Infezioni batteriche, virali e fungine del sistema nervoso centrale

Immagine: “Herpes zoster” di Fisle. Licenza: CC BY 3.0

Esame del liquido cerebrospinale Gold Standard

Introduzione

La meningite è definita come l’infezione e l’infiammazione delle pachimeningi.

I vari tipi di meningite possono essere classificati in base alla causa dell’infezione:

• Meningite batterica: questa è la causa più comune di meningite. È una malattia comune nei paesi in via di sviluppo.
• Cause virali delle infezioni del SNC: questo include i virus dell’herpes e della varicella. L’encefalite è anche causata da virus.
• Cause parassitarie: queste sono molto rare a causa di elevati standard igienici. Sono stati associati con immunosoppressione.

La ragione principale per la classificazione secondo l’eziologia è:

• Differenziare le classi di agenti patogeni e quindi determinare l’approccio terapeutico accurato; e
• Per diagnosticare più facilmente la meningite in futuro.

Il trattamento con antibiotici deve essere preso in considerazione solo se si sospetta un’infezione batterica del sistema nervoso centrale (SNC)!

Il gold standard per la diagnosi di meningite è una puntura lombare con esame del liquido cerebrospinale (CSF) per determinati parametri. I seguenti aspetti sono esaminati nel QCS:

• Conta cellulare e differenziazione cellulare
• Glucosio e proteine
• Rilevazione microbiologica dei patogeni: diretta rilevazione di agenti patogeni con microscopia, reazione a catena della polimerasi (PCR), rilevazione dell’antigene e la coltivazione, e indiretta di rilevamento del patogeno con intratecale produzione di anticorpi contro agenti patogeni

Panoramica delle tipiche CSF risultati in infezioni del sistema nervoso centrale

Tabella: A. Bender et al. (2013). Neurologia medica. Elsevier. pag. 191, tab. 7.2.

Infezioni batteriche del sistema nervoso centrale

Meningite batterica acuta

Epidemiologia della meningite batterica

Nella meningite batterica acuta, le meningi e la cavità subaracnoidea sono infette. In Europa, l’incidenza è di 2-6 casi ogni 100.000 persone. La malattia è significativamente più frequente nella fascia del meningismo nelle regioni sub-sahariane dell’Africa. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

Quadro clinico della meningite batterica

Sintomi cardinali: mal di testa, rigidità del collo, febbre e diminuzione della vigilanza (i sintomi non sempre si verificano in questa combinazione!)

Inoltre, i pazienti spesso presentano i seguenti sintomi: nausea, vomito, vertigini e fotofobia. Un terzo dei pazienti mostra deficit neurologici focali come paralisi del nervo cranico (principalmente nervi cranici 3 e 6), disturbi della sensibilità e disturbi del linguaggio; un decimo presente anche con danni ai nervi cranici. Il segno di Kerning e il segno di Brudzinski possono essere positivi (vedi l’articolo sull’esame neurologico). Nelle infezioni da Neisseria, il sanguinamento della pelle è possibile nel contesto della sindrome di Waterhouse-Friderichsen.

Diagnosi di meningite batterica

Esame del CSF: la diagnosi si basa sull’esame del CSF. I patogeni nel CSF possono essere rilevati utilizzando la macchia di gram, le colture di CSF, i test rapidi dell’antigene, la PCR e le colture ematiche. I casi di meningite batterica acuta producono la seguente immagine (prima del trattamento):

• Più di 1.000 cellule/µL, i granulociti dominano
• Proteine e albumina
• Glucosio↓, CSF / rapporto glucosio sierico< 0.3
• Lattato

Sangue: La conta ematica differenziale mostra principalmente leucocitosi con spostamento a sinistra, proteina C-reattiva (CRP) e procalcitonina .

