Journal list menu

DISCUSSIONE

Il COS è una neoplasia ossea che di solito si verifica nella popolazione pediatrica ma è stata descritta anche negli adulti. Presi insieme, i pazienti della serie corrente erano leggermente diversi per quanto riguarda l’età e il sesso dai rapporti pubblicati. In letteratura, l’età media riportata è tipicamente entro la seconda decade, con una predominanza maschile. L’età media alla presentazione nello studio attuale era di 29,2 anni, con un rapporto uomo‐donna di circa 1:1. La presentazione clinica più comune dei tumori primari è stata il progressivo peggioramento del dolore e del gonfiore, occasionalmente con l’identificazione di una lesione di massa. Le lesioni ricorrenti e metastatiche sono state più spesso identificate come una lesione di massa negli studi di imaging durante il monitoraggio del paziente per la malattia ricorrente. I sintomi sono stati notati dopo un infortunio sportivo in 2 casi. Due pazienti avevano una precedente storia di radioterapia nella regione interessata dall’osteosarcoma. Un paziente era stato sottoposto a radioterapia per astrocitoma anaplastico. In parte, l’età media della popolazione di pazienti nello studio attuale è stata distorta dal paziente molto più anziano (di età compresa tra 70 anni) che aveva precedentemente ricevuto radioterapia per carcinoma a cellule squamose della testa e del collo.

Citologicamente, i risultati più frequenti descritti fino ad oggi per il COS sono stati strisci cellulari con alcuni frammenti di tessuto e singole cellule discoesive con citoplasma da moderato a abbondante, nuclei rotondi con posizionamento eccentrico e nucleoli prominenti.9-12 Tuttavia, in una serie di 12 casi, Domanski e Akerman hanno descritto nucleoli più piccoli nella variante condroblastica.7 Le caratteristiche predominanti descritte sono state la presenza di cellule giganti multinucleate, matrice condroidica con cellule neoplastiche incorporate e la presenza di osteoidi. Questi risultati sono simili a quanto osservato nella serie attuale. Tuttavia, molti risultati morfologici esistevano su uno spettro. Ad esempio, le cellule binucleate e multinucleate erano rare in circa il 50% di tutti i casi e il pleomorfismo nucleare variava a seconda del grado del tumore.

I casi in cui il materiale condroide è assente, o in cui non può essere facilmente differenziato dal materiale osteoide, possono impedire la natura condroblastica di un osteosarcoma di essere notato. Viceversa, se l’osteoide viene scambiato per la matrice condroidica, un osteosarcoma può essere scambiato per un condrosarcoma. Inoltre, differenziare il condroide dalla matrice osteoide su preparazioni citologiche tipiche era spesso difficile, specialmente quando la matrice era presente in piccole quantità. La sfida di identificare definitivamente l’osteoide utilizzando metodi di preparazione citologica di routine è stata descritta in precedenza.5, 7, 15-17 Le caratteristiche citomorfologiche più consistenti erano la presenza di cellule tumorali epitelioidi con bordi nucleari da rotondi a ovali, che erano spesso discoesive e con un aspetto plasmacitoideo, in combinazione con una certa quantità di materiale della matrice. Tuttavia, queste caratteristiche da sole non sono specifiche, come dettagliato di seguito.

