Gestione della sindrome compartimentale mancata
Molto è stato scritto sulla sindrome compartimentale acuta e un tema ricorrente in tutta la letteratura è che “il medico curante non dovrebbe mai perdere la diagnosi.”La diagnosi precoce e il trattamento sono un fattore ben riconosciuto che è parte integrante dei risultati ottimali dopo la sindrome compartimentale acuta. Sfortunatamente, molti chirurghi specializzati nella cura del trauma vedranno pazienti che presentano una sindrome compartimentale mancata. Questi pazienti possono avere avuto sintomi in lenta evoluzione che persistevano più a lungo di quanto il chirurgo curante fosse consapevole in retrospettiva, o possono presentare una sindrome compartimentale mancata chiara. In queste situazioni, i chirurghi si trovano ad affrontare decisioni di trattamento difficili e conversazioni scomode con i pazienti.
Ci sono diversi motivi per cui un paziente può comparire con una presentazione ritardata della sindrome compartimentale acuta. Sfortunatamente, molti chirurghi sono spesso accusati di negligenza medica in queste situazioni. Alcuni pazienti possono apparire con un quadro clinico che non è chiaro e hanno una sindrome compartimentale in lenta evoluzione. I pazienti con scarsa tolleranza al dolore percepita o una storia di uso eccessivo di oppioidi possono presentare una sindrome compartimentale acuta che può essere difficile da diagnosticare. Una scarsa comunicazione con il personale che non riesce a comprendere i segni allarmanti della sindrome compartimentale può anche causare una diagnosi ritardata e il successivo trattamento della sindrome compartimentale acuta.
A volte, la sindrome compartimentale può essere difficile da diagnosticare e i segni e i sintomi di questa condizione possono essere alquanto insensibili . Ulmer ha eseguito una meta-analisi di studi clinici su pazienti con sindrome compartimentale e ha scoperto che “il valore predittivo positivo dei risultati clinici era dall’ 11% al 15% e la specificità e il valore predittivo negativo erano ciascuno dal 97% al 98%.”In risposta a questi risultati, ha dichiarato che” le caratteristiche cliniche della sindrome compartimentale sono più utili per la loro assenza nell’escludere la diagnosi di quanto non siano quando sono presenti nella conferma della diagnosi.”I chirurghi possono spesso riposare su questa verità quando sospettano che il paziente sia a rischio di sindrome compartimentale ma non abbia ancora completamente sviluppato la condizione. Possiamo affermare in modo più affidabile che “non è lì “di quanto possiamo dire”è assolutamente lì”.
Sfortunatamente, i rapporti di reclamo chiusi hanno documentato casi di sindrome compartimentale mancata in cui il chirurgo curante sembrava negligente nell’affrontare i crescenti segni e sintomi manifestati dal paziente. Anche se ci sono certamente situazioni in cui il riconoscimento ritardato della diagnosi può essere comprensibile, alcuni casi sembrano inspiegabili. Spetta al chirurgo curante anticipare la sindrome compartimentale acuta ed essere reattivo quando sono presenti segni e sintomi chiari. O’Toole et al. dimostrato che anche i chirurghi traumatologici ortopedici altamente qualificati nel loro centro traumatologico di livello I possono avere soglie significativamente diverse nella diagnosi della sindrome compartimentale. Riconoscendo che la diagnosi può essere poco chiara e che i ritardi nella diagnosi possono verificarsi anche in buoni sistemi, dovremmo sforzarci di rendere questa sfortunata realtà il più rara possibile.