Imaging: la TC del cranio rivela quanto segue:

• i Segnali di un aumento della pressione cranica come risultato di un diffuso edema cerebrale o idrocefalo
• Cambiamenti nella densità a causa di accumuli di pus nei ventricoli
• Ascessi
• focolai Infiammatori in seno paranasale e mastoide

Trattamento della meningite batterica

Per gli adulti con meningite pneumococcica, la terapia adiuvante con desametasone è attualmente (a partire dal 2019) suggerita. Gli studi mostrano tassi di mortalità ridotti e una diminuzione degli effetti avversi come la compromissione dell’udito.

Prognosi della meningite batterica

La meningite batterica è associata ad alti tassi di mortalità. Venti per cento di tutti i pazienti muoiono di infezioni causate dai patogeni Pneumococchi e Listeria. Nella meningite batterica acuta causata da S. aureus, i tassi di mortalità possono arrivare fino al 20-40%. Possibili effetti avversi sono, tra gli altri, deficit uditivi, deficit neuropsicologici, emiparesi, crisi epilettiche e paralisi del nervo cranico.

Caratteristiche della meningite meningococcica

N. meningitidis viene trasmesso tramite infezione da goccioline. In casi sospetti, i pazienti affetti devono essere isolati fino a 24 ore dopo l’inizio della terapia antibiotica. Alle persone che hanno avuto contatti con i pazienti infetti deve essere somministrata una profilassi post-esposizione composta da rifampicina e ciprofloxacina / o ceftriaxone.

La meningite da meningococco è soggetta a segnalazione obbligatoria presso il dipartimento di sanità pubblica.

Meningite tubercolare

Epidemiologia della meningite tubercolare

I patogeni responsabili della meningite tubercolare sono i micobatteri del complesso Mycobacterium tuberculosis. Questa malattia subacuta o cronica si presenta spesso come meningite basale (la reazione infettiva è focalizzata sulle aree cerebrali basali, in particolare sul tronco cerebrale).

Statistiche per la tubercolosi attiva:

• La tubercolosi è una delle prime dieci cause di morte in tutto il mondo.
• Nel 2018, si stima che 10 milioni di persone siano state colpite dalla tubercolosi.

Presentazione clinica della meningite tubercolare

I sintomi clinici della meningite tubercolare sono principalmente febbre, meningismo, mal di testa, nausea e vomito. Nel 50% dei pazienti si verificano paralisi del nervo cranico, disturbi della vigilanza e sindromi da confusione. Se si verificano encefalite o tubercolomi, sono possibili anche crisi epilettiche.

Diagnosi di meningite tubercolare

Esame del CSF: pleocitosi con 50-400 cellule / µL, proteine, glucosio ↓ (CSF/rapporto glucosio nel siero < 0,5) e lattato .

Test di rilascio di interferone-γ: Questi saggi misurano il rilascio di interferone-γ nelle cellule T, dopo essere stati stimolati da antigeni specifici per la tubercolosi.

Microbiologia: quando il rilevamento dei patogeni nel CSF viene eseguito con la macchia di Ziehl-Neelsen, la macchia di auramina, la PCR e le colture, è possibile trovare barre acido-veloci. Non aspettare fino alla rilevazione finale del patogeno prima di iniziare la terapia (come con la meningite batterica acuta)!

Imaging: i cambiamenti cerebrali nella tubercolosi sono spesso visibili nelle scansioni di risonanza magnetica (MRI) o tomografia computerizzata (CT).

• Idrocefalo
• Basale agente di contrasto accumulo
• Masse di CNS tuberculomas
• Ischemico infarto nei casi di vasculite associata

Trattamento di meningite tubercolare

Anti-tubercolosi farmaci sono somministrati nelle seguenti fasi:

Un’intensa fase:

Questo è un quattro-volte-combinazione utilizzata come terapia standard, che include l’isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo. I farmaci vengono somministrati sotto supervisione diretta per la conformità.

Il desametasone viene somministrato prima o in combinazione con la dose iniziale. È stato indicato per ridurre la mortalità se amministrato correttamente secondo le linee guida.

