Gravidanza ectopica: diagnosi, complicazioni e gestione-

La gravidanza ectopica è la principale causa di morte materna all’inizio della gravidanza. La gravidanza ectopica è definita come l’impianto di un ovulo fecondato al di fuori della cavità uterina. In una gravidanza normale, l’uovo fecondato si sposta dalla tuba di Falloppio nell’utero, dove si sviluppa la gravidanza. In una piccola percentuale di gravidanze, tuttavia, l’embrione si innesta in posizioni uterine extra che portano a una gravidanza ectopica. La maggior parte delle gravidanze uterine extra (97%) si implantano nella tuba di Falloppio; un altro 3% delle gravidanze ectopiche si implantano nella cervice, nell’ovaio, nella cavità peritoneale o nelle cicatrici uterine. Nella gravidanza ectopica mentre la gravidanza continua, può causare la rottura del tubo con sanguinamento interno. Questa situazione può essere pericolosa per la vita e deve essere trattata come emergenza medica.

Molti fattori di rischio come la malattia infiammatoria pelvica, dispositivo intrauterino, chirurgia tubarica, malattie sessualmente trasmissibili, infertilità sono associati a gravidanza ectopica.

L’incidenza di gravidanza ectopica tra tutte le gravidanze è di circa 0,25-2,0% in tutto il mondo* e può verificarsi in qualsiasi donna sessualmente attiva in età riproduttiva. Una gravidanza ectopica è stata riportata nello 0,91% delle donne in gravidanza (senza decessi materni) in uno studio condotto presso il centro di assistenza terziaria nell’India meridionale.**

Globalmente l’incidenza della gravidanza ectopica è aumentata negli ultimi decenni a causa dell’aumentata incidenza di salpingite (infezione delle tube di Falloppio dovuta principalmente a infezioni trasmesse sessualmente), induzione dell’ovulazione e interventi chirurgici alle tube; e una migliore capacità di rilevare la gravidanza ectopica. L’incidenza della gravidanza ectopica è passata da 4,5 casi per 1.000 gravidanze nel 1970 a 19,7 casi per 1.000 gravidanze nel 1992 in Nord America. Sebbene i casi di gravidanza ectopica siano in aumento; l’incidenza di rottura della gravidanza ectopica e delle morti materne è diminuita a causa della diagnosi precoce e della gestione. La gravidanza ectopica rappresenta ancora dal 4% al 10% dei decessi correlati alla gravidanza e porta ad un’alta incidenza di gestazioni in sede ectopica nelle gravidanze successive. La gravidanza ectopica rappresenta 3,5-7.1% delle morti materne in India.

Il sospetto di una gravidanza ectopica in donne di età riproduttiva che presentano dolore addominale inferiore o sanguinamento vaginale con gestione tempestiva dei casi può prevenire le morti materne e i futuri problemi di fertilità nelle donne.

Sintomi:
Cause
Diagnosi
Gestione
Complicanze
Prevenzione

Sintomi:

È importante essere consapevoli dei sintomi della gravidanza ectopica perché può verificarsi in qualsiasi donna sessualmente attiva, indipendentemente dal fatto che stia usando o meno contraccettivi o abbia subito la sterilizzazione tubarica (“legare i tubi”).

I sintomi della gravidanza ectopica sono diversi in ogni donna. A volte la gravidanza ectopica può essere asintomatica o le donne potrebbero non essere a conoscenza della gravidanza (se i suoi periodi mestruali sono irregolari in precedenza o la gravidanza è dovuta al fallimento della contraccezione).

La maggior parte delle donne ha sintomi nella 6a settimana di gravidanza (circa 2 settimane dopo il periodo mancato). I sintomi più comuni sono dolore addominale inferiore unilaterale, un breve periodo di amenorrea e leggero sanguinamento vaginale.

La gravidanza ectopica può causare i seguenti sintomi:

Sanguinamento vaginale si verifica spesso (ma non sempre). È per lo più diverso dal sanguinamento di un periodo normale. Si può iniziare circa il tempo di un periodo è dovuto o circa poche settimane dopo il periodo mancato. Il sanguinamento può essere più pesante o più leggero di un periodo normale. Il sangue potrebbe sembrare più scuro.
Il dolore addominale o pelvico si avverte nell’addome inferiore; si sviluppa improvvisamente senza motivo apparente o può manifestarsi gradualmente nell’arco di diversi giorni. Il dolore può essere improvviso e acuto senza sollievo o sembra andare e venire. Può verificarsi su un solo lato.

(Questi sintomi non sono né sensibili né specifici e sono anche associati ad altre complicazioni della gravidanza, come l’aborto spontaneo).

