Indicazione Chirurgica per patologie Croniche Dissezione dell’Aorta Discendente Toracica e Thoracoabdominal Aorta

Introduzione

La dissezione aortica cronica dell’aorta toracica o toracoaddominale discendente è una condizione pericolosa per la vita a causa del rischio associato di rottura. Inoltre, questa condizione è associata ad alta mortalità e morbilità se si verificano complicanze. Per determinare i criteri appropriati per l’intervento chirurgico e il tipo di terapia chirurgica, è importante valutare il diametro delle dissezioni aortiche croniche non riparate al fine di determinare il rischio di rottura. Tuttavia, ci sono dati di storia naturale limitati per supportare i criteri clinici per un intervento tempestivo. Questa analisi mirava a definire criteri scientifici per l’intervento chirurgico sulla base dei dati di storia naturale ottenuti da questo gruppo di pazienti.

Metodi

Questo è stato uno studio trasversale. Una ricerca computerizzata è stata eseguita per identificare tutti i pazienti sottoposti a scansione tomografica computerizzata (CT) e sono stati diagnosticati con dissezione aortica cronica presso il National Cerebral and Cardiovascular Center di Osaka, in Giappone, tra gennaio 2007 e dicembre 2014. Su 828 pazienti con dissezione aortica cronica nell’aorta toracica o toracoaddominale discendente, il database includeva 571 scansioni TC eseguite su 571 pazienti con dissezione aortica cronica non riparata nell’aorta toracica o toracoaddominale discendente con un diametro aortico massimo di ≥3,5 cm. Abbiamo esaminato i grafici di questi 571 pazienti (età media, 69,4±11,6 anni; 364 maschi). I pazienti sono stati esclusi se avevano disturbi del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers–Danlos, la sindrome di Loeys–Dietz o la mutazione nella α-actina della muscolatura liscia (ACTA2); avevano un’età <40 anni; avevano un diametro dell’arco aortico ≥3,5 cm, aneurisma sintomatico o aneurisma micotico; o erano stati sottoposti a qualsiasi intervento chirurgico per l’aorta toracica o toracoaddominale discendente.

Variabili di imaging

I radiologi del nostro centro hanno eseguito tutte le misurazioni del diametro aortico. Le seguenti variabili di imaging sono state prespecificate e attentamente valutate ad ogni esame: (1) I dati sui tempi della scansione TC erano i seguenti: per i casi di rottura: al momento della rottura; per i casi non interrotti: il diametro aortico iniziale sulla scansione TC presso il nostro centro. (2) È stato misurato il più grande diametro corto-assiale perpendicolare al contorno esterno dell’aorta.1 Abbiamo misurato l’aorta sezionata includendo sia il lume vero che quello falso. Il diametro aortico massimo nell’aorta sezionata discendente e toracoaddominale è stato determinato mediante scansione TC. Nei casi in cui la sezione trasversale dell’aorta aveva una forma ellittica, è stato registrato il più piccolo dei 2 diametri.2 (3) Lo stato del falso lume sull’imaging TC è stato classificato come brevetto se il flusso era presente in assenza di trombo, come parzialmente trombato se erano presenti sia il flusso che il trombo e come completamente trombato se non era presente alcun flusso.3

Analisi di Sottogruppo

Abbiamo confrontato i rischi di rottura tra i pazienti con dissezione aortica si estende per l’aorta toracica discendente (n=132) e quelli con dissezione aortica di estendere a thoracoabdominal aorta (n=439) e tra quelli con tipo Una dissezione aortica (n=242) e quelli con dissezione aortica di tipo B (n=329). Tra i pazienti con dissezione aortica di tipo A, il 91,7% (222/242) è stato sottoposto a riparazione dell’arco aortico prossimale alla dissezione iniziale e l ‘ 8,3% (20/242) ha ricevuto un trattamento medico alla dissezione iniziale di tipo A.

Dati di follow-up in pazienti con aorta non rotta

Il tempo medio di follow-up è stato di 3,8±5,5 anni dalla data della TAC iniziale. Il novantatré per cento dei pazienti è stato seguito nel nostro centro e il 7,0% è stato seguito da un medico praticante. Una TAC di follow-up è stata eseguita ogni 6 mesi o 1 anno in tutti i pazienti. Tutti i pazienti con ipertensione sono stati adeguatamente seguiti da un medico, data la storia di dissezione aortica acuta.