La diagnosi differenziale di COS comprende lesioni benigne che formano la cartilagine come il condroblastoma,il condrosarcoma 18, 19,il cordoma condroide 11, 20 (in alcuni siti anatomici),il sarcoma 21, 22 e pleomorfo con una componente condroidica. I condroblastomi sono tumori che di solito si verificano tra gli individui nella stessa distribuzione di età del COS. Tuttavia, la posizione classica di questi tumori benigni è l’epifisi dell’osso lungo, che raramente coinvolge la metafisi. Radiologicamente, queste sono lesioni litiche ben circoscritte che coinvolgono l’epifisi e possono estendersi alla metafisi. Citologicamente, sono stati descritti come campioni cellulari contenenti condrociti mononucleati incorporati in una matrice condromixoide. I condrociti neoplastici sono blandi, sebbene possano esserci cellule giganti multinucleate disperse di tipo osteoclastico nella periferia.14, 18, 19 Non ci sono mitosi o necrosi e il trattamento è di solito escissione con scavare e innesto osseo. La tipica presentazione radiologica e la mancanza di atipia nei condrociti, l’assenza di pleomorfismo cellulare significativo e mitosi o necrosi dovrebbero aiutare a differenziare il condroblastoma dal COS. Il condroblastoma è caratterizzato da osteoide” simile al pizzo “o” filo di pollo”, che è raramente rappresentato negli aspirati FNA.

I condrosarcomi sono tumori rari, maligni e cartilaginei della popolazione più anziana, la cui incidenza massima è nella quinta e sesta decade di vita. Tuttavia, i condrosarcomi possono occasionalmente verificarsi in individui più giovani e quindi la presentazione clinica può sovrapporsi a COS. I condrosarcomi si presentano come lesioni litiche a crescita lenta nello scheletro assiale, in particolare nella cintura pelvica e scapolare e occasionalmente nelle ossa lunghe prossimali degli arti inferiori.23 Quando si verificano nelle ossa lunghe, tendono a verificarsi nella metafisi e solo raramente nella diafisi e nell’epifisi.23 Questo presenta una sfida particolare nel differenziare questi tumori dal COS. Infatti, l’impressione istologica iniziale in 2 casi nello studio corrente era quella del condrosarcoma, che si è rivelato essere COS nel campione excisional. I condrosarcomi sono chemoresistenti mentre gli osteosarcomi sono chemiosensibili, e questo rende particolarmente importante la distinzione tra questi 2 tumori.

I condrosarcomi hanno una classica presentazione radiografica di lesioni litiche e blastiche espansive con calcificazioni punteggiate o ad anello con aree radiotrasparenti ben circoscritte.23 Citologicamente, sono stati descritti come contenenti una matrice condromixoide abbondante, incorporata con condrociti mononucleati. Spesso presentano lacune apprezzabili contenenti condrociti binucleati e multinucleati. I condrociti maligni hanno un aspetto plasmacitoide con abbondante citoplasma vacuolato simile alle cellule del carcinoma a cellule renali, 11 e mostrano un grado variabile di pleomorfismo, necrosi e mitosi a seconda del grado del condrosarcoma.20 Osteoide maligno non dovrebbe essere presente.

Il condrosarcoma dedifferenziato può presentarsi radiologicamente come lesione litica, distruttiva, aggressiva con aree blastiche e distruzione corticale, priva di calcificazioni condroidiche e coinvolgimento dei tessuti molli. Può essere impossibile distinguere un condrosarcoma dedifferenziato in cui la componente sarcomatosa è l’osteosarcoma da COS basato sul solo FNA. La correlazione con i risultati clinici e radiografici può aiutare a raggiungere questa importante differenziazione.

Gli studi immunoistochimici non sono stati utilizzati per la diagnosi in nessuno dei casi dello studio attuale, ma teoricamente potrebbero essere utilizzati per confermare aree di differenziazione condrogenica e/o osteoblastica. La proteina S‐100 e l’espressione Sox-9 sono state usate per identificare i tumori con differenziazione chondrogenic, mentre l’espressione SATB2 è stata trovata per essere un indicatore specifico di differenziazione osteoblastica.24-26 Tuttavia, almeno l’espressione a basso livello della proteina S‐100 può essere trovata in alcuni osteosarcomi e sia la proteina S‐100 che Sox‐9 sono espresse in aree condrogene di COS.27 Condrosarcomi dedifferenziati sembrano aver diminuito o perso l’espressione della proteina Sox‐9 e S‐100.28, 29 Studi molecolari hanno dimostrato che un sottoinsieme di condrosarcomi porta mutazioni nei geni isocitrato deidrogenasi 1 (IDH1) o isocitrato deidrogenasi 2 (IDH2).30, 31 Uno studio recente ha identificato mutazioni IDH1 / 2 nel 61% dei condrosarcomi (14 su 23 condrosarcomi), mentre nessuno dei 36 casi di COS o osteosarcomi con una componente condroblastica è risultato avere mutazioni IDH12.32 Ciò suggerisce che l’identificazione di una mutazione IDH1/2 favorisce fortemente un condrosarcoma piuttosto che un COS; tuttavia, l’assenza di una mutazione IDH1/2 non è informativa.