Altri sintomi meno comuni includono:

Il dolore alla spalla può essere sentito a causa della raccolta di sangue dal tubo rotto nell’addome sotto il diaframma. Il dolore può essere peggiore durante la sdraiata.
Le donne possono avvertire debolezza, vertigini o svenimenti a causa della perdita di sangue; se la tuba di Falloppio si rompe e provoca emorragie interne.
In rari casi, il collasso può essere il primo segno di una gravidanza ectopica. Questa è una situazione di emergenza e dovrebbe cercare cure mediche urgenti.
Sintomi urinari.
Pressione rettale o dolore durante la defecazione.

Cause

Una gravidanza ectopica si verifica principalmente nelle tube di Falloppio. Un ovulo fecondato ha difficoltà a passare attraverso un tubo danneggiato, causando l’impianto dell’uovo e crescere nel tubo. Le infezioni annessiali o la chirurgia tubarica possono danneggiare le tube di Falloppio. Pertanto le donne che hanno tube di Falloppio anormali sono a più alto rischio di gravidanza ectopica.

La maggior parte delle gravidanze ectopiche (97%) si verificano nella parte ampollare della tuba di Falloppio. Un altro 3% di gravidanze ectopiche impiantano nella cervice, ovaio, cavità peritoneale, istmica, o porzione interstiziale della tuba di Falloppio, o in cicatrici uterine.

Fattori di rischio-Diversi fattori possono aumentare il rischio di gravidanza ectopica:

Malattia infiammatoria pelvica (PID): è un’infezione dell’utero, delle tube di Falloppio e delle strutture pelviche vicine e può essere dovuta a infezioni trasmesse sessualmente.
Precedente gravidanza ectopica: Vi è un aumento del rischio di gravidanza ectopica con precedente gravidanza ectopica perché riflette la patologia tubarica sottostante che è quasi sempre bilaterale. La precedente gravidanza ectopica diventa un fattore di rischio più significativo con ogni occorrenza successiva. Il tasso medio di gravidanze ectopiche ripetute dopo una gravidanza ectopica è del 12%.
Chirurgia pelvica o addominale
Chirurgia tubarica precedente(come la sterilizzazione tubarica)
Endometriosi – Endometriosi, chirurgia tubarica e chirurgia pelvica provocano aderenze pelviche e tubali e funzione tubarica anormale.
Infertilità e trattamento dell’infertilità
Dispositivi intrauterini (IUD): previene la gravidanza intrauterina ma non la gravidanza tubarica e ovarica.

Altri fattori che aumentano il rischio di una donna di gravidanza ectopica includono i seguenti

Fumo di sigaretta – Il fumo di sigaretta è noto per influenzare l’azione ciliare all’interno delle tube di Falloppio.
Esposizione al farmaco dietilstilbestrolo (DES) durante la gravidanza di sua madre: (DES) è associato a anomalie uterotubali.
Aumento dell’età

La gravidanza eterotopica è una situazione rara quando si verifica contemporaneamente una gravidanza intra-uterina ed extra-uterina.

Diagnosi

La diagnosi di gravidanza ectopica non è sempre facile; e un ritardo nella diagnosi e nel trattamento può avere gravi conseguenze. La diagnosi precoce può essere fatta prima della comparsa di segni e sintomi.

La possibilità di una gravidanza ectopica deve essere esclusa nelle donne in età fertile, anche in assenza di fattori di rischio (come una precedente gravidanza ectopica, PID), perché circa un terzo delle donne con una gravidanza ectopica non ha fattori di rischio noti. Il sospetto clinico è la chiave per identificare le donne che hanno bisogno di una valutazione tempestiva e attenta.

I sintomi ed i segni della gravidanza ectopica possono assomigliare ai sintomi ed ai segni comuni di altre circostanze quali le circostanze gastrointestinali o l’infezione del tratto urinario.

Una storia dettagliata, un esame clinico e vari test aiutano a diagnosticare la gravidanza ectopica.

(a) Storia– Una storia corretta e un esame fisico sono i primi passi per iniziare un appropriato work-up che si tradurrà nella diagnosi accurata e tempestiva di una gravidanza ectopica.

Il dolore addominale con spotting, che di solito si verifica da sei a otto settimane dopo l’ultimo periodo mestruale normale è i sintomi comuni della gravidanza tubarica nei pazienti sintomatici. Altre presentazioni dipendono dalla posizione della gravidanza ectopica.
Meno comunemente la gravidanza ectopica si presenta con dolore che si irradia alla spalla, sanguinamento vaginale, sincope e/ o segni di shock ipovolemico.
Risultati come ipotensione e marcata dolorabilità addominale con tenerezza di guardia e di rimbalzo suggeriscono una gravidanza ectopica che perde o si rompe.

