Hair Today Gone Tomorrow

Jerry Shapiro, MD

Dr Shapiro, un esperto nel trattamento di perdita di capelli, fornito al pubblico con un approccio pratico per il trattamento di perdita di capelli. Il dottor Shapiro pratica a Vancouver, Canada e New York, New York. In Canada, vede 60-70 pazienti al giorno e il 70 per cento dei suoi pazienti sono di sesso femminile. 35 per cento sono PHL e telogen effluvium, 30 per cento sono alopecia areata, e 35 per cento sono alopecia cicatriziale.

Perdita di capelli nelle donne: Parte 1

È importante sapere che almeno un terzo delle donne sperimenta la perdita di capelli e l’effetto della perdita di capelli sulle emozioni dei pazienti è spesso molto sottovalutato dai medici. Come medico, è quasi necessario agire come un detective per scoprire la causa della perdita di capelli. È imperativo che si spende una buona quantità di tempo a parlare con i vostri pazienti circa la loro perdita di capelli, cercando di valutare una durata approssimativa di tempo da quando la loro perdita di capelli è iniziata. Di nota, i casi più giovani di MPHL e FPHL che il dottor Shapiro ha visto è di otto anni e succede improvvisamente contro gradualmente. Chiedi ai tuoi pazienti se la loro perdita di capelli è stata improvvisa o graduale. Un altro passo importante nella valutazione della perdita dei capelli è valutare il modello. Dovremmo tutti avere familiarità con la classificazione Ludwig di perdita di capelli modello femminile che vanno dalle classi I a III.Anche di importanza è quello di affrontare se la perdita di capelli è diradamento o spargimento. La domanda chiave per lo spargimento è chiedere ” ci sono capelli sul tuo cuscino?”e” ci sono dei capelli nel tuo cibo? o sul fornello? Ci sono dei capelli nel frigo?”Tieni presente che devi perdere il 50% dei capelli del cuoio capelluto per notare qualsiasi cambiamento clinicamente. Quindi, qualcuno che ha 100.000 capelli e qualcuno che ha 50.000 capelli sembrano esattamente gli stessi, non puoi necessariamente vederlo clinicamente.

Il passo successivo nella valutazione è determinare se i capelli stanno cadendo dalle radici o se si stanno rompendo. La perdita di capelli dalle radici può essere associata ad AGA, telogen effluvium o alopecia areata; rottura dei capelli con tinea capitis, cosmetici/tricotillomania o anomalie dell’albero dei capelli. Una valutazione approfondita include anche prendere una buona storia familiare. Ricorda che la storia familiare include fratelli, zie, zii e nonni, non solo la madre e il padre. Le pratiche di cura dei capelli sono anche molto importanti, cioè, quanto spesso vanno al parrucchiere, quanto spesso fanno lo shampoo, quali prodotti si applicano al loro cuoio capelluto? Ci sono tipi di pratiche di cura dei capelli che possono causare la perdita dei capelli.

Quando parli con le tue pazienti, devi affrontare qualsiasi malattia sistemica, parto recente, chirurgia recente e qualsiasi fattore di stress psicosociale. Fattori di stress psicosociali come lutto, break-up/divorzio, e il fallimento può avviare un effluvio telogen. Nuovi farmaci possono iniziare la perdita dei capelli entro uno o tre mesi. (Alcuni di questi farmaci includono acetretina, eparina, interferone alfa, isotretinoina, ramipril e molti altri.)

I fattori che potrebbero indicare l’eccesso di androgeni e quindi possono contribuire alla perdita dei capelli includono dermatite seborroica, acne, irsutismo e cicli mestruali irregolari. Altre domande importanti includono segni di ipo o ipertiroidismo, mestruazioni pesanti e una dieta vegetariana.