Definizioni

Il punto finale primario era la rottura aortica mostrata sulla TAC. Tutti i casi di rottura sono stati diagnosticati mediante TAC da un radiologo del nostro centro. La rottura aperta è stata definita come sanguinamento attivo dal sito di perforazione nell’aorta. La rottura contenuta è stata definita come la presenza di un ematoma periaortico sulla TAC. L’aneurisma sintomatico è stato definito come un aneurisma in un paziente che presenta dolore probabilmente correlato all’aneurisma, che è stato trovato senza interruzioni alla TAC. La dissezione aortica subacuta è stata definita come dissezione aortica diagnosticata tra 15 e 90 giorni dopo l’esordio. La dissezione aortica cronica è stata definita come dissezione aortica diagnosticata >91 giorni dopo l’insorgenza. L’insufficienza cardiaca cronica è stata definita come una frazione di eiezione ventricolare sinistra di < 40% su ecocardiogramma. I pazienti sono stati considerati non ipertesi se avevano una pressione arteriosa sistolica < 135 mm Hg senza ricevere trattamento.

Analisi statistica

Per valutare i diametri aortici indicizzati relativi alle dimensioni del corpo, l’area della superficie corporea (BSA) è stata calcolata in base alla formula di DuBois (superficie corporea=0,007148×peso 0,425×altezza 0.725), 4 e l’indice Yale (diametro massimo aortico /superficie corporea) è stato calcolato.5

Tutte le variabili continue sono presentate come media±SD. Le variabili non continue e categoriali sono presentate come frequenze o percentuali e sono state confrontate utilizzando il test Mann-Whitney U. L’analisi di regressione logistica univariata è stata eseguita utilizzando covariate che prevedevano significativamente la rottura delle dissezioni croniche. Selezione graduale con un valore P pari a 0.05 per l’eliminazione all’indietro è stato utilizzato per la regressione logistica multivariabile con l’uso di covariate con significatività statistica in analisi univariate.

Considerando che l’associazione tra il diametro dell’aneurisma e l’incidenza della rottura non era lineare, abbiamo usato una ricerca sistematica per la funzione polinomiale frazionaria più adatta per il diametro aneurismatico e altre covariate usando il comando MVRS di Stata di Royston e Sauerberi.6,7 Questo algoritmo basato sul metodo di massimizzazione delle aspettative ha cercato se esistessero soglie specifiche per le covariate che cambiavano al valore specifico e selezionare il modello basato utilizzando termini spline lineari, quadrici o cubici. Ad esempio, le spline lineari consentono di stimare la relazione tra y e x come una funzione lineare a tratti, che è una funzione composta da linee rette. Un segmento lineare rappresenta la funzione per i valori di x sotto x0, un altro segmento lineare gestisce i valori tra x0 e x1 e così via. Questi punti di taglio sono chiamati nodi. Dopo la selezione di una variabile spline meglio adattata per i coefficienti di regressione logistica, è stata determinata la posizione del nodo, che corrisponde al diametro aneurismatico della soglia per il rischio di rottura. È stato tracciato il rapporto di probabilità previsto (O) per la rottura ad ogni diametro aneurismatico. Tutti i test statistici erano a 2 lati e i valori P di <0,05 sono stati considerati indicanti la significatività statistica. Il metodo Bonferroni è stato utilizzato per regolare i valori di Pvalues in test multipli per analisi univariate. L’analisi statistica è stata eseguita con il software PASW Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL) e STATA versione 12 (StataCorp LP, College Station, TX). Lo studio è stato approvato da un comitato di revisione istituzionale e i soggetti hanno dato il consenso informato.

Risultati

La Tabella 1 riassume i profili dei pazienti al momento della misurazione del diametro aortico. Per quanto riguarda lo stato del falso lume, il 26,4% aveva un falso lume brevettato, il 40,3% aveva trombosi parziale e il 33,3% aveva trombosi completa. La posizione del diametro aortico massimo era l’aorta discendente in 534 pazienti (93.5%) e l’aorta toracoaddominale in 37 pazienti (6,5%).