Fase di continuazione:

Rifampicina e isoniazide sono proseguiti per altri 6 mesi e la cura deve essere confermata prima di ritirare i farmaci.

Prognosi di meningite tubercolare

Se no la terapia antibiotica viene somministrato, meningite tubercolare può essere fatale. Se viene somministrato un trattamento appropriato, il tasso di mortalità è ridotto di circa il 20%. Circa il 30% delle persone colpite presenta sintomi di accompagnamento come idrocefalo, sindrome cerebrale organica, paralisi del nervo cranico, atassia e crisi epilettiche.

Ascessi cerebrali

Eziologia degli ascessi cerebrali

Un ascesso cerebrale è un’infezione batterica del cervello.

Gli ascessi cerebrali possono formarsi in diversi modi: attraverso la trasmissione di focolai meningei, attraverso la trasmissione ematogena e attraverso cause iatrogene durante interventi chirurgici. I patogeni responsabili sono principalmente streptococchi, anaerobici, enterobatteri Gram-negativi, Pseudomonas e S. aureus. Funghi e parassiti possono anche essere responsabili di ascessi correlati all’immunodeficienza.

Presentazione clinica degli ascessi cerebrali

Esiste un’ampia varietà di sintomi che possono svilupparsi nel corso di giorni o settimane. Questi includono quanto segue:

• mal di testa
• Febbre
• Nausea e vomito
• crisi Epilettiche
• esame Neurologico: vigilanza menomazioni e meningismus

la Diagnosi di ascessi cerebrali

di Laboratorio, microbiologia e procedure di imaging: Tra i parametri di laboratorio, la CRP è cresciuto soprattutto. L’esame del QCS non è necessario perché i risultati sono troppo vaghi. È estremamente importante esaminare il materiale dell’ascesso tramite coltivazione batterica, PCR e test per funghi e micobatteri.

Trattamento di ascessi cerebrali

Prognosi degli ascessi cerebrali

Con una terapia tempestiva e appropriata, la mortalità è < 10%.

Neuroborreliosi

Epidemiologia della neuroborreliosi

La neuroborreliosi è innescata dal batterio Borrelia burgdorferi, che viene trasmesso dalle zecche. L’incidenza di questa malattia è di 50-100 casi per 100.000 persone. La diffusione regionale delle zecche infette è molto diversa e dovrebbe essere presa in considerazione per la diagnosi.

Caratteristiche cliniche della neuroborreliosi

I sintomi della neuroborreliosi procedono tipicamente in tre fasi:

Stadio 1: Formazione di eritema migrante-arrossamento della pelle circolarmente limitato che si sviluppa per lo più circa 2 settimane dopo la puntura di zecca. Solo la metà dei pazienti che raggiungono lo stadio 2 presenta eritema migrante.

Fase 2: Meningoradiculite—bruciante, dolore radicolare (sindrome di Bannwarth), paralisi parzialmente radicolari e paralisi del nervo facciale. Sono anche possibili coinvolgimento articolare, miocardite, pericardite e linfoadenosi cutis benigna.

Fase 3: Rilevazione degli anticorpi contro B. burgdorferi nell’analisi immunitaria enzimatica. La rilevazione degli anticorpi deve avvenire sia nel siero che nel liquido cerebrospinale. Gli anticorpi non sono adatti per la valutazione della terapia. Gli anticorpi possono circolare nel liquido cerebrospinale nel corso di mesi o anni dopo la terapia antibiotica di successo.

Trattamento della neuroborreliosi

L’eritema migrante viene trattato con una terapia antibiotica orale di 14 giorni di amoxicillina, cefuroxima, doxiciclina o penicillina. Se la neuroborreliosi ha raggiunto lo stadio 2 o 3, la terapia orale deve essere somministrata con doxiciclina per 14 giorni. L’alternativa è il trattamento endovenoso (IV) con ceftriaxone, cefotaxime o penicillina.

Profilassi della neuroborreliosi

Se un segno di spunta viene rimosso entro le prime 12 ore dopo il morso, il rischio di infezione da borrelia diminuisce. Non c’è vaccinazione contro borrelia.