Cinque fasi della valutazione clinica

1. Distribuzione della caduta dei capelli-dov’è sul cuoio capelluto? Tendiamo a pensare che questo sia solo in cima, ma non è così.
2. Infiammazione, squame ed eritema
3. Cicatrici contro non cicatrici-potrebbe essere necessario utilizzare il dermatoscopio per vedere ostia.
4. Qualità del fusto del capello: determina quanto sono cresciuti e se i peli sono rotti o meno. Ci sono nuovi peli che crescono? Questo può dirti se il trattamento sta funzionando o meno patients ai pazienti piace sentire che c’è una ricrescita.
5. Pull test-rimorchiatore a 60 ore per vedere quanti peli si possono ottenere. Assicurarsi che i pazienti non hanno fatto lo shampoo quel giorno perché i risultati possono dare un falso negativo.

Strumenti diagnostici

Ci sono diversi nuovi strumenti diagnostici disponibili per il cuoio capelluto e questi includono dermascopy (ingrandimento 10 volte), videodermascopy (ingrandimento 50-100 volte) e folliscopio che ingrandisce il cuoio capelluto 50-100 volte. Questo può contare quanti peli ha il paziente per centimetro quadrato e determinare quanto sono larghi i peli. Vi dirà quanti micron ogni singolo capello è e vi darà una media alla fine. I pazienti apprezzano molto questo, vedono che lo fai di fronte a loro e sentono che stai facendo qualcosa di molto utile. Dr Shapiro ritiene che a causa di questo, egli è stato in grado di ridurre il numero di biopsie perché ora può fare una diagnosi di frequente utilizzando trichoscopy o il folliscopio. Di solito si desidera che i capelli più di 60 micron di diametro dell’albero dei capelli in media, se sono meno di 30 allora sai che c’è una miniaturizzazione significativa.

Perdita di capelli: Parte 2: Come il dottor Shapiro tratta alcune di queste condizioni?

L’alopecia nelle donne può essere classificata come perdita di capelli femminile, alopecia areata e alopecia cicatriziale: lichen planopilaris. Nei pazienti con perdita di capelli femminile, questo è un momento cruciale per utilizzare la classificazione Ludwig per FPHL.

Perdita di capelli modello femminile

Nel valutare le donne con perdita di capelli modello femminile, è importante verificare eventuali segni o sintomi di eccesso di androgeni. Se non ci sono segni o sintomi, è possibile determinare la classe di perdita di capelli in base allo stadio Ludwig. Se ci sono segni o sintomi di eccesso di androgeni, deve essere eseguito un work-up endocrino al fine di escludere la sindrome dell’ovaio policistico, una sorta di iperplasia surrenalica o un’altra forma di eccesso di androgeni. Si consiglia di prendere in considerazione il rinvio a un endocrinologo o un ginecologo. Da lì, puoi valutare lo stadio Ludwig.

Se il paziente ha Ludwig stadio III, un parrucchino potrebbe essere considerato, come quella è tipicamente la loro unica opzione. I prezzi su posticci e parrucche possono variare in modo che è una considerazione importante per i pazienti. Se pensi che la condizione andrà via, puoi suggerire una parrucca/parrucchino più economica da un grande magazzino.

Gli stadi Ludwig I o II possono essere trattati con una soluzione topica di minoxidil (5%) per un anno. La soluzione topica di minoxidil viene tipicamente utilizzata due volte al giorno; tuttavia, ci sono sempre più studi che dimostrano che una volta al giorno il trattamento del minoxidil cinque per cento può essere efficace quanto il minoxidil due per cento. Alle donne in genere non piace l’applicazione mattutina, quindi il dottor Shapiro utilizzerà la soluzione al 5% o la schiuma.

Cosa dice il dottor Shapiro ai suoi pazienti?

Dr Shapiro preferisce la soluzione alla schiuma perché è più precisa. Istruisce i suoi pazienti a fare cinque parti e mettere cinque gocce in ogni parte e diffonderla con le dita in seguito. Non dovrebbero essere necessari più di 90 secondi. Se un paziente si lamenta che sta prendendo loro un lungo periodo di tempo, chiedere loro esattamente quello che stanno facendo.