C’erano 250 pazienti nella fase di dissezione subacuta (15-90 giorni) e 321 pazienti nella fase di dissezione cronica (>90 giorni). Al momento della misurazione del diametro aortico, un agente bloccante β-adrenergico è stato somministrato nel 71,0% dei pazienti, bloccante del calcio nel 72,8%, bloccante del recettore dell’angiotensina nel 49,2%, inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina nel 12,8% e agente bloccante α-adrenergico nel 13,9%.

Diametro aortico basale

C’erano 187 pazienti con diametro aortico massimo da 3,5 a 3,9 cm, 149 pazienti con 4,0-4.4 cm, 90 pazienti con 4,5 – 4,9 cm, 59 pazienti con 5,0 – 5,4 cm, 32 pazienti con 5,5-5,9 cm, 34 pazienti con 6,0-6,4 cm e 20 pazienti con ≥6,5 cm. I diametri medi e medi massimi dell’aorta erano 4,5±0,9 e 4,3 cm (limiti, 3,5–9,5 cm).

Dettagli dei casi di rottura aortica

Trentuno pazienti presentati con rottura aortica. I diametri medio e mediano della rottura aortica erano 5,6±0,8 e 5,6 cm (limiti, 3,6–8,0 cm), con valori medi e medi dell’indice Yale di 3,6±0,7 e 3,5 (limiti, 2,3–5,0). La rottura aperta si è verificata in 16 pazienti e la rottura contenuta in 15 pazienti. Lo stato del paziente al momento della rottura era il seguente: perdita di coscienza (n=16, 51,6%), shock vitale (n=14, 45,2%) e arresto cardiopolmonare (n=11, 35,5%). Venti pazienti sono stati sottoposti a un’operazione di emergenza. Quindici pazienti (48,4%) sono morti per rottura aortica.

Relazione tra diametro aortico e rottura

La figura 1A mostra l’incidenza cumulativa della rottura in funzione del diametro aortico massimo. L’incidenza della rottura aumenta con un diametro aortico più grande. Per diametri aortici di 3.da 5 a 3,9, da 4,0 a 4,4, da 4,5 a 4,9, da 5,0 a 5,4, da 5,5 a 5,9 e da 6,0 a 6,4 cm, l’incidenza della rottura era 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, e 28,6%, rispettivamente. La figura 1B mostra la relazione tra il diametro aortico e la sala operatoria per il rischio di rottura. Dopo aver selezionato la funzione spline più adatta, è stata selezionata la funzione spline lineare di 2 gradi di libertà con il nodo a un diametro aneurismatico di 5,0 cm (P<0,0001). Abbiamo tracciato l’OR per la rottura a un diametro aneurismatico di 4,5 cm come valore di riferimento utilizzando la funzione spline lineare (Figura 1C). Questa analisi ha rivelato che il rischio di rottura è aumentato drasticamente a un diametro aneurismatico di 5,0 cm (O, 7,4; intervallo di confidenza del 95%, 2,8–19,8), con un graduale aumento del rischio di rottura con l’aumento del diametro aneurismatico (Tabella 2).

Analisi dei fattori di rischio della rottura aortica

Le tabelle 3 mostrano l’analisi dei fattori di rischio per tutte le rotture e per le rotture < 5,5 cm in base alle caratteristiche del paziente e alla fase di dissezione aortica sulla TC. Nessun farmaco orale è stato trovato per essere predittori significativi della rottura aortica. La tabella 4 mostra l’analisi multivariata dei fattori di rischio per tutte le rotture e per rotture di <5,5 cm. I fattori di rischio per tutte le rotture erano assenza di ipertensione (OR, 4.5), insufficienza cardiaca cronica (OR, 15.4), fase di dissezione cronica (OR, 7.9) e indice di Yale (OR, 4.4). I fattori di rischio per rotture di <5,5 cm erano la fase di dissezione cronica (OR, 8,4) e l’indice di Yale (OR, 10,9).