(b) Lo speculum e l’esame bimanuale hanno un valore diagnostico limitato e i risultati possono essere non specifici. I risultati includono:

Leggermente allargata e morbido utero (ingrandimento dell’utero è inferiore a quello previsto per una gravidanza durata)
Presenza di utero o della cervice moto di tenerezza
Un annessiali massa può essere palpato su un lato
contenuto Uterino possono essere presenti nella vagina, a causa di spargimento di endometrio stimolato da una gravidanza extrauterina

(d)Ecografia-È lo strumento più importante per diagnosticare una gravidanza extrauterina.

L’ecografia transvaginale, o l’ecografia endovaginale, può essere utilizzata per visualizzare una gravidanza intrauterina entro 24 giorni dall’ovulazione o 38 giorni dopo l’ultimo periodo mestruale (circa 1 settimana prima dell’ecografia transaddominale).
La visualizzazione di un sacco intrauterino, con o senza attività cardiaca fetale, è spesso adeguata per escludere la gravidanza ectopica.
Alla scansione ecografica endovaginale, l’assenza di una gravidanza intrauterina (o di un utero vuoto) con un β-gonadotropina corionica umana sierica (b-hCG) superiore al valore di cut-off discriminatorio può essere una gravidanza ectopica o un aborto recente.
L’ecografia è anche uno strumento essenziale nella diagnosi di gravidanze ectopiche non tubariche.

L’ecografia Doppler a flusso di colore può essere utile nei casi in cui un sacco gestazionale è dubbio o assente.

(e)Il test per rilevare la gonadotropina corionica umana β-sierica (b-hCG) – b-hCG è prevedibile durante le prime settimane di una normale gravidanza intrauterina (IUP). Questo viene solitamente controllato ogni 48 ore perché, con una gravidanza nell’utero, il livello ormonale aumenta del 63% ogni 48 ore (noto come “tempo di raddoppio”) mentre, con gravidanze ectopiche, i livelli sono solitamente più bassi e aumentano più lentamente o rimangono gli stessi. il livello di b-hCG inferiore a 1.500 mUI / mL è predittivo per la gravidanza ectopica.

Il livello di b-hCG è più utile nel distinguere anormale da gravidanze normali che è per distinguere ectopica da gravidanze intrauterine.

(f) Laparoscopia-È indicato per i pazienti che sono emodinamicamente instabili con più segni e sintomi di gravidanza ectopica.

La combinazione di test di gravidanza urinari sensibili, ecografia transvaginale e stime sieriche di hCG consente la diagnosi precoce della gravidanza ectopica.

Gestione

Al fine di ridurre al minimo i rischi per la salute della donna/o per salvare la vita della donna è necessario il trattamento della gravidanza ectopica. Le opzioni di trattamento dipendono dalla durata della gravidanza, dalle condizioni cliniche, dallo stato di fertilità, dai risultati della scansione e dal livello di b-hCG.

Varie opzioni di trattamento sono –

(a) Gestione in attesa: il termine gestione in attesa è solitamente definito come attesa vigile o stretto monitoraggio da parte di un medico invece di un trattamento immediato. Nella gestione in attesa, non viene somministrato alcun trattamento e il paziente viene seguito da vicino con ecografia transvaginale settimanale e misurazioni ematiche settimanali di b-hCG fino a quando il livello è inferiore a10 mUI / mL. Gestione in attesa può essere consigliato quando:

Un’ecografia mostra una piccola gravidanza ectopica senza sanguinamento nell’addome, bassi valori di β-hCG in calo e il paziente è disposto a venire per un follow-up ravvicinato.
Si sospetta una gravidanza ectopica, ma clinicamente non riesce a mostrare una gravidanza ectopica.

(b) Farmaco– A volte farmaco (metotrexato sistemico) viene utilizzato per il trattamento delle prime fasi della gravidanza ectopica, quando il tubo non è rotto. Il farmaco interrompe l’ulteriore sviluppo della gravidanza e viene gradualmente riassorbito dal corpo lasciando intatta la tuba di Falloppio.

I tassi di successo del trattamento medico variano (65-95%) a seconda delle circostanze in cui viene somministrato metotrexato.
Sono necessarie visite di follow-up per alcune settimane per garantire che la gravidanza sia completamente terminata.
Un contraccettivo affidabile deve essere usato per almeno 3 mesi.

