Intubazione nell’unità di terapia intensiva: C-MAC video laringoscopio versus Macintosh laringoscopio / Medicina Intensiva

Introduzione

L’intubazione e la ventilazione meccanica sono essenziali e talvolta urgenti in varie condizioni di pericolo di vita nell’unità di terapia intensiva (ICU). La laringoscopia e l’intubazione sono altamente impegnative e non esenti da complicazioni come ipossia, bradicardia, ipotensione, danni alle vie aeree superiori, aspirazione e arresto cardiaco.1 Sono stati fatti vari tentativi per migliorare il tasso di successo e ridurre al minimo le complicazioni, che includono l’uso di blocco neuromuscolare, fasci di cura, allenamento su simulatori.2

Nell’ultimo decennio, molte apparecchiature per le vie aeree, tra cui vari tipi di video laringoscopio (VL), sono stati sviluppati e confrontati con la tradizionale laringoscopia Macintosh (ML). Una migliore visualizzazione dell’apertura glottica può causare l’intubazione endotracheale facile e veloce riducendo i tassi di complicanze. Una recente revisione sistematica ha trovato prove a sostegno di una diminuzione dell’incidenza di fallimento dell’intubazione nel contesto di difficili vie aeree in sala operatoria utilizzando la video laringoscopia. Ci sono rapporti positivi e negativi riguardanti i benefici della video laringoscopia rispetto alla laringoscopia diretta in pazienti critici in terapia intensiva.1-3 Dal subcontinente indiano, non sono stati riportati studi sul confronto tra VL e ML in ambienti ICU. Questo studio è stato condotto per testare l’ipotesi che il video laringoscopio C-MAC aumenti il tasso di successo dell’intubazione orotracheale di primo passaggio in terapia intensiva rispetto al laringoscopio Macintosh.

Materiali e metodi

Questo studio prospettico, randomizzato e comparativo è stato condotto in una terapia intensiva multidisciplinare per adulti di 32 letti di un ospedale di insegnamento terziario. A seguito dell’approvazione da parte del Comitato Etico dell’Istituto, lo studio è stato condotto per un periodo di diciotto mesi (dal 1 ° gennaio 2017 al 30 giugno 2018). Sono stati ottenuti consensi informati dai pazienti o dai loro rappresentanti legali e i dati relativi all’intubazione sono stati raccolti in un formato prescritto.

Tutti i pazienti in terapia intensiva che aveva bisogno elettiva intubazione endotracheale sono stati inclusi nello studio ad eccezione di pazienti di età inferiore a 18 anni, donne incinte e in allattamento, pazienti con trauma facciale (ustioni, lesioni, sospetta o confermata cervicale della colonna vertebrale lesioni, la mancanza di tempo per la randomizzazione e l’inclusione, a causa di continui resuscitative sforzi, non riesce a ottenere il consenso informato. In seguito all’inclusione nello studio, la tecnica sequenziale dell’involucro opaco sigillato è stata utilizzata per l’assegnazione del metodo di laringoscopia, sia laringoscopio Macintosh (gruppo ML), dimensione lama 3 o 4 o Karl Storz C-MAC video laringoscopio (gruppo VL), lame Macintosh a forma di taglia 3 o 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Germania). C-MAC VL blade è un tipo Macintosh con una piccola fotocamera e una sorgente luminosa a un terzo distale della lama. Il modulo elettronico rimovibile, interfaccia tra il front-end di VL e l’unità monitor portatile, si inserisce nel ricettacolo del laringoscopio e dopo l’intubazione possono essere separati per la preparazione del laringoscopio per la successiva intubazione.

Tutti gli anestesisti che lavoravano in questa terapia intensiva erano orientati alla video laringoscopia (utilizzando C-MAC VL) su manichino al momento dell’ingresso nel dipartimento. Gli anestesisti intubatori (laringoscopisti) avevano esperienza di almeno cinquanta videolaringoscopie usando C-MAC VL. I laringoscopisti sono stati classificati (in base all’esposizione) in junior (fino a tre anni), senior (più di 3-8 anni) e consulente (più di 8 anni) in base ai loro anni di esperienza in anestesia. Tutte le intubazioni sono state eseguite in presenza di due laringoscopisti, uno dei quali è un anestesista senior o consulente.