Relazione tra rottura e tempo dalla dissezione aortica iniziale

La figura 2 mostra l’incidenza della rottura in base al tempo dalla dissezione aortica iniziale.

Durante la fase di dissezione subacuta (15-90 giorni), l’incidenza della rottura era dello 0,8%. Durante la fase di dissezione cronica (da 91 giorni a 6 mesi), l’incidenza della rottura è aumentata al 17,2%. Dopo 6 mesi, l’incidenza di rottura tendeva ad aumentare con l’aumento del tempo dalla dissezione iniziale.

Analisi di Sottogruppo

il Confronto Tra il Gruppo Con Dissezione Aortica si Estende per l’Aorta Toracica Discendente e il Gruppo Con Dissezione Aortica di Estendere a Thoracoabdominal Aorta

Pazienti con dissezione aortica si estende per l’aorta discendente erano significativamente più propensi a presentare con rotture di piccolo diametro (<5.5 cm) che erano pazienti con dissezione aortica di estendere a thoracoabdominal aorta (Tabella 5). Nei pazienti con trombosi parziale del falso lume, le aortas con dissezione che si estendevano all’aorta discendente avevano maggiori probabilità di rompersi rispetto alle aortas con dissezione che si estendevano all’aorta toracoaddominale.

Confronto tra dissezione aortica di tipo A e tipo B

Non ci sono state differenze significative tra i 2 gruppi nel numero con rottura di <5,5 cm, stato di falso lume, estensione della dissezione aortica o comorbidità (Tabella 6).

Discussione

Per determinare i criteri appropriati per l’intervento chirurgico e il tipo di terapia chirurgica, è importante comprendere la storia naturale della dissezione aortica cronica non trattata. Secondo la legge di Laplace, è ampiamente considerato che lo stress della parete aortica dipende notevolmente dal diametro dell’aorta. Le attuali linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association raccomanda chirurgica o interventistica aortica di riparazione per i pazienti con dissezione cronica, particolarmente se associata con una malattia del tessuto connettivo senza significative comorbidità malattia e un discendente dell’aorta toracica diametro superiore a 5,5 cm o dimostrare una rapida espansione (>5 mm/y).1,5,8-10

Esistono alcuni studi di storia naturale e indicazioni chirurgiche di aneurismi arteriosclerotici asintomatici dell’aorta discendente e dell’aorta toraco-addominale. Coady et al9 hanno riferito che l’intervento chirurgico in pazienti con un’aorta ascendente di ≥5,5 cm di diametro e un’aorta discendente di ≥6,5 cm preverrà la maggior parte delle rotture e delle dissezioni. Una recente serie di casi ha riferito che anche tra i pazienti con diametri aortici di 5,0 cm, il 5,5% aveva definito e l ‘ 8,0% aveva possibili eventi aortici entro 1 anno. Occorre pertanto considerare la possibilità di abbassare la soglia di intervento, in particolare se sono possibili approcci endovascolari meno invasivi.11

Tuttavia, ci sono dati di storia naturale limitati sulla dissezione cronica dell’aorta discendente e dell’aorta toracoaddominale per supportare i criteri clinici per un intervento tempestivo. Elefteriades et al12 ha suggerito che i pazienti con dissezione aortica cronica devono essere trattati quando l’aorta raggiunge 6 cm di diametro, simile al valore per il quale è raccomandato il trattamento nei pazienti con aneurismi aortici toracici discendenti arteriosclerotici. Tuttavia, Crawford13 ha scoperto che nel 23% dei pazienti che presentavano la rottura di un’aorta discendente sezionata cronicamente, l’aorta era da 5,0 a 6.0 cm di diametro. Allo stesso modo, il gruppo del Monte Sinai ha scoperto che l’ultimo diametro mediano prima della rottura era di 5,4 cm (limiti, 3,2–6,7 cm).14 Nel nostro studio, i diametri medio e mediano delle aorte rotte erano 5,6±0,8 cm e 5,6 cm (n=31; limiti, 3,6–8,0 cm). Il ventinove percento dei pazienti che presentavano rottura aveva diametri compresi tra 5,0 e 5,5 cm. Inoltre, tracciando l’OR per la rottura a un diametro aneurismatico di 4,5 cm come valore di riferimento utilizzando una funzione spline lineare (Figura 1B e 1C) ha rivelato che il rischio di rottura drasticamente aumentato a un diametro aneurismatico di 5.0 cm (O, 7,4; Tabella 2), con un graduale aumento del rischio di rottura con l’aumento del diametro aortico massimo.

