Idrocele pediatrico e chirurgia dell’ernia Trattamento e gestione

Sebbene le ernie e gli idroceli siano simili, le loro storie naturali differiscono. La chiusura spontanea non si verifica nelle ernie franche e il rischio di incarcerazione è significativo. In particolare, il rischio di incarcerazione è elevato nei bambini prematuri. Ben il 60% delle ernie nei neonati prematuri incarcerare entro i primi 6 mesi dopo la nascita; pertanto, le ernie dovrebbero essere corrette il prima possibile in questi bambini. Per questi motivi, la riparazione chirurgica è generalmente accettata come trattamento appropriato per un’ernia inguinale nei bambini e negli adulti.

A differenza delle ernie nei neonati, molti idroceli nei neonati si risolvono a causa della chiusura spontanea del PPV presto dopo la nascita. Il residuo idrocele non comunicante non cera e diminuire di volume, e nessun segno guanto di seta è presente. Il fluido nell’idrocele viene solitamente riassorbito prima che il bambino raggiunga l’età di 1 anno. A causa di questi fatti, l’osservazione è spesso appropriata per gli idroceli nei neonati.

Le seguenti sono indicazioni per la riparazione dell’idrocele:

• Mancata risoluzione per età 2 anni-Uno studio condotto da Kurobe et al ha rilevato che un terzo dei pazienti di età superiore ai 2 anni con idrocele asintomatico ha sperimentato una risoluzione spontanea ; gli autori pertanto raccomandato un periodo iniziale di gestione conservativa prima dell’intervento chirurgico nei bambini asintomatici idrocele, evan dopo l’età di 2 anni
• Continua il disagio
• l’Ampliamento o la ceretta e calante in volume
• l’aspetto Antiestetico
• infezione Secondaria (molto raro)

Un ernia o idrocele può sporgere in modo intermittente. Non di rado, un rigonfiamento nell’inguine del bambino è notato dai genitori o da un medico di base. Spesso, questo rigonfiamento non può essere riprodotto durante una consultazione, ma l’ispessimento delle strutture del cordone spermatico sullo stesso lato con una storia di un rigonfiamento o di un segno di “guanto di seta” è indicativo di un PPV. Tale situazione è un’indicazione sufficiente per l’esplorazione inguinale. Una fotografia dell’area in cui è presente il rigonfiamento può aiutare a chiarire la diagnosi.

Le seguenti considerazioni specifiche si applicano ai tempi dell’intervento:

• Se un carcere di ernia non può essere ridotta o segni suggeriscono che l’ernia è strozzata, la pianificazione dell’intervento in caso di emergenza
• In neonati a termine con nessuna storia di carcerazione, la pianificazione dell’intervento chirurgico al più presto su una base ambulatoriale
• pretermine unità di terapia intensiva neonatale (NICU) bambini di peso compreso 1800-2000 g, pianificare l’intervento chirurgico prima di dimissione ospedaliera
• Per l’ex prematuri di età inferiore ai 60 settimane postconceptual età, la pianificazione dell’intervento chirurgico al più presto con monitoraggio postoperatorio di 24 ore per apnea e altre complicazioni correlate all’anestesia

Dettagli operativi

Esaminare il bambino per confermare la presenza di testicoli. Fai una piccola incisione inguinale.

Entra nel canale inguinale e seziona il processus vaginalis (PV), che è il sacco erniario o il sacco idrocele, privo di dotti deferenti e vasi. L’ingrandimento ottico è utile, specialmente nei neonati prematuri e nei bambini piccoli.

Se il contenuto del sacco (cioè organi addominali, fluido) appare normale, ridurli nell’addome. Se il contenuto del sacco appare compromesso o non può essere ridotto, aprire il sacco e ingrandire l’anello inguinale. L’intestino ischemico può mostrare un miglioramento della vascolarizzazione. Il contenuto necrotico deve essere resecato. Legare il sacco a o sopra l’anello interno.

Se la lesione coinvolge il testicolo, il testicolo viene consegnato nell’incisione e l’estremità distale del sacco viene asportata o everted intorno ai testicoli (operazione bottiglia). Queste procedure sono consigliate per evitare lo sviluppo successivo di un idrocele non comunicante postoperatorio.

Riposizionare il testicolo nello scroto. Se il testicolo non rimane nella parte inferiore dello scroto, il criptorchidismo può essere presente e l’orchiopessi deve essere eseguita in quel momento.

Ispezionare l’anello interno per assicurarsi che qualsiasi contenuto addominale sia completamente ridotto. Rafforzare l’anello interno se è stato aperto o se appare più grande del calibro normale.