Il sintomo distintivo associato alla sindrome compartimentale acuta è ” dolore sproporzionato.”I pazienti che sono sedati e intubati sul supporto del ventilatore, feriti alla testa con un basso GCS o paralizzati dal midollo spinale o altre lesioni possono non essere in grado di comunicare di avere un forte dolore e la possibilità di perdere la diagnosi di sindrome compartimentale aumenta significativamente in queste situazioni. I chirurghi devono comunicare con il personale per essere molto cauti della sindrome compartimentale acuta nei pazienti “a rischio” ed essere vigili per i segni di questa condizione. L’esame clinico, per includere l’aumento della pressione nel compartimento dopo palpazione, pallore e pulselessness, deve essere segnalato immediatamente al chirurgo. Riconoscendo che pulselessness e pallore possono indicare che il danno all’arto ha superato la finestra per il salvataggio, è ancora estremamente importante che questa scoperta sia comunicata ai chirurghi curanti in modo che possano essere prese in considerazione decisioni di trattamento accelerate. Certamente, nessuno vuole sentire questi risultati come la prima comunicazione che è presente una sindrome compartimentale, ma il chirurgo deve considerare le migliori opzioni per il paziente se questo è il caso.
Alcuni modelli di frattura possono avvertire il chirurgo che il paziente ha una maggiore probabilità di sviluppare una sindrome compartimentale e il chirurgo dovrebbe avere una maggiore consapevolezza di questi fattori nel paziente che è difficile da valutare. Auld et al. ha rilevato che le fratture dell’avambraccio di tipo C AO/O avevano maggiori probabilità di sviluppare la sindrome compartimentale rispetto alle fratture di tipo A o B. Questo studio afferma l’adagio che le estremità con tipi di frattura associati a lesioni ad alta energia (come i modelli sminuzzati) sostengono anche una maggiore energia nella componente dei tessuti molli, aumentando il successivo rischio di sindrome compartimentale acuta. Stark et al. ha dimostrato che le dislocazioni mediali della frattura del plateau tibiale hanno un tasso più elevato di sindrome compartimentale rispetto alla frattura del plateau tibiale di Schatzker VI. I chirurghi ortopedici dovrebbero essere vigili extra quando trattano i pazienti con i modelli di lesione che sono ben noti per essere associati con la sindrome compartimentale.
Un interessante schema di lesioni è la sindrome del compartimento del piede associata a gravi fratture calcaneali. Alcuni chirurghi ritengono che il trattamento delle sindromi compartimentali del piede possa in effetti essere peggiore delle sequele della sindrome. Rosenthal et al. ha scoperto che i pazienti con sindrome compartimentale nella loro serie di fratture calcaneali avevano “artigli dito del piede, perdita permanente della funzione, dolore persistente, atrofia muscolare, contrattura, verruche dolorose, debolezza, e disturbi sensoriali.”Hanno scoperto che i pazienti con sindrome compartimentale hanno riportato esiti funzionali significativamente peggiori di quelli senza sindrome compartimentale e che le fratture di Sanders III e IV erano le più probabili a sviluppare la sindrome compartimentale. Il dolore associato alle fratture calcaneali può essere grave e il chirurgo deve essere consapevole che in queste situazioni può esistere una sindrome compartimentale. Il chirurgo deve comunicare i rischi e i benefici della fasciotomia con il paziente e la famiglia in modo che possano prendere una decisione informata in merito al trattamento.
L’aumento della pressione alla palpazione nel compartimento è un metodo povero e incoerente per diagnosticare la sindrome compartimentale, ma questa manifestazione può essere uno dei pochissimi indicatori clinici rimasti nel paziente insensato o non comunicativo. Shuler e Dietz hanno esaminato l’accuratezza della capacità del residente di chirurgia ortopedica di stimare le pressioni del compartimento attraverso la palpazione delle estremità colpite. Hanno scoperto che il valore predittivo positivo era del 70% e il valore predittivo negativo era del 63%. Sebbene la palpazione dell’arto e la stima della pressione non siano un metodo ideale per diagnosticare la sindrome compartimentale, ci sono situazioni in cui questo segno può essere il migliore che abbiamo. Garner et al. ha suggerito che gli esami seriali della fermezza dei compartimenti possono essere più sensibili nella valutazione della sindrome compartimentale e hanno sostenuto che questo potrebbe essere un test utile in determinate situazioni.