Infezioni virali del SNC

I virus più comuni che causano l’infezione del SNC sono il virus herpes simplex (HSV), il virus varicella zoster (VZV), il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), il virus Epstein-Barr (EBV) e gli enterovirus.

Encefalite da herpes simplex

Epidemiologia dell’encefalite da herpes simplex

L’encefalite da herpes simplex è una malattia rara, ma ha una rapida insorgenza e si sviluppa molto rapidamente. Si verifica quando il virus dell’herpes simplex entra nel cervello. L’incidenza di questa malattia è di 1 ogni 250.000 persone.

caratteristiche Cliniche di herpes simplex encefalite

Inoltre possibile afasia, atassia emiparesi, paralisi dei nervi cranici, e deficit del campo visivo, questi sono i più comuni sintomi cardinali di herpes simplex encefalite:

• febbre Alta
• mal di testa
• cambiamenti di Personalità
• crisi Epilettiche nel 60% dei pazienti
• NO meningismus

la Diagnosi di herpes simplex encefalite

CSF: I risultati del CSF mostrano per lo più un pattern tipico di pleocitosi linfomonocitica, aumento delle proteine e dell’albumina e glucosio non diminuito (vedere la tabella precedente relativa ai risultati tipici del CSF in batteri e virus).

Microbiologia: il DNA del virus dell’herpes simplex (HSV) viene rilevato nel CSF utilizzando un test PCR.

Procedure di imaging ed EEG: nella maggior parte dei casi, il lobo temporale è interessato. Necrosi ed emorragie sono segni tipici. L’elettroencefalogramma (EEG) mostra spesso rallentamenti temporali.

Trattamento e prognosi dell’encefalite da herpes simplex

Il trattamento consiste nell’iniezione endovenosa di aciclovir cinque volte al giorno per 14 giorni. Nonostante la terapia tempestiva, il 20% di tutti i casi provoca la morte. La maggior parte dei sopravvissuti ha malattie consequenziali.

Meningite virale

Epidemiologia della meningite virale

L’incidenza della meningite virale è di 6-10 per 100.000 persone. Gli enterovirus sono i patogeni causali più comuni, che rappresentano circa l ‘ 85% di tutti i casi di meningite virale. Herpesvirus umano – 6 (HHV-6), VZV, virus del morbillo, virus della parotite e EBV dovrebbero anche essere associati a meningite virale.

Caratteristiche cliniche della meningite virale

La meningite virale causa il quadro tipico di una malattia meningitica: febbre, rigidità del collo e mal di testa. Spesso, i pazienti mostrano anche sintomi simil-influenzali.

Diagnosi e terapia della meningite virale

I risultati del CSF mostrano il quadro tipico dei virus, con livelli elevati di proteine e livelli di glucosio non diminuiti. La PCR e la rilevazione sierologica indiretta dell’agente patogeno sono usate per l’analisi microbiologica.

Se la meningite virale è causata da VZV o HSV, il trattamento con aciclovir è ragionevole. Se, tuttavia, gli enterovirus sono la causa, si raccomanda solo un trattamento sintomatico.

Herpes zoster: Herpes zoster

Eziologia dell’herpes zoster

Se viene riattivata un’infezione passata da VZV (varicella), si sviluppa l’herpes zoster. Questo è spesso un’espressione di immunodeficienza. Tuttavia, l’herpes zoster può verificarsi anche in persone immunocompetenti.

Presentazione clinica

Tipicamente, dopo una fase dolorosa, l’arrossamento della pelle con formazione di vesciche si verifica sul dermatoma di una radice nervosa. È particolarmente grave se l’infezione si sviluppa nei dermatomi facciali, dove è classificata come herpes zoster oticus e herpes zoster opthalmicus. Una complicazione frequente è la nevralgia post-erpetica che è accompagnata da dolore e allodinia.

