Infezioni da parvovirus B19

Manifestazioni cliniche

INFEZIONE ASINTOMATICA

La maggior parte delle persone con infezione da parvovirus B19 rimane asintomatica. La maggior parte delle persone che sono sieropositive per il virus non hanno alcun ricordo dei sintomi precedenti. In uno studio, il 32% dei contatti familiari di pazienti con infezione acuta da parvovirus B19 non ha riportato sintomi al momento in cui avevano anticorpi IgM specifici per parvovirus.3

ERITEMA INFECTIOSUM

L’eritema infectiosum, noto anche come quinta malattia e malattia “schiaffeggiata”, colpisce più comunemente i bambini di età compresa tra quattro e 10 anni ed è la malattia più riconoscibile associata all’infezione da parvovirus B19. Anche se le caratteristiche cliniche di eritema infectiosum sono stati riconosciuti per quasi due secoli, non fino ai primi anni 1980 è stato il legame tra questo esantema e parvovirus B19 stabilito. Ora è noto che il parvovirus B19 è l’unico agente eziologico dell’eritema infectiosum.17

Il corso classico di eritema infectiosum può essere diviso in tre fasi distinte (Tabella 2). Il primo stadio, che si verifica dopo un periodo di incubazione da quattro a 14 giorni, consiste in una lieve malattia prodromica caratterizzata da febbre di basso grado, mal di testa e sintomi gastrointestinali. Questo stadio, che spesso non è riconosciuto, corrisponde al periodo di viremia e al periodo di contagio.

La seconda fase della malattia, che si verificano tre a sette giorni dopo il prodromo, è caratterizzata dalla comparsa di un esantema facciale eritematoso luminoso (Figura 1). Poiché questo esantema coinvolge più comunemente le eminenze malari e risparmia il ponte nasale e le aree periorali, il caratteristico aspetto “schiaffeggiato-guancia” diventa evidente. Questo stadio è visto più comunemente nei bambini che negli adulti e l’esantema può diventare più marcato con l’esposizione alla luce solare.

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FIGURA 1.

Tipico esantema facciale di eritema infectiosum. Si noti il risparmio delle aree periorali, con conseguente tipico aspetto “schiaffeggiato guancia”.

FIGURA 1.

Tipico esantema facciale di eritema infectiosum. Si noti il risparmio delle aree periorali, con conseguente tipico aspetto “schiaffeggiato guancia”.

Il terzo stadio della malattia si verifica da uno a quattro giorni dopo la comparsa dell’esantema facciale ed è caratterizzato dalla comparsa di un esantema maculopapulare di pizzo, eritematoso sul tronco e sulle estremità (Figura 2). Questa eruzione può essere pruriginosa e spesso è evanescente, ricorrente per una o tre settimane. Poiché l’aspetto dell’esantema corrisponde allo sviluppo di anticorpi, i pazienti con eruzione cutanea di eritema infectiosum non sono più contagiosi.

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FIGURA 2.

Pizzo, esantema reticolare delle estremità in un bambino con eritema infectiosum.

FIGURA 2.

Pizzo, esantema reticolare delle estremità in un bambino con eritema infectiosum.

Anche se è utile classificare le fasi di eritema infectiosum, le caratteristiche distinte possono essere variabili. Ad esempio, l’esantema facciale può essere pronunciato in alcuni pazienti ma non in altri. Allo stesso modo, il terzo stadio della malattia può variare da un eritema molto debole a un’eruzione confluente florida.

ARTROPATIA

Negli ultimi anni è diventato sempre più chiaro che il parvovirus B19 causa artrite e artralgie negli adulti e nei bambini. Sebbene le infezioni da parvovirus negli adulti siano più comunemente asintomatiche, si stima che il 60% delle donne con malattia sintomatica manifesti artropatia.18,19 Gli uomini sembrano essere colpiti molto meno frequentemente.