La prevenzione è fondamentale, c’è un 65 per cento di possibilità di farlo con cinque per cento minoxidil soluzione.

Se non ci sono miglioramenti, è possibile aggiungere:

1. terapia antiandrogen + OCA(se età fertile)
2. Trapianto di capelli se zona donatrice densa
3. Protesi di capelli
4. Cosmetici per capelli

Quando si tratta di terapia antiandrogen per le donne, il dottor Shapiro utilizza un sacco di spironolattone. Inizia a 50 mg due volte al giorno per uno o due mesi e poi va a 100 mg due volte al giorno se il paziente può tollerarlo. Controlla sempre il loro potassio al basale, un mese e ogni tre mesi dopo. Il dottor Shapiro controlla anche i loro livelli di sodio. È importante controllare tutti i loro elettroliti. Ci sono segnalazioni di iponatriemia diluitiva con spironolattone e si può finire nei guai. Nella popolazione anziana, sia sicuro controllare la loro funzione renale poichè quello può anche essere influenzato dallo spironolattone. Di nota, lo spironolattone è approvato per le donne mentre non abbiamo un track record con tutti gli altri antiandrogeni.

Per quanto riguarda Propecia (finasteride), Dr Shapiro avverte sempre pazienti di sesso femminile che non è sicuro di quello che potrebbe fare al seno, ovaie o utero 20 a 30 anni lungo la strada. Non abbiamo i dati a lungo termine. Sappiamo che funziona. Dr Shapiro utilizzerà il 2,5 mg al giorno nelle donne; tuttavia, tenere presente che questo è un farmaco di classe X e spironolattone è un farmaco di classe D, quindi è necessario avvertire i pazienti circa la gravidanza.

Che dire dei contraccettivi orali?

I contraccettivi orali possono essere classificati come eccellenti, molto buoni, buoni o cattivi a seconda della componente estrogenica. I prodotti contenenti drospirenone e ciproterone acetato (disponibili in Canada e in altre parti del mondo) sono scelte eccellenti. Molto buone opzioni includono quelli con norgestimate, desogesterolo, e noretindrone acetato. Non fermarli, perché una volta che ti fermi e ne inizi un altro puoi suscitare un effluvio telogen o puoi smascherare o accelerare ancora di più la loro alopecia androgenetica. Se sono su levonorgesterolo (una buona opzione), va bene, basta lasciarli su di esso. Fermare e iniziare le pillole anticoncezionali può creare scompiglio. Norgesterolo e noretindrone sono cattivi progestinici. Se un paziente le prende, il dottor Shapiro le togliera ‘e cambiera’ in qualcos’altro.

Circa sei mesi, è importante valutare la soddisfazione del paziente con il trattamento in corso. Se sono soddisfatti, è fantastico. Se non sono soddisfatti, potresti prendere in considerazione il trapianto di capelli se l’area donatrice è densa. Una donna su tre ha aree donatrici molto povere e di solito non si può fare un trapianto di capelli su di loro. Il dottor Shapiro di solito fa la raccolta delle strisce nelle donne, non è necessario eseguire l’estrazione dell’unità follicolare perché di solito hanno i capelli lunghi e non si preoccupano se hanno una cicatrice nella parte posteriore; se lo fanno, potrebbe essere necessario andare all’estrazione dell’unità follicolare. Per gli uomini, si vuole fare l’estrazione unità follicolare perché di solito hanno i capelli corti. Per le donne, Dr Shapiro prenderà una striscia di solito circa 15-20 cm di lunghezza e di solito 1.3 cm di larghezza. Quindi cucilo e fai dei buchi nella parte anteriore del cuoio capelluto e inseriscili nei fori.