La preossigenazione è stata eseguita per almeno 3 minuti utilizzando una maschera valvola a sacco con flusso di ossigeno di 15l al minuto o ventilazione non invasiva utilizzando una frazione del 100% di ossigeno ispirato. I farmaci per l’induzione sono stati per via endovenosa (IV) di fentanil (1–2µg/kg) in tutti i pazienti, con propofol (1.5–2.0 mg/kg) IV o thiopentone (3–5mg/kg) IV. Blocco neuromuscolare è stato ottenuto utilizzando succinilcolina (1-1.5 mg/kg) IV (ad eccezione dei pazienti con iperkaliemia, bruciare le lesioni più vecchi di 24 ore) o Rocuronio (0,9 mg/kg) IV. Laryngoscopies sono state eseguite utilizzando il metodo per l’assegnazione casuale, dopo tre tentativi di intubazione alternative sono state utilizzate tecniche e, successivamente, essi non sono stati inclusi nell’analisi. Stylet è stato usato come quando richiesto e le manipolazioni laringee esterne sono state eseguite secondo le istruzioni del laringoscopista. Tecniche alternative come gomma bougie elastico, laringea maschera delle vie aeree (LMA), intubazione LMA, endoscopio intubazione, cricotirotomia set sono stati utilizzati sulla base del in-house difficile algoritmo delle vie aeree. Un tentativo di intubazione è stato definito come introduzione del laringoscopio e la sua successiva rimozione con o senza posizionamento del tubo endotracheale (ETT). Il corretto posizionamento di ETT nel primo tentativo da parte di un singolo laringoscopista è stato definito come intubazione riuscita al primo passaggio. Il posizionamento di successo di ETT è stato confermato sia dall’auscultazione che dalla capnografia tradizionale (forma d’onda normale che appare su quattro o più cicli respiratori).

Il laryngoscopist documentato il laryngoscopic vista mediante la modifica Cormack & Lehane (C&L) la classificazione e la Percentuale di Glottide Apertura della scala (POGO) e altri intubazione caratteristiche come ad esempio l’indicazione per l’intubazione, il numero di tentativi di intubazione, intubazione successo, e la facilità di intubazione in relazione al video laryngoscopic vista e punteggi di soddisfazione.4,5

La laringoscopia Macintosh (ML) ha un tasso di successo fino al 69% durante l’intubazione orotracheale di primo passaggio, dove il tasso di successo è del 79% dei pazienti se viene utilizzato il video laringoscopio (VL).1,3,6,7 Supponendo un tasso di successo dell ‘ 80% di intubazione orotracheale di primo passaggio durante la VL, con errore di tipo I impostato al 5% e errore di tipo II impostato al 20%, sono stati necessari 104 pazienti in ciascun gruppo (cioè 208 pazienti in totale), per rilevare una differenza del 18,5% nel tasso di successo.

I dati di base e demografici sono stati espressi come media ± deviazione standard per le variabili gaussiane. Il confronto delle due proporzioni è stato effettuato con l’uso del test del chi-quadrato o del test esatto di Fischer, se appropriato. I confronti di mezzi e mediane sono stati eseguiti utilizzando il test t di Student e il test di Mann-Whitney, rispettivamente. Le differenze sono state considerate statisticamente significative se P

0,05. I dati sono stati analizzati utilizzando il software MedCalc (versione 16.0, Ostenda, Belgio).Risultati

Sono stati valutati un totale di 263 pazienti, 248 pazienti sono stati randomizzati in due gruppi (VL-videolaryngoscopy e ML-Macintosh laryngoscopy) e i dati di 218 pazienti erano disponibili per l’analisi finale (Fig. 1). Entrambi i gruppi erano comparabili in termini di variabili demografiche (Tabella 1). Il punteggio Sequential Organ Failure Assessment II e le indicazioni per l’intubazione erano simili tra i due gruppi (Tabella 1).

Figura 1.

Diagramma di flusso del paziente.

(0.21 MB).

grande Successo per la prima passa-intubazione era significativamente più alta in VL gruppo (84% vs 57%, P

0.001) (Tabella 2). Reciprocamente, un numero più elevato di pazienti nel gruppo ML ha richiesto due o più di due tentativi di intubazione riuscita (P0.05). L’incidenza di intubazione difficile, almeno due tentativi di intubazione falliti, è stata rispettivamente del 18% e del 3% nei gruppi ML e VL (Tabella 2). L’uso di stylet (Tabella 1) è stato più elevato nel gruppo VL rispetto al gruppo ML durante il primo (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) e il secondo tentativo di intubazione (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