(c) Chirurgia– La gestione chirurgica sta eseguendo un’operazione per rimuovere la gravidanza ectopica ed è la forma più consolidata di trattamento. La chirurgia può anche essere eseguita se la gestione in attesa o la gestione medica ha fallito.

Una gravidanza ectopica può essere rimossa dalla tuba di Falloppio utilizzando due tipi di procedure chirurgiche chiamate salpingostomia e salpingectomia. Queste procedure possono essere eseguite mediante laparoscopia o laparotomia.

Laparoscopia (keyhole surgery) -Un vantaggio della chirurgia laparoscopica è che l’operazione è meno invasiva, quindi il tempo di recupero è più veloce e meno doloroso rispetto a una laparotomia.
La laparotomia (chirurgia aperta) viene solitamente eseguita in caso di sanguinamento/rottura interna pesante o presenza di tessuto cicatriziale precedente e in una situazione di emergenza.

Salpingostomia-Se la rottura non si è verificata; i prodotti del concepimento vengono rimossi attraverso una piccola incisione di lunghezza nella tuba di Falloppio (salpingostomia lineare). C’è un rischio molto piccolo che alcuni dei prodotti della gravidanza possano rimanere nel tubo dopo la salpingostomia. Pertanto si consiglia al paziente di sottoporsi a esami del sangue settimanali per monitorare i livelli di hCG e la diminuzione dei livelli di hCG mostra che la gravidanza è completamente risolta.

Salpingectomia-Se il tubo si è già rotto o danneggiato a seguito di una gravidanza ectopica, viene eseguita la salpingectomia per rimuovere la tuba di Falloppio danneggiata. In questa procedura viene rimosso un segmento della tuba di Falloppio. La tuba di Falloppio sana rimanente può essere ricollegata. La salpingectomia è appropriata per le donne che hanno un tubo controlaterale sano.

La salpingectomia totale viene eseguita in un paziente che ha completato la gravidanza e non desidera più la fertilità.

Il tessuto rimosso al momento dell’intervento può essere inviato per il test in laboratorio se ci sono strutture.

Fertilità futura–

Le probabilità di avere una gravidanza di successo in futuro sono buone. Se è presente solo una tuba di Falloppio, le possibilità di concepire sono solo leggermente ridotte.
Le donne che hanno avuto una precedente gravidanza ectopica sono a più alto rischio di recidiva.
La salpingostomia e la salpingectomia hanno lo stesso effetto sulla fertilità futura delle donne quando è presente una tuba di Falloppio sana.
Salpingostomy può essere preferito; se l’altro tubo è danneggiato. Questo può migliorare le possibilità di rimanere incinta in futuro.
La laparoscopia e la terapia medica sono ora emerse come le procedure terapeutiche ampiamente utilizzate con grande successo in termini di riduzione della morbilità, riduzione della degenza ospedaliera e conservazione della fertilità.

Fattore Rh (rhesus)-
Tutte le donne in gravidanza (comprese le gravidanze ectopiche) che sono Rh-negative (determinate da un esame del sangue) devono ricevere immunoglobuline Rh (anticorpi diretti contro l’Rh).

Complicanze

La complicanza più comune è la rottura con emorragia interna che può portare a shock ipovolemico. Nel primo trimestre, la gravidanza ectopica è la causa più comune di decessi correlati alla gravidanza e il 10% delle morti materne può essere dovuto a gravidanza ectopica.

Prevenzione

Una gravidanza ectopica sta assumendo maggiore importanza a causa della sua crescente incidenza e del suo impatto sulla fertilità e sulla mortalità delle donne.

La mancanza di conoscenza in materia di salute sessuale predispone le donne a malattie sessualmente trasmissibili. L’educazione sanitaria per quanto riguarda le pratiche sessuali sicure, per ottenere un trattamento rapido per le infezioni a trasmissione sessuale (IST), evitare comportamenti a rischio come il fumo e la fornitura di servizi di pianificazione familiare è molto necessaria per la prevenzione della gravidanza ectopica.

L’insorgenza di gravidanza ectopica non può essere prevenuta, ma le complicanze possono essere ridotte/ prevenute con diagnosi e trattamento precoci. Una maggiore consapevolezza nei medici e l’uso dell’ecografia all’inizio della gravidanza può portare a una diagnosi precoce e a una gestione conservativa.

Le donne devono consultare precocemente un operatore sanitario in gravidanza. Deve essere avvisata di un’ecografia tra le 6 e le 8 settimane di gravidanza per confermare che la gravidanza si sta sviluppando nell’utero.

Gravidanza ectopica: diagnosi, complicazioni e gestione