Una recente pubblicazione ha riportato tassi di mortalità del 4,7% -5,0% per la riparazione aperta elettiva dell’aorta discendente e dell’aorta toracoaddominale.15,16 Una precedente meta-analisi dei rischi operativi delle riparazioni aortiche toraco-addominali aperte convenzionali nell’era corrente che ha coinvolto 27 studi e 7833 pazienti chirurgici sottoposti a riparazione aortica toraco-addominali aperte ha rilevato un tasso di mortalità precoce mediano di 5.1% (intervallo, 1.3% -10.3%) e tassi di danno neurologico permanente di <5% in circostanze elettive.17 Dopo aver confrontato questi rischi chirurgici con i nostri risultati per la rottura aortica, proponiamo che i pazienti con dissezione cronica nell’aorta toracica discendente o nell’aorta toracoaddominale con un diametro aortico massimo ≥5,0 cm debbano ricevere una terapia chirurgica preventiva.

Juvonen et al18 hanno riferito che l’età, i sintomi, la broncopneumopatia cronica ostruttiva e i diametri dell’aorta discendente e dell’aorta toracoaddominale sono emersi come fattori di rischio indipendenti per la rottura di aneurismi dell’aorta discendente o toracoaddominale. Nel nostro studio, l’analisi multivariata ha mostrato che i fattori di rischio per tutte le rotture erano l’assenza di ipertensione, insufficienza cardiaca cronica, fase di dissezione cronica e indice di Yale. I fattori di rischio per la rottura di aneurismi di <5,5 cm erano la fase di dissezione cronica e l’indice di Yale. È interessante notare che i pazienti che non avevano una storia di ipertensione erano ad alto rischio di rottura dell’aneurisma nel nostro studio, anche se è noto che l’ipertensione è uno dei fattori di rischio per la rottura aortica. È possibile che la parete aortica dei pazienti che sviluppano la dissezione aortica pur non avendo ipertensione possa essere più debole della parete aortica dei pazienti con ipertensione. Ziganshin et al19 hanno riferito di aver avviato un programma clinico per test genetici di routine di individui per aneurisma aortico toracico e dissezione mediante sequenziamento dell’intero esoma (n=102, età media 56,8 anni; intervallo: 13-83; 70 uomini). Hanno scoperto che rare varianti nei geni attualmente noti per causare aneurisma aortico toracico e dissezione aortica erano presenti nel 22,5% dei pazienti. Pertanto, riteniamo che i pazienti che sviluppano la dissezione aortica pur non avendo ipertensione potrebbero avere una sorta di mutazioni genetiche e necessitano di un test genetico anche nei pazienti anziani.

Davies et al5 hanno riferito che l’indice di dimensione aortica (Yale index), che tiene conto sia del diametro aortico che della superficie corporea, è risultato essere un migliore predittore di eventi avversi rispetto al diametro aortico massimo. Abbiamo anche scoperto sull’analisi multivariata che l’indice di Yale era un buon predittore della rottura aortica.

L’incidenza di rottura di aneurismi con dissezione cronica a 91 giorni a 6 mesi dalla dissezione iniziale era elevata rispetto all’incidenza di rottura di aneurismi con dissezione subacuta (15-90 giorni; Figura 2). Questi risultati suggeriscono che questo periodo (da 91 giorni a 6 mesi dalla dissezione iniziale) può essere coerente con il periodo in cui il livello di attività del paziente diventa relativamente alto, come durante il lavoro. Pensiamo che i pazienti con dissezione aortica dovrebbero essere seguiti più rigorosamente per 6 mesi dall’inizio della dissezione e che la definizione di dissezione subacuta dovrebbe essere estesa da 15 giorni a 6 mesi.