Alopecia Areata

Come dermatologi, abbiamo tutti familiarità con il modo di diagnosticare e trattare questa condizione in una certa misura. Per secoli, il trattamento grezzo non specifico è stato usato per trattare l’alopecia areata. Nel 1800, credevano che i trattamenti che irritavano il cuoio capelluto sembravano funzionare. Per citare Batemen del 1817 “più caustica è una sostanza e l’applicazione di un blister hanno spesso un grande successo” e “unguenti di olio di macis, trementina, senape e pepe nero.”È quello che hanno usato molto diverso da quello che usiamo ora? Questo è il modo in cui il dottor Shapiro tratta l’alopecia areata

Prima di tutto, guarda all’età del paziente. Se hanno meno di dieci anni, userà minoxidil soluzione al 5% con o senza un corticosteroide topico o anthralin a breve contatto. Se il paziente ha più di dieci anni, il dottor Shapiro esaminerà l’entità del coinvolgimento del cuoio capelluto. Se c’è un coinvolgimento inferiore al 50%, usa corticosteroidi intralesionali più o meno minoxidil soluzione al 5%, più o meno uno steroide topico o antralin a contatto corto. Nella sua pratica, Dr Shapiro utilizzerà 5 mg/cc di triamcinolone acetonide e un massimo di 20 mg triamcinolone acetonide al mese. Si sente che è sicuro e non ha mai avuto problemi nel corso degli ultimi 25 anni. Se un paziente ha una vasta area da iniettare, scenderà a 2,5 mg / cc e non sembra esserci molta differenza. Se dovete fare l’intero cuoio capelluto, userà 25mg / cc per un totale di 8ccs e farà 80 iniezioni.

Che dire di corticosteroidi topici? Uno studio su 28 pazienti ha dimostrato che clobetasol propionato 0.lo 05% sotto occlusione è risultato efficace per il trattamento dell’alopecia totalis/universalis. Dr Shapiro ha iniziato a utilizzare clobetasol sui suoi pazienti e c’era una differenza per quanto riguarda la ricrescita dei capelli. Anthralin uno per cento per un’ora al giorno (molte volte combinato con cinque per cento minoxidil) ha anche dimostrato di essere efficace.

Quando qualcuno ha più del 50% del coinvolgimento del cuoio capelluto, il dottor Shapiro utilizza l’immunoterapia da contatto. Di solito usa DPCP e raggiunge un tasso di risposta percentuale 78 in non totalis / universalis, ma un tasso di risposta percentuale 17 in totalis/universalis. C’è un alto tasso di recidiva del 62% e solo la metà di questi pazienti risponde alla terapia. Dr Shapiro ha bottiglie in varie concentrazioni e sensibilizza non sul braccio, ma sul cuoio capelluto. Quindi applica due mani su metà del cuoio capelluto inizialmente sulla direzione antero-posteriore, poi nella direzione laterale, di nuovo solo su metà del cuoio capelluto. Assicurati di proteggerti quando viene applicato perché questo è estremamente immunogenico.

Ricorda che non esiste una cura per l’alopecia areata. A volte alcune aree non rispondono e potrebbe essere necessario combinare trattamenti, proprio come nella psoriasi quando si può usare la politerapia. Il dottor Shapiro inietterà le aree che non rispondono una volta al mese con triamcinolone acetonide e in tre settimane su quattro otterranno il DPCP o il dyphencyprone. Dr Shapiro farà le sopracciglia pure se vede che ha funzionato sul cuoio capelluto. I problemi con questo includono eczema, vesciche ed edema marcato. Assicurati che il tuo istituto ti copra nel caso in cui ci siano problemi in quanto questo non è approvato dalla FDA. I pazienti devono firmare un consenso informato. L’allargamento del linfonodo può anche verificarsi e la sicurezza di questo è sconosciuta; tuttavia, il dottor Shapiro non ha mai avuto un caso di linfoma in oltre 20 anni. L’unico caso di linfoma che abbia mai avuto da alopecia areata era un paziente che era in terapia con ciclosporina. Quando hai a che fare con individui dalla pelle scura, fai attenzione all’ipopigmentazione. NON dare MAI questo a un paziente da portare a casa.

