeholder o campioni possono essere persone uguali o diverse, a seconda del loro ruolo nell’attuazione), cosa o chi misurare dovrebbe essere definito per l’impostazione e l’intervento specifici (43). Può darsi che non sia pratico misurare le organizzazioni su una vasta gamma di determinanti ipotizzati, e poco pratico generalizzare quali fattori CFIR sono determinanti di cui RI-MIRARE i domini.

Il nostro studio rivela diverse aree per la ricerca futura. In primo luogo, è necessaria un’applicazione complementare di RE-AIM e CFIR ad altri studi di implementazione per confermare l’utilità dell’uso di costrutti CFIR per spiegare e migliorare le prestazioni sui domini RE-AIM. In secondo luogo, l’applicazione di metodi analitici, come l’analisi comparativa qualitativa (10), per confrontare insiemi di fattori o condizioni che sono sufficienti o necessarie per il successo dell’attuazione, può aiutare a informare le strategie di attuazione appropriate. In terzo luogo, l’utilizzo di misure per modellare quantitativamente i percorsi in cui i fattori CFIR moderano (pull) o mediano (push) i risultati di RI-obiettivo possono portare a un modello concettuale integrato che migliorerà il loro uso complementare. Infine, testare sperimentalmente le strategie di implementazione progettate per promuovere condizioni favorevoli al successo dell’implementazione, come quelle raccomandate nella Tabella 5, contribuirà a migliorare l’efficacia della pianificazione dell’implementazione.

Conclusioni

Il nostro studio affronta un’importante lacuna nella scienza dell’implementazione—illustrando come l’applicazione complementare dei framework di valutazione (RE-AIM) e esplicativo (CFIR) possa identificare la presenza o l’assenza di variabili necessarie per il successo dell’implementazione. Questo approccio ha dimostrato che l’attenzione ai fattori importanti per massimizzare l’adattamento di un intervento all’interno di un sistema sanitario e il monitoraggio della ricezione dei servizi più appropriati da parte del paziente, ha prodotto un intervento con elevata portata e fedeltà di implementazione, ma bassa probabilità di adozione o manutenzione post-trial. Abbiamo identificato costrutti CFIR modificabili che potrebbero migliorare la ricettività ad adottare e mantenere interventi basati sull’evidenza. Raccomandiamo una valutazione precoce e l’attenzione a questi costrutti per informare la personalizzazione delle strategie di implementazione per massimizzare il successo dell’implementazione.

Dichiarazione di disponibilità dei dati

I set di dati generati per questo studio sono disponibili su richiesta all’autore corrispondente.

Dichiarazione etica

Gli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono stati esaminati e approvati dal Comitato di revisione istituzionale presso Kaiser Permanente Colorado. Il consenso informato scritto per la partecipazione non era richiesto per questo studio in conformità con la legislazione nazionale e i requisiti istituzionali.

Contributi dell’autore

DK e JS hanno sviluppato il piano di progettazione, la selezione dei framework, l’approccio analitico, lo sviluppo di domande di intervista e codici a priori. JS e CA hanno assistito alla compilazione e codifica di documenti storici e hanno condotto le interviste del team di implementazione. DK e JS codificato e analizzato trascrizioni di intervento, che sono stati convalidati da BB, MR, DR, NW, e CA. Tutti gli autori hanno fornito contenuti, fornito feedback su tabelle e figure, esaminato il manoscritto e contribuito al concetto e al design dello studio.

Finanziamento

Lo sviluppo e la pubblicazione di questo articolo è stato finanziato dall’Istituto Nazionale di allergie e malattie infettive (R01HL126125).

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di rapporti commerciali o finanziari che potrebbero essere interpretati come un potenziale conflitto di interessi.