Basato sul C modificata&L classificazione, il più alto numero di pazienti in ML gruppo era difficile visualizzazione della glottide in confronto a VL gruppo. La glottide non poteva essere visualizzata in 33 (30%) e 10 (9%) pazienti (C&L grado 3 o 4), era solo parzialmente visualizzata in 28 (25%) e 7 (6%) pazienti (C&L grado 2) ed era completamente visualizzata in 49 (44%) e 91 (84%) pazienti (C&L grado 1) nei gruppi ML e VL, rispettivamente. La scala POGO ha mostrato un miglioramento significativo della vista della glottide nel gruppo VL rispetto al gruppo ML (81 vs 54, P0. 0001) (Tabella 1). I laringoscopisti junior hanno potuto intubare con successo un numero maggiore di pazienti nel gruppo VL al primo tentativo (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). I tassi di successo dell’intubazione erano simili in entrambi i gruppi quando si trattava dell’esperienza dell’anestesista, tranne che nel sottogruppo menzionato sopra (Tabella 3).

Discussione

intubazione Endotracheale in pazienti criticamente malati differisce da intubazione in ben controllato il funzionamento del teatro ambiente in molti modi, come ad esempio: la malattia e l’instabilità dei pazienti, le limitazioni in termini di tempo speso per la preparazione, il posizionamento del paziente, attrezzature, farmaci, preoxygenation, esperienza dell’operatore, ottimale glottide visualizzazione. Nel presente studio, l’uso del videolaringoscopio C-MAC ® ha migliorato significativamente la percentuale di apertura della glottide durante la gestione delle vie aeree in terapia intensiva. Durante la laringoscopia video, guardare dietro l’angolo migliora l’accesso ottico, ma può esserci difficoltà nel negoziare la punta del tubo nella laringe con un aumentato rischio di contatto con la parete anteriore della laringe. L’aumento dell’uso di stylet nel gruppo VL durante tutti i tentativi è stato il risultato di questo fenomeno, che è stato descritto in precedenza con l’uso di diversi laringoscopi video.8

Nei pazienti con anamnesi di laringoscopia difficile, la laringoscopia C-MAC ha avuto una migliore visione della glottide nel 94% dei pazienti.9 Pazienti con le vie aeree difficili prevedute hanno avuto migliore accesso ottico e più riuscito intubazione del primo tentativo durante la laringoscopia di C-MAC rispetto alla laringoscopia di Macintosh.10 I risultati di vari studi sono stati contrastanti quando la VL è stata confrontata con la ML in ambiente ICU. Un recente studio multicentrico randomizzato controllato (RCT) (MACMAN trial) condotto sette ICU in Francia non ha rilevato alcun miglioramento nella frequenza di successo dell’intubazione di primo passaggio utilizzando VL rispetto a ML.2 La differenza di risultato tra lo studio attuale e lo studio MACMAN può essere attribuita al singolo centro vs multicentro, al tipo di video laringoscopio, al bias dell’osservatore, al background del laringoscopista e al livello di abilità ed esperienza con il VL. Vari studi11-14 tra cui due meta-analisi8,15 avevano riportato un aumento del tasso di successo dell’intubazione del primo passaggio di VL su ML in impostazioni non ICU, ma c’erano difetti metodologici ed eterogeneità. Allo stesso tempo, evidenze da altri studi inclusi due RCT in terapia intensiva non avevano mostrato alcun miglioramento nel tasso di successo del video laringoscopio rispetto a quello diretto durante l’intubazione di primo passaggio.9,10

Una recente revisione sistematica, che includeva intubazioni effettuate in sala operatoria, aveva riportato una riduzione del fallimento dell’intubazione, una più facile intubazione in pazienti con vie aeree difficili note o previste e un probabile miglioramento della vista glottica e una riduzione del numero di tentativi di laringoscopia. Non vi era alcuna evidenza a sostegno della capacità della VL di ridurre il tempo necessario per l’intubazione e diminuire l’incidenza di ipossia o complicanze respiratorie.16 In questo studio, sebbene il gruppo VL abbia avuto un successo significativamente più elevato nell’intubazione di primo passaggio, ma in termini di intubazione complessiva di successo, entrambi i gruppi erano simili.