L’analisi del sottogruppo del confronto tra il gruppo con dissezione aortica che si estende all’aorta discendente e con dissezione aortica che si estende all’aorta toracoaddominale ha mostrato che i pazienti del primo gruppo avevano maggiori probabilità di presentare rotture di diametro inferiore rispetto ai pazienti del secondo gruppo. Supponiamo che le dissezioni aortiche a corto raggio possano tendere alla rottura perché non c’è capacità di contenere la pressione aortica. Pertanto, si consiglia di eseguire un intervento chirurgico prima nei pazienti con dissezione cronica che si estende all’aorta discendente rispetto ai pazienti con dissezione cronica che si estende all’aorta toracoaddominale. Tsai et al3 hanno riferito che nelle osservazioni del Registro internazionale della dissezione aortica acuta, la trombosi parziale del falso lume, rispetto alla pervietà completa, è un significativo predittore indipendente della mortalità postdiscarica in questi pazienti. Concordemente, abbiamo scoperto che nei pazienti con trombosi parziale del falso lume, le dissezioni aortiche che si estendevano all’aorta discendente avevano maggiori probabilità di rompersi rispetto alle dissezioni aortiche che si estendevano all’aorta toracoaddominale. Al contrario, l’analisi del sottogruppo del confronto tra pazienti con dissezioni aortiche di tipo A e di tipo B non ha rivelato differenze significative tra i 2 gruppi.

Limitazioni

C’erano alcune limitazioni a questo studio. Le analisi di regressione logistica sono state limitate dal piccolo numero di eventi. Le nostre analisi hanno avuto una bassa potenza per rilevare effetti moderati del fattore di rischio e quindi probabilmente hanno generato un alto tasso di falsi negativi. Questa dimensione limitata del campione inoltre non ci ha permesso di analisi multivariabili stratificate per sottogruppi dettagliati, come le dissezioni croniche di tipo A e di tipo B e le dissezioni subacute e croniche. Questa potrebbe essere una fonte di pregiudizio per l’eterogeneità clinica in questo studio. Questo era uno studio trasversale e il set di dati rappresentava l’esperienza di un singolo centro terziario. Pertanto, i dati sono stati soggetti a pregiudizi di rinvio (ingresso) dalla comunità. Questo è lo studio trasversale che si è concentrato sulla dimensione dell’aneurisma tra il caso rotto senza informazioni precedenti prima di venire in ospedale e casi non interrotti che sono stati identificati incidentalmente. Dalla natura trasversale dello studio, il bias di prevalenza–incidenza può esistere e non possiamo fare le inferenze causali definite tra dimensione e dimensione aneurismatica. Per prevedere il rischio di rottura, il design ideale dello studio è lo studio prospettico di coorte con scansione CT per tutti i membri della coorte. Tuttavia, l’aneurisma aortico è relativamente raro per fare studio basato sulla popolazione. Inoltre, l’indicazione già certificata di dimensioni >5,5 cm non ci ha permesso di osservare la storia naturale di pazienti con dimensioni >5,5 cm. In queste circostanze, abbiamo selezionato lo studio trasversale come seconda scelta migliore per le analisi del rischio. Futuro studio prospettico per i pazienti sotto i 5 cm, che sono attualmente non è necessaria alcuna indicazione definitiva per la chirurgia. Abbiamo stabilito la diagnosi della sindrome di Marfan sulla base dei criteri di Gand rivisti.20 Inoltre, i pazienti che erano sospettati di avere un disturbo del tessuto connettivo, come quelli che si presentavano con dissezione aortica a ≤50 anni di età o che avevano una storia familiare di dissezione aortica, sono stati sottoposti a test genetici. Tuttavia, c’era ancora una potenziale inclusione di pazienti con disturbi del tessuto connettivo.

Conclusioni

Il diametro aortico era il fattore principale correlato alla rottura aortica nella dissezione aortica subacuta o cronica non riparata dell’aorta toracica o toracoaddominale discendente. Il rischio di rottura aortica ha iniziato ad aumentare con un diametro aortico ≥5,0 cm. Raccomandiamo 5,0 cm come dimensione accettabile per la resezione elettiva della dissezione aortica subacuta o cronica dell’aorta toracica o toracoaddominale discendente.

Note a piè di pagina