Impingement della Spalla

Spalla Anteriore Sindrome da Impingement (SAIS), descritto per la prima volta da Neer nel 1972, è causato quando il tendine sovraspinoso diventa dolorosamente intrappolate tra l’acromion e la maggiore bozze dell’omero durante l’elevazione e/o rotazione interna del braccio.

Si pensa che l’impingement ripetitivo precipiti una cascata di disfunzione della spalla tra cui la rottura del tendine sovraspinato, la borsite subacromiale, la tendinite del bicipite, la degenerazione delle articolazioni associate e, infine, la rottura della cuffia dei rotatori. Neer ha suggerito che il 95% delle lacrime croniche della cuffia dei rotatori sono dovute a impingement.

Che cosa causa la sindrome da impingement della spalla?

Il SAIS deriva da lesioni ripetitive e il suo sviluppo è parzialmente correlato allo spazio subacromiale disponibile. Le circostanze che diminuiscono lo spazio subacromiale, compreso la degenerazione acromioclavicular, gli osteofiti o un legamento coracoacromial ispessito, possono predisporre i pazienti ad” uscita impingement ” SAIS.

Forse la più grande minaccia per lo spazio subacromiale deriva dall’avere acromion deforme. Circa il 20% della popolazione ha un acromion “piatto” (tipo I), il 55% ha un acromion “Curvo” (tipo II) e il 25% ha un acromion “a becco” (tipo III). Il tipo III è più comune nei maschi ed è presente nel 75% dei pazienti con lacrima della cuffia dei rotatori. Neer e altri pretendono che i cambiamenti pathoanatomical al acromion possono essere il risultato di lunga data impingement piuttosto che il suo precursore. La” sindrome incrociata superiore ” e la discinesia scapolare sono fattori predisponenti significativi per la SAIS.

Cosa fa la cuffia dei rotatori?

Oltre alla sua funzione primaria di generare coppia, la cuffia dei rotatori è uno stabilizzatore dinamico dell’articolazione gleno-omerale e lavora per deprimere la testa omerale durante l’elevazione del braccio. Questa forza stabilizzante dalla cuffia dei rotatori compensa l’elevazione omerale che altrimenti deriverebbe dalla contrazione deltoide incontrastata durante l’elevazione del braccio. “Non-outlet impingement” SAIS deriva dalla perdita di normale depressione della testa omerale a causa di debolezza muscolare della cuffia dei rotatori o denervazione.

Le lesioni della cuffia dei rotatori progrediscono in un ciclo di disfunzione auto-perpetuante. Gli insulti ripetitivi danneggiano il tendine e portano alla degenerazione del tendine. Ciò indebolisce il tendine e diminuisce la sua capacità di opporsi alla forza di taglio superiore prodotta dal deltoide durante l’abduzione del braccio. Il tendine diventa impigliato, producendo ulteriore insulto. Quando le fibre tendinee si guastano, le fibre durature rimangono sotto tensione, aumentando così il carico e la probabilità di guasto.

Quanto è comune il SAIS?

La SAIS è il disturbo più comune della spalla e rappresenta il 44-65% di tutti i disturbi alla spalla osservati dai medici. I problemi della cuffia dei rotatori sono comuni nelle popolazioni più giovani e di mezza età. Coloro che svolgono attività ripetitive sono a maggior rischio di SAIS. Questo include gli atleti che partecipano a nuoto, baseball, pallavolo, sollevamento pesi e tennis, nonché professioni come falegnami, elettricisti, pittori e grucce carta da parati.

I tre stadi della degenerazione SAIS

SAIS è un continuum di degenerazione che Neer categorizzato in tre fasi.

Stadio 1

Lo stadio 1 è comune nei pazienti più giovani ed è caratterizzato da dolore acuto ma reversibile, gonfiore ed emorragia.

Stadio 2

Stadio 2 colpisce tipicamente i pazienti di età compresa tra 25-40 che hanno sofferto di SAIS per mesi o anni ed è caratterizzata da tendinite e fibrosi permanente del tendine sovraspinato, tendine del bicipite e borsa subacromiale che possono richiedere un intervento chirurgico.

Stage 3

Stage 3 è il culmine di un’irritazione prolungata che ha causato una significativa degenerazione del tendine e fibrosi per molti anni. Colpisce tipicamente i pazienti di età superiore ai 40 o 50 anni ed è caratterizzata da un’interruzione meccanica irreversibile del tendine della cuffia dei rotatori. La fase 3 include spesso alterazioni degenerative ossee, tra cui cambiamenti cistici alla maggiore tuberosità e cambiamenti degenerativi A / C, cioè sclerosi acromiale e osteofiti. La degenerazione e/o la rottura del tendine del bicipite è comune nella fase 3. L’acromioplastica e la riparazione della cuffia dei rotatori sono spesso necessarie per la gestione dei SAIS di fase 3.

Quali sono i sintomi della SAIS?

L’insorgenza di SAIS è spesso correlata a un periodo di uso eccessivo. Inizialmente, i sintomi possono essere limitati a un dolore acuto durante l’attività aerea o mentre si raggiunge dietro la schiena per allacciare un reggiseno o chiudere una cerniera. Mentre la condizione progredisce, il paziente può sviluppare un dolore costante che è presente a riposo.

Il dolore notturno è comune, spesso interrompendo il sonno. Dormire sul lato interessato può esacerbare il dolore. Il disagio si trova spesso sopra la spalla anteriore e le aree deltoidi laterali.