Diagnosi e terapia dell’herpes zoster

La diagnosi di herpes zoster viene spesso effettuata sulla base del quadro dermatologico. Raramente viene utilizzato il rilevamento di agenti patogeni con secrezione di blister e materiale bioptico.

Il virostatics acyclovir, brivudin, o famciclovir può essere usato oralmente per il trattamento di herpes zoster non complicato. Nei casi più gravi, è indicata la terapia IV.

Meningoencefalite all’inizio dell’estate (ESME)

Eziologia di ESME

ESME è azionato dal flavivirus, che è—come borrelia—trasmesso dalle zecche.

caratteristiche Cliniche di ESME

ESME procede in due fasi:

• Fase 1: 8-10 giorni dopo l’infezione, il paziente ha sintomi simil-influenzali
• Fase 2: 1 settimana di febbre intervallo libero, quindi la vigilanza disturbi, confusione, sindrome di, la postura e l’andatura atassia, intenzione tremori e sintomi extrapiramidali

la Diagnosi, il trattamento, e la prevenzione di ESME

caratteristiche cliniche Tipiche per ESME sono: Sindrome CSF con pleocitosi linfocitica, disturbi della barriera emato-liquor, rilevazione positiva di anticorpi ESME-immunoglobulina M (IgM) e immunoglobulina G (IgG) e produzione intratecale di anticorpi ESME-specifici 2 settimane dopo l’insorgenza della malattia.

In ESME, si raccomanda solo un trattamento sintomatico. Le persone che vivono e lavorano in aree ad alto rischio dovrebbero essere vaccinate.

Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)

Eziologia della PML

Il patogeno responsabile della PML è il virus John Cunningham (JC), che porta alla demielinizzazione della sostanza bianca nelle aree infette. Principalmente, la malattia si verifica a causa di immunodeficienza, come i difetti delle cellule T. Mentre ha colpito quasi esclusivamente i pazienti HIV in passato, la PML ora colpisce spesso anche le persone che sono immunosoppresse a causa della sclerosi multipla.

Caratteristiche cliniche della PML

A seconda della localizzazione del focus di demielinizzazione, si possono osservare sintomi come problemi comportamentali, deficit cognitivi, paralisi, disabilità visive, disturbi della vigilanza e disturbi del linguaggio.

Diagnosi e trattamento di PML

Il virus JC può essere rilevato nel CSF tramite PCR. Nella scansione MRI, i segni tipici della PML sono focolai di demielinizzazione confluenti senza accumulo di agenti di contrasto.

Solo un miglioramento dell’immunocompetenza è possibile con i trattamenti disponibili. La terapia antivirale non esiste (ancora). I pazienti affetti da PML non hanno una buona prognosi: spesso i pazienti muoiono entro 2 anni.

Infezione da citomegalovirus (CMV)

L’infezione da CMV si verifica in pazienti con infezione da HIV con immunosoppressione molto grave. Nelle procedure di imaging, l’infezione mostra cambiamenti micronodulari nel cervello e / o nell’idrocefalo. I virus possono essere rilevati in CSF utilizzando PCR. Ganciclovir è usato per la terapia.

Protozoi e infezioni fungine del SNC: Panoramica dei fatti

La seguente panoramica consente di accedere rapidamente ai fatti riguardanti le più importanti malattie del SNC causate da protozoi e funghi.

Infezione opportunistica in pazienti con HIV / AIDS

Immunosoppressione nei pazienti con AIDS porta a diverse malattie che si manifestano nel SNC. Principalmente, la diagnosi di AIDS è fatta sulla base delle cosiddette malattie che definiscono l’AIDS. Si verificano se le cellule CD4 scendono a determinati livelli.

• SNC: toxoplasmosi (at < 100/µL)
• SNC primario: linfomi (nessun limite)
• Cerebrale Cryptococcus infezioni (a < 100/µL)
• CNS: la tubercolosi (nessun limite)
• CMV: encefalite (a < 50/µL)
• PML (a < 250/µL)