I progressi della tecnologia non hanno fornito metodi innovativi e affidabili per rilevare la sindrome compartimentale acuta. Shadgan ha scoperto che gli studi sierologici sono inefficaci nella diagnosi di questa condizione. Hanno scoperto che la creatinina chinasi, la mioglobina e la proteina legante gli acidi grassi sono elevate nei pazienti feriti e in quelli nella sindrome compartimentale acuta e questi test sono insensibili a questo proposito. Wieck et al. ha analizzato la capacità di una sonda polarografica di rilevare la sindrome compartimentale misurando le differenze nella pressione parziale dell’ossigeno in un modello animale, ma questo non è stato testato in pazienti umani. Questa tecnologia potrebbe avere un’applicazione clinica in futuro.
Sebbene la maggior parte dei traumatologi ortopedici concorda sul fatto che la diagnosi della sindrome compartimentale acuta debba essere basata sulla presentazione clinica del paziente, l’uso di misurazioni della pressione intracompartimentale può essere utile quando si valuta il paziente insensato o ottuso. Collinge et al. ha eseguito un sondaggio dell’Associazione traumatologica ortopedica e ha scoperto che queste affermazioni sono ampiamente accettate. La pressione intracompartimentale può essere considerata come parte della valutazione della sindrome compartimentale, ma queste misurazioni non dovrebbero essere considerate come l’unico punto di decisione per le decisioni sul trattamento. Le misurazioni intracompartimentali della pressione sono spesso inutili nel paziente sveglio e vigile, ma possono fornire informazioni preziose nei pazienti che non possono valutare il loro dolore e interagire attivamente con il chirurgo per quanto riguarda il processo decisionale.
I cateteri a pressione interna che forniscono una misurazione costante della pressione del compartimento si sono dimostrati inefficaci nella diagnosi accurata della sindrome compartimentale acuta. Harris et al. ha scoperto che il 18% dei loro pazienti con cateteri interni aveva un Δp registrato inferiore a 30 mm Hg. Nessuno di questi pazienti ha mai manifestato una sindrome compartimentale e nessuno è stato trattato con fasciotomia. L’incidenza complessiva della sindrome compartimentale acuta nel loro studio è stata del 2,5% e l’esecuzione di fasciotomia basata solo su misurazioni di pressione aumentata riportate non sarebbe stata giustificata. Allo stesso modo, Prayson et al. hanno trovato nel loro studio che l ‘ 84% dei pazienti aveva una misurazione Δp inferiore a 30 mm Hg e che il 58% dei pazienti aveva almeno una misurazione inferiore a 20 mm Hg. Nessuno dei pazienti nel loro studio ha sviluppato una sindrome compartimentale. Ho et al. misurata la pressione in tutti e quattro i compartimenti della gamba all’inizio dell’intervento chirurgico e subito dopo l’alesatura della tibia. Hanno scoperto che il 23% dei pazienti aveva ΔP < 30 mm Hg, ma nessuno di loro ha mai manifestato segni clinici di sindrome compartimentale né aveva bisogno di fasciotomia.
Ci sono situazioni in cui un chirurgo può accettare un paziente in trasferimento che ha sviluppato una sindrome compartimentale durante il transito o ancora sotto la cura del medico di riferimento. Questo può essere estremamente impegnativo dal momento che il chirurgo spesso non ha buone informazioni riguardanti quando la sindrome compartimentale ha iniziato e fino a che punto lungo il paziente è stato nella condizione attuale. Questo è particolarmente impegnativo nel paziente non comunicativo o insensato. Il chirurgo ha il dilemma di dover prevedere il futuro senza il beneficio di informazioni significative su ciò che è accaduto. È fondamentale in queste situazioni per il chirurgo di comunicare a fondo con il paziente e la famiglia per quanto riguarda le questioni a portata di mano e i rischi di tutti i percorsi decisionali.