L’anestesia locale può essere iniettata per via sottocutanea o può essere eseguito un blocco del nervo inguinale. Cucire gli strati fasciali e la pelle chiusa.

L’esplorazione controlaterale con ernie inguinali viene eseguita come indicato. Quando è presente un’ernia inguinale, alcuni urologi e chirurghi eseguono un’esplorazione inguinale controlaterale. Questo ha lo scopo di rilevare un PPV occulto (5% dei casi) che può portare a un’ernia sul lato opposto (ernia controlaterale metacrona.)

Il test Goldstein può essere utilizzato per determinare quando eseguire un’esplorazione controlaterale, ma questo potrebbe non essere conclusivo. In questo test, l’addome viene insufflato con aria o gas attraverso il sacco di ernia, che viene aperto durante l’intervento chirurgico. Il crepitio nell’inguine opposto è un risultato positivo del test, suggerendo un PPV controlaterale e garantendo un’esplorazione controlaterale. In alternativa, un laparoscopio può essere utilizzato per rilevare un PPV controlaterale occulto.

Ruolo della laparoscopia

La laparoscopia ha un ruolo in evoluzione nella chirurgia dell’idrocele e dell’ernia. Laparoscopia esplorativa può essere effettuata attraverso un’incisione separata presso l’ombelico o attraverso il sacco ernia, una volta che è stato aperto. Ciò consente l’ispezione dell’anello inguinale controlaterale e la valutazione della pervietà. Ulteriori procedure possono quindi essere eseguite secondo necessità.

La riparazione laparoscopica dell’ernia non è stata eseguita comunemente nei bambini come negli adulti. Diversi centri europei hanno utilizzato una tecnica in cui il sacco di ernia non viene asportato ma piuttosto semplicemente chiuso al collo con sutura. Mesh non è stato usato comunemente nei bambini come negli adulti. I risultati iniziali erano favorevoli, anche se i tassi di recidiva erano più alti rispetto alla riparazione aperta.

Una serie di Kaya et al dalla Germania ha riportato risultati favorevoli con l’approccio laparoscopico rispetto alla riduzione e alla riparazione delle ernie inguinali incarcerate nei bambini. Gli autori non hanno riportato complicazioni e recidive; tuttavia, i dettagli e la lunghezza del follow-up non sono stati chiaramente definiti.

Uno studio di Saka et al dal Giappone confrontando la chiusura extraperitoneale laparoscopica con la riparazione aperta tradizionale ha scoperto che la tecnica laparoscopica era sicura ed efficace per le ernie inguinali e gli idroceli nei bambini, indipendentemente dall’età, dal sesso o dall’incarcerazione, e ha suggerito che questo approccio potrebbe ridurre l’incidenza delle ernie controlaterali metacroniche.

In una revisione sistematica di 15 studi pubblicati (N = 2920) di riparazione dell’idrocele pediatrico laparoscopico, Jin et al hanno scoperto che questa procedura sembrava essere sicura ed efficace. La maggior parte degli studi ha utilizzato un approccio extraperitoneale; solo pochi hanno utilizzato un approccio intraperitoneale. Il sacco idrocele è stato lasciato solo in 10 degli studi ed è stato resecato o transettato in soli cinque. Le suture non assorbibili sono state utilizzate più spesso per legare il sacco idrocele rispetto ai materiali assorbibili. Le complicanze operative sono state infrequenti e non sono state influenzate in modo significativo dal sottotipo idrocele, dall’approccio chirurgico, dal materiale di sutura o dalla gestione del sacco idrocele.

Una revisione sistematica e una meta-analisi della riparazione inguinale laparoscopica e aperta nei bambini da parte di Kantor et al non hanno trovato alcuna differenza tra i due approcci rispetto al tasso di recidiva, al tempo chirurgico e alla durata del ricovero; tuttavia, la riparazione laparoscopica è stata associata ad un rischio più elevato di infezione della ferita e L’approccio laparoscopico ha anche offerto al chirurgo la possibilità di esplorare e riparare il lato controlaterale, se necessario.

Sono stati sviluppati approcci laparoscopici a porta singola che sembrano essere sia efficaci che sicuri.

La tecnica di sutura percutanea dell’anello interno (PIRS) sembra essere sicura ed efficace per la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale pediatrica. Può essere particolarmente utile nelle ragazze, che non hanno un cordone spermatico e altre strutture che possono portare a complicazioni con questo approccio nei ragazzi.