La presentazione clinica può includere una diminuzione della ROM attiva e passiva in flessione in avanti, abduzione o rotazione interna. Il paziente spesso dimostra un “arco doloroso” positivo tra 60-120 gradi di abduzione. L’adduzione orizzontale passiva forzata può provocare dolore. La rotazione esterna resistita con il braccio laterale o a 90 gradi di elevazione (soffiatori a tromba / test Patte) è generalmente dolorosa. Rotazione interna resisted strength test (IRRST), può dimostrare una debolezza della rotazione interna mentre la spalla viene rapita. La perdita di forza dall’inibizione del dolore è comune. La palpazione rivela tenerezza sulla maggiore tuberosità e l’inserimento sovraspinato, nonché sul bordo anteriore dell’acromion.

Avrò bisogno di una radiografia?

Non esistono criteri definitivi per l’imaging delle SAIS. In generale, le radiografie della spalla sono appropriate in caso di trauma, dolore severo, dolore prolungato o incapacità di abdurre > 90 gradi. L’imaging radiografico della spalla in caso di sospetta SAIS dovrebbe includere A / P, rotazione interna e viste ascellari (laterali). Una ” vista di uscita “(vista standard” Y ” con inclinazione caudad di 5-10 gradi) è molto utile per dimostrare la morfologia acromiale e gli osteofiti nello spazio sovraspinato. Gli ultrasuoni possono identificare le interruzioni del tendine, ma la risonanza magnetica è l’imaging di scelta per la patologia della spalla ed è utile per distinguere tra i risultati coerenti con SAIS vs. rottura della cuffia dei rotatori. Un artrogramma MRI migliora l’accuratezza clinica nel rilevare strappi tendinei o lesioni labrali.

Come viene trattata la SAIS?

La gestione dei problemi alla spalla rappresenta una sfida per i medici. Gli studi riportano esiti sfavorevoli a lungo termine nel 40-50% dei pazienti di assistenza primaria. Gestione di successo di SAIS dovrebbe inizialmente concentrarsi sul ripristino gamma di movimento, evitando movimenti aggravanti i.e. elevazione e rotazione interna. I pazienti devono evitare pressioni aeree, sollevamenti laterali e flessioni. Il riposo selettivo può essere necessario per alcuni pazienti. Ultrasuoni, modalità anti-infiammatorie e ghiaccio possono essere utili nelle prime fasi. Tuttavia, la maggior parte delle modalità di terapia passiva fornisce pochi benefici per i pazienti con SAIS cronica. La terapia laser a basso livello può essere utile.

La gestione in ufficio dovrebbe includere la terapia manuale e l’esercizio fisico. La manipolazione dei tessuti molli o il rilascio miofasciale dovrebbero affrontare i muscoli ipertonici associati con enfasi specifica su pec, bicipiti, sottoscapularis, infraspinatus, teres minor e levator. Lo IASTM può essere eseguito prudentemente sul tendine sovraspinato e sulle aderenze associate. La mobilizzazione della spalla ha dimostrato di ridurre il dolore e migliorare la gamma di movimento nei pazienti con SAIS. La manipolazione manuale è necessaria per affrontare le restrizioni nelle aree cervicale, toracica superiore e della spalla. Ci sono prove che suggeriscono che la manipolazione della colonna vertebrale cervicale toracica e toracica può aiutare a ridurre il dolore alla spalla migliorando la mobilità e la funzione.

Il nastro terapeutico elastico, applicato su sovraspinato, deltoide e teres minor, può promuovere il movimento e la forza scapolare con tempi di recupero più rapidi e disabilità inferiori. La manipolazione della colonna vertebrale toracica ha dimostrato di ridurre significativamente il dolore e la disabilità per i pazienti con SAIS.

Lo stiramento dovrebbe affrontare la tenuta nella capsula posteriore e nei rotatori interni con enfasi specifica sul: pec, bicipiti, sottoscapularis, infraspinatus, teres minor, levator e across body stretch. Il rafforzamento può iniziare in modo incrementale come la gamma di movimento senza dolore del paziente consente. Il rafforzamento dovrebbe iniziare con esercizi isometrici e progressi tollerati. Il rafforzamento eccentrico della cuffia dei rotatori combinato con esercizi eccentrici / concentrici per gli stabilizzatori scapolari può produrre risultati migliori rispetto a programmi meno specifici. L’obiettivo finale dell’allenamento di stabilità è ripristinare la postura normale e l’artrokinematics. Il rafforzamento specifico dovrebbe includere: retrazioni scapolari, flessione della spalla, sovraspinato isolato, abduzione orizzontale, estensione, rotazione esterna e spalle inverse. Gli esercizi casalinghi sono strumenti efficaci per la gestione delle SAI.

Quando posso tornare alla normalità?

Il ritorno al gioco dovrebbe iniziare gradualmente e il rilascio alla piena attività è appropriato quando la ROM è piena e senza dolore e il test di forza non rivela alcuna debolezza significativa rispetto al normale. I casi recalcitranti possono richiedere le iniezioni steroidi o la consultazione chirurgica, tuttavia, le opzioni conservative dovrebbero essere esaurite in primo luogo. Indagini di ricerca di alta qualità ” suggeriscono che un approccio di esercizio graduato e ben costruito conferisce almeno un beneficio equivalente a quello derivato dalla chirurgia per; sindrome da dolore subacromiale (impingement), tendinopatia della cuffia dei rotatori, lacrime della cuffia dei rotatori a spessore parziale (RC) e lacrime atraumatiche della cuffia dei rotatori a spessore intero.”