È necessaria una vigilanza coerente poiché il riconoscimento di una sindrome compartimentale in via di sviluppo è fondamentale nell’esecuzione della fasciotomia entro la finestra di tempo accettabile. Nell’era delle restrizioni dell’ora di lavoro residenti e della proliferazione di fornitori di livello medio, è comprensibile come gli errori di comunicazione possano aumentare la probabilità di una diagnosi ritardata della sindrome compartimentale. Garner et al. descrivere un algoritmo che potrebbe migliorare la comunicazione nei team di trattamento, riducendo così il rischio di perdere una sindrome compartimentale. Il loro primo passo è stato identificare i pazienti” a rischio ” e garantire che tutti i membri del team di trattamento fossero consapevoli della preoccupazione per la sindrome compartimentale. Il secondo passo è stato per il residente di guardia o il fornitore di livello medio di eseguire controlli del compartimento sul paziente ogni 2-4 ore, e questa persona è stata incaricata di comunicare i risultati al team. Il” controllo del compartimento ” consisteva in una valutazione soggettiva del dolore, rivedendo i requisiti analgesici dall’ultimo controllo e valutando la pienezza del compartimento mediante palpazione, allungamento passivo dei muscoli e un esame neurologico e del polso completo.
Trattamento
Chirurgia ortopedica ai residenti viene insegnato che la sindrome compartimentale deve essere trattata con fasciotomia. Questa è una delle poche affermazioni” sempre ” in chirurgia e si afferma che la violazione di questa regola provochi lesioni significative. La letteratura suggerisce tuttavia che questo adagio potrebbe non applicarsi nei casi di trattamento mancato o ritardato della sindrome compartimentale. La letteratura disponibile sulla sindrome da compartimento mancato consiste in casi retrospettivi o serie, e studi prospettici randomizzati sarebbero eticamente inconcepibili. Tuttavia, la letteratura disponibile suggerisce che in determinate situazioni, una sindrome compartimentale mancata che si è evoluta oltre la fase acuta di lesione può essere trattata non operativamente in determinati pazienti.
Il chirurgo deve cercare di stabilire per quanto tempo l’ischemia è stata presente e quanto danno si presume sia presente nel compartimento. Questa determinazione è un processo estremamente impegnativo e nessuno può determinare costantemente l’esito clinico in questi casi. Tuttavia, una comprensione di quanto tempo la lesione ischemica sta accadendo è molto importante nel determinare se la fasciotomia può impedire ulteriore danno o se quella stessa procedura inizierà il processo verso l’amputazione dell’arto. Troppo spesso, una chiara determinazione del tempo di ischemia è impossibile da determinare, e il chirurgo deve prendere la migliore decisione possibile sulla base di dati limitati e imperfetti.
Glass et al. eseguita una revisione sistematica della letteratura limitata per quanto riguarda la sindrome del compartimento degli arti inferiori. Hanno identificato nove studi che comprendevano 57 pazienti con sindrome compartimentale mancata. Hanno classificato questi studi come qualità” bassa “o” molto bassa”. Tutti i pazienti tranne uno in queste serie riportate avevano fasciotomia emergente e il tasso di amputazione successivo era allarmante. Hanno riassunto che dei 63 arti nei 56 pazienti che sono stati gestiti chirurgicamente, alla fine sono state necessarie 21 amputazioni e due pazienti sono morti. Gli autori hanno descritto la decisione di eseguire fasciotomia emergente nei casi di sindrome compartimentale mancata come un atto che “impegna il chirurgo ad un’amputazione se l’entità della necrosi muscolare fosse sfavorevole.”
Gli stessi autori hanno eseguito una revisione retrospettiva della sindrome compartimentale mancata nella loro struttura commentando che questo è un “problema raro e complesso.”Hanno trovato dieci casi di sindrome compartimentale mancata derivanti da presentazione ritardata, errore clinico o coscienza depressa che mascherava i sintomi che presentavano. Allo stesso modo hanno avuto scarsi risultati dalla gestione chirurgica dei primi sei casi, e aneddoticamente hanno gestito i successivi quattro senza intervento chirurgico. Tutti e quattro questi casi erano in individui con sindrome compartimentale che ha colpito uno o due dei quattro compartimenti della gamba. Tutti e quattro questi pazienti sembravano cavarsela meglio dei pazienti che erano stati trattati con fasciotomia.