Se le persone rispondono, il trattamento viene continuato. Se non rispondono, si può considerare minoxidil 5 soluzione per cento più o meno un corticosteroide topico o breve contatto anthralin, e PUVA. Il metotrexato ha dimostrato una certa efficacia ad una dose di 20-25mg a settimana. Dr Shapiro utilizzerà 25 mg a settimana per sei mesi e ha visto qualche beneficio nei pazienti, soprattutto per le sopracciglia.

Lichen Planopilaris

Esistono diversi tipi di lichen planopilaris, cioè lichen planopilaris classico e alopecia fibrosante frontale. La maggior parte dei dermatologi ha familiarità solo con il tipo classico e quando lo guardiamo sotto trichoscopy possiamo vedere a volte molti peli che escono da un foro. Stiamo iniziando a vedere sempre più di alopecia fibrosante frontale, infatti, il dottor Shapiro vede almeno due o tre nuovi casi al giorno. Di solito si verifica nelle donne in post-menopausa; tuttavia, lo ha visto anche nelle giovani donne, il caso più giovane è in un diciottenne. Questi pazienti inizieranno a perdere le sopracciglia, l’attaccatura dei capelli inizierà a retrocedere e può anche andare in giro per l’intero cuoio capelluto.

Come trattiamo questi individui?

Tutto ciò si basa sull’esperienza, in quanto non vi sono prove. Il dottor Shapiro classifica i pazienti in base all’entità della condizione. Se è meno di dieci per cento di perdita di capelli, poi userà clobetasol lozione più iniezioni con triamcinolone acetonide 10 mg/cc per un totale di 2ccs. Se vede un miglioramento, continuerà con prn. Se non vi è alcun miglioramento, tratterà il paziente come se avesse più del dieci per cento di perdita di capelli utilizzando doxiciclina 100mg due volte al giorno o idrossiclorochina 200mg due volte al giorno, più o meno ultra-potenti steroidi topici, più o meno le iniezioni. Dr Shapiro può anche colmare le cose con prednisone 40mg al giorno per otto settimane. Se c’è miglioramento, si assottiglierà alla dose efficace più bassa e se non c’è miglioramento ci sono altre opzioni da considerare. Queste opzioni includono tacrolimus attuale, cyclosprorin A, griseofulvin, mychophenolate mofetil, isotretinoin a basso dosaggio, o alefacept.

È stato suggerito che questi individui hanno bassa gamma PPAR nel cuoio capelluto. Actos®, una gamma PPAR, ha aiutato con i sintomi; tuttavia, c’è un avvertimento della scatola nera della FDA per il carcinoma della vescica. Questo è preoccupante per i medici; tuttavia, molti dei pazienti vogliono il trattamento. Se il paziente è a conoscenza dell’avvertimento e vuole il prodotto, il dottor Shapiro darà 15-30mg al giorno.

Messaggio da portare a casa

Quando si tratta di alopecia cicotriziale, sono emergenze tricologiche. L’intervento precoce può potenzialmente evitare cicatrici e complicanze secondarie. La diagnosi deve essere fatta con una biopsia. Ricorda che la terapia medica diretta alla malattia è indicata solo in quelli con malattia attiva. Agenti aggiuntivi, come il minoxidil topico e il trapianto di capelli, possono migliorare la cosmesi.

Tricotillomania

C’è un nuovo farmaco, N-acetil-cisteina, che ha mostrato una diminuzione del comportamento ossessivo compulsivo nei pazienti che assumono 1200-2400 mg al giorno. Non ci sono quasi effetti collaterali e può essere trovato in qualsiasi negozio di assistenza sanitaria.

In conclusione, è importante ricordare che l’educazione del paziente è cruciale. Ci sono siti web disponibili come www.carfintl.org, www.naaf.org e www.nahrs.org.

MauiDerm Editore di notizie: Judy Seraphine