La presentazione più comune di artropatia correlata al parvovirus negli adulti è l’insorgenza acuta di artralgie o artrite franca che coinvolge mani, ginocchia, polsi e caviglie. I sintomi di solito diminuiscono entro una o tre settimane, anche se circa il 20 per cento delle donne colpite hanno artropatia persistente o ricorrente per mesi e anni.18 Sintomi costituzionali concomitanti come la febbre sono rari, ma una metà dei pazienti ha un’eruzione generalizzata associata e circa il 15% ha il tipico esantema facciale.19

L’incidenza di artropatia correlata al parvovirus è inferiore nei bambini rispetto agli adulti e le ragazze hanno maggiori probabilità rispetto ai ragazzi di avere sintomi articolari. I rapporti da una serie di 22 bambini che presentano ad una clinica pediatrica di reumatologia con la prova sierologica o clinica di un’infezione acuta da parvovirus B19 hanno fatto luce sulle caratteristiche cliniche di artropatia in bambini.20 A differenza degli adulti, l’artropatia nei bambini colpisce più comunemente le grandi articolazioni come ginocchia, caviglie e polsi, per lo più in un modello asimmetrico. Nella serie di 22 bambini, una metà dei bambini aveva sintomi costituzionali concomitanti ma, sorprendentemente, solo un terzo aveva un esantema concomitante. Sebbene i sintomi articolari si siano prontamente risolti nella maggior parte dei bambini, otto dei 22 bambini avevano sintomi prolungati e la loro malattia avrebbe soddisfatto i criteri per l’artrite reumatoide giovanile se la diagnosi di infezione da parvovirus non fosse stata fatta.

APLASIA ERITROCITARIA

Perché il parvovirus B19 infetta cellule progenitrici eritroidi del midollo osseo e delle cause di sospensione temporanea della produzione di globuli rossi, i pazienti che hanno sottostanti anomalie ematologiche (e, quindi, dipendono da un alto tasso di eritropoiesi), sono soggetti alla cessazione della produzione di globuli rossi se infettati. Ciò può provocare una crisi aplastica transitoria, che può verificarsi in persone con anemia emolitica cronica e condizioni di stress del midollo osseo. Pertanto, i pazienti con anemia falciforme, talassemia, emorragia acuta e anemia da carenza di ferro sono a rischio.21,22 Tipicamente, questi pazienti hanno un prodromo virale seguito da anemia, spesso con concentrazioni di emoglobina inferiori a 5,0 g per dL (50 g per L) e reticolocitosi. Sebbene il recupero sia di solito spontaneo e non si verifichi recidiva, è possibile una grave malattia con insufficienza cardiaca e morte. Pertanto, tali pazienti sono meglio monitorati attentamente, di solito in ospedale, per segni di insufficienza cardiaca congestizia. Possono essere necessarie trasfusioni di globuli rossi salvavita. Questi pazienti sono contagiosi durante la malattia acuta e quindi devono essere tenuti in isolamento respiratorio per prevenire la trasmissione nosocomiale.

L’infezione cronica da parvovirus B19 del midollo osseo è stata descritta in ospiti immunocompromessi. I bambini e gli adulti con neoplasie ematologiche e di organi solidi, i trapiantati e i pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza umana sono particolarmente a rischio di infezione cronica del midollo osseo. Ciò può causare anemia grave, prolungata o ricorrente, che può richiedere trasfusioni di globuli rossi.23 La somministrazione di immunoglobulina per via endovenosa può anche essere utile.24 Tuttavia, la sua efficacia non è stata dimostrata in studi ben controllati.

INFEZIONI INTRAUTERINE

La probabilità di un esito sano è molto alta dopo l’infezione da parvovirus B19 in gravidanza. Tuttavia, l’infezione da parvovirus può portare a infezioni fetali, possibilmente con conseguente aborto spontaneo o nonimmune hydrops fetalis. Poiché la maggior parte delle donne incinte che si infettano con questo virus sono asintomatiche, è stato difficile determinare il rischio di infezione fetale, spreco fetale e idrope non immuni. Le stime della perdita fetale associata a parvovirus B19 vanno dal 2 al 10 percento.25,26 Il rischio complessivo di perdita fetale a seguito di infezione da parvovirus deve tenere conto della suscettibilità materna alle infezioni e della probabilità di infezione durante la gravidanza. Circa il 50% delle donne è sieropositivo per il virus prima della gravidanza e la probabilità di infezione varia dal 30 al 50% dopo una stretta esposizione.26 Il rischio complessivo di perdita fetale associata a parvovirus B19 è stimato tra l ‘ 1 e il 2 percento. 26

Hydrops fetalis, che si manifesta alla nascita con grave anemia, insufficienza cardiaca ad alto rendimento e emopoiesi extramidollare, è una possibile conseguenza dell’infezione congenita. Parvovirus B19 ha dimostrato di causare una sindrome da infezione congenita, manifestata da eruzione cutanea, anemia, epatomegalia e cardiomegalia.27