Una domanda ragionevole è ” se c’è un danno ischemico significativo nel compartimento che porta alla necrosi, come può il trattamento non chirurgico essere un’opzione per questi pazienti?”Glass et al. ha dichiarato che ” il danno ischemico dipende dall’entità della pressione, della massa muscolare e dei requisiti metabolici, la durata del ritardo non è correlata linearmente con le sequele patologiche osservate.”I chirurghi devono valutare attentamente il paziente e monitorare i segni di sepsi o lesioni renali da necrosi in evoluzione nei compartimenti. Se c’è preoccupazione che il carico da danno ischemico sia oltre il livello che può portare ad un risultato soddisfacente senza intervento chirurgico, il chirurgo deve immediatamente eseguire la fasciotomia e lo sbrigliamento comprendendo che questa decisione può portare all’amputazione.
Gli autori hanno anche affermato che la decisione di monitorare la sindrome compartimentale mancata al posto della fasciotomia dovrebbe essere presa in considerazione solo negli arti inferiori. Sostengono che la sindrome compartimentale mancata nell’estremità superiore dovrebbe essere trattata con un intervento chirurgico emergente. La sindrome compartimentale mancata nell’estremità superiore “rappresenta un’entità clinica diversa in cui la conservazione della funzione motoria fine è di fondamentale importanza.”
Problemi legali
Sfortunatamente, la sindrome compartimentale mancata si verifica ed è una delle principali cause di reclami di responsabilità medica presentati contro i chirurghi ortopedici . La cura del paziente deve essere sempre al centro dei nostri sforzi e attenzione, ma non si può ignorare la minaccia prevalente di contenzioso responsabilità medica e l’enorme impatto che ha sui fornitori di medici. Mentre dobbiamo sforzarci di fare sempre ciò che è meglio per i pazienti, una considerazione dei rischi medicolegal è appropriato.
Bhattacharyya e Vrahas hanno esaminato 19 reclami chiusi su 16 pazienti che hanno citato in giudizio il loro medico sostenendo negligenza nel trattamento della loro sindrome compartimentale acuta. Il medico è stato vittorioso in 10 delle 19 affermazioni, e tutte e 3 le affermazioni che sono andate a processo sono state trovate a favore del medico. Non sorprendentemente, la scarsa comunicazione medico-paziente e l’aumento del tempo per la fasciotomia hanno probabilmente comportato un pagamento di indennità. Nel loro studio, hanno scoperto che la fasciotomia entro 8 ore dalla presentazione dei sintomi ha portato a una difesa di successo.
È vitale per i chirurghi ortopedici documentare chiaramente i loro risultati e i loro processi mentali quando si trattano pazienti con sospetta sindrome compartimentale. Gli avvocati della difesa preferiscono note chiare che chiariscono che il chirurgo stava considerando la possibilità di sindrome compartimentale acuta e il loro workup per escludere o escludere la diagnosi. Mentre queste note del grafico possono anche essere estremamente utili per comunicare con altri medici e personale che si prende cura del paziente, sono estremamente preziosi in una difesa di responsabilità medica anni dopo.
Sommario
Una sindrome compartimentale non trattata può essere una condizione devastante che può causare la perdita degli arti o addirittura la vita. Sfortunatamente, la diagnosi di sindrome compartimentale può essere ritardata o completamente persa, e ci sono studi limitati nella letteratura che forniscono informazioni sulle decisioni di trattamento. In alcuni casi, la sindrome compartimentale mancata può essere monitorata attentamente splintando l’arto inferiore nella posizione funzionale e osservando la risposta metabolica e renale del paziente alla lesione. Se c’è preoccupazione per una significativa necrosi muscolare, può essere necessaria fasciotomia e debridement, ma questo può spesso portare all’amputazione. I chirurghi dovrebbero sforzarsi di essere ipervigilanti per evitare di perdere una sindrome compartimentale nei loro pazienti.