L’intubazione in luoghi diversi dalla sala operatoria è comunemente incontrata con molte difficoltà. L’incidenza di laringoscopie difficili segnalate per la sala operatoria (5%) è significativamente meno frequente rispetto ad altre impostazioni.17 Vari studi hanno affermato che l’insorgenza di intubazioni difficili in pazienti critici varia dal 10 al 22%.18-20 Nel nostro studio, il tasso di laringoscopia difficile (C & L grado 3 e 4) utilizzando ML era del 30%. Attribuiamo il coinvolgimento di anestesisti con diversi anni di esperienza alla maggiore incidenza di vie aeree difficili nello studio attuale. In studi precedenti, VL aveva una migliore visualizzazione glottica, ma non superiore intubazione di successo di primo passaggio e un maggiore utilizzo di stiletto o gomma bougie elastico.1-3 Nel presente studio, abbiamo riportato una migliore visualizzazione glottica, la soddisfazione del laringoscopista, una maggiore intubazione di primo passaggio di successo e un aumento dell’utilizzo dello stylet nel gruppo VL rispetto al gruppo ML. Simile al risultato di MACMAN trial, 3 abbiamo avuto un utilizzo significativamente più elevato di stylet nel gruppo VL rispetto al gruppo ML. Gum elastic bougie rispetto a stylet ha migliorato il tasso di successo durante la laringoscopia Macintosh nei casi con scarsa visualizzazione glottica.21 Allo stesso tempo, gomma elastica bougie è stato trovato per essere efficiente come stylet durante la video laringoscopia.22 L’uso di routine di stylet durante la video laringoscopia non ha migliorato il tasso di successo dell’intubazione di primo passaggio e le linee guida francesi raccomandano di evitare lo stylet e l’uso di bougie elastico in caso di intubazione orotracheale difficile.23

In termini di esperienza, i giovani hanno avuto un successo significativamente più alto nell’intubazione del primo passaggio usando VL, ma la differenza non era significativa nelle mani degli anestesisti senior e consulenti. In uno studio prospettico precedente condotto in terapia intensiva, non ci sono state differenze significative nel tentativo di intubazione di successo quando l’esperienza è stata presa in considerazione utilizzando il video e la laringoscopia diretta.1 Il risultato dello studio attuale indica che nella mano di laringoscopisti meno esperti, il video laringoscopio può aumentare il tasso di successo della laringoscopia e dell’intubazione in terapia intensiva. Ma sono necessari ulteriori studi per confrontare il tempo necessario per l’intubazione e i tassi di complicazione tra le diverse laringoscopie. Vari fattori che possono confondere includono la popolazione dello studio, il luogo di utilizzo, l’uso e il tipo di blocco neuromuscolare, le caratteristiche del laringoscopista, il tipo di VL, la ventilazione della maschera difficile e l’intubazione, il coinvolgimento di un raccoglitore di dati addestrato indipendente.

I limiti del nostro studio erano: (a) solo lame Macintosh di C-MAC non è più curvo D-blade è stato confrontato con laringoscopia diretta è stato utilizzato, (b) predittori di difficile laringoscopia non sono stati presi in considerazione, (c) monitoraggio neuromuscolare non è stato utilizzato per valutare l’adeguatezza di rilassamento muscolare, (d) il tempo necessario per il successo di intubazione e complicanze dell’intubazione, ad esempio, variazioni di ossigenazione e di emodinamica parametri non sono stati presi in considerazione, (e) il numero di intubazioni eseguiti dai vari laryngoscopists non erano gli stessi, juniores risultati significativamente più alto numero di laryngoscopies sono, e (f) uso di i metodi soggettivi di valutazione come il grado di Cormack e Lehane, il punteggio POGO e la soddisfazione del laringoscopista introducono sempre il pregiudizio dell’osservatore. Studi futuri possono pianificare modi alternativi oggettivi di valutazione per ridurre al minimo tale pregiudizio.

Conclusione

L’uso di VL non solo ha migliorato la visualizzazione della glottide, ma ha anche aumentato il tasso di successo dell’intubazione di primo passaggio e soprattutto nelle mani meno esperte in terapia intensiva. Nonostante il supporto equivoco per il video e laringoscopia diretta, ulteriori studi che coinvolgono laringoscopisti di diversa competenza sono necessari per valutare l’utilità vari video laringoscopi disponibili rispetto al laringoscopio Macintosh.

Finanziamento

Nessuno da rivelare.

Contributo degli autori

Samarjit Dey, ideazione e progettazione dello studio, acquisizione dati.

Debasis Pradhan, concezione e progettazione, analisi e interpretazione dei dati.

Priyam Saikia, analisi e interpretazione dei dati, bozza dell’articolo, approvazione finale.

Prithwis Bhattacharyya, concezione e design, revisione critica del contenuto intellettuale e approvazione finale.

Hariom Khandelwal, acquisizione dati, bozza dell’articolo.

Adarsha KN, acquisizione dati, bozza dell’articolo.

Conflitti di interesse

Nessuno.