La differenziazione del COS dal cordoma condroidico diventa clinicamente significativa in tutti i siti anatomici della linea mediana.10 Cordomi condroidici sono stati descritti come neoplasie bifasiche maligne con aree di cordoma classico mescolate con aree condroidiche. Rare segnalazioni citologiche di questi tumori li hanno descritti come aventi le tipiche cellule fisalifere in cluster con abbondante citoplasma, con un’intensa inclusione citoplasmatica eosinofila o un vacuolo chiaro che spinge il nucleo verso il bordo senza distorcerlo. Queste cellule physaliferous possono essere binucleate o multinucleate e sono bagnate solitamente in materiale mucinoso abbondante. Hanno anche un’area di matrice condroidica con condrociti tipici incorporati al loro interno.21, 22 Immunostains per cheratina quale AE1 / AE3 o l’antigene epiteliale della membrana sul materiale del blocco delle cellule macchierà le cellule physaliferous; la colorazione nucleare per brachyury è un indicatore specifico per il cordoma che è negativo in osteosarcomas.33

Il sarcoma di alto grado non altrimenti specificato può presentare focolai di formazione della cartilagine e deve essere incluso nella diagnosi differenziale di COS. Radiologicamente, tale lesione potrebbe non apparire originata nell’osso. Questi tumori possono insorgere in qualsiasi componente dei tessuti molli e avere aree del tumore con differenziazione condroidica. Può essere chiaro radiologicamente che la lesione non è principalmente un tumore osseo. Citologicamente, le caratteristiche dovrebbero essere principalmente di una lesione cellulare del fuso cellulare con caratteristiche di alto grado, tra cui pleomorfismo cellulare, necrosi e mitosi. Un componente del tumore può dimostrare condrociti, cellule giganti osteoclastiche e condroidi. Il paziente può avere una storia clinica di tale tumore in precedenza che può essere ricorrente. Tale lesione può essere difficile da distinguere da un COS primario, specialmente se si verifica in un giovane paziente senza storia precedente. Tuttavia, un’attenta valutazione che include le caratteristiche cliniche, radiologiche e citologiche aiuterà il clinico ad arrivare alla diagnosi corretta.

Il carcinoma metaplastico, come quello della mammella, può avere differenziazione condroidica o osteoide. Simile all’adenocarcinoma mammario convenzionale, il carcinoma mammario metaplastico può metastatizzare all’osso. Queste lesioni non possono causare difficoltà diagnostiche, a meno che la storia non sia nota.34 La positività per la cheratina sull’immunoistochimica dovrebbe confermare un tumore come carcinoma nella maggior parte dei casi. Il COS che presenta come tumore primario nel seno può causare più difficoltà e la diagnosi differenziale include un tumore maligno dei fillodi come pure un carcinoma metaplastico/sarcomatoide.35

La classificazione tempestiva e accurata del COS può portare a un precedente workup di stadiazione tumorale e inizio della chemioterapia. Le lesioni ossee nella popolazione pediatrica con caratteristiche radiografiche caratteristiche dovrebbero portare ad un alto indice di sospetto per COS. Sebbene i tumori condroidi presentino una sfida diagnostica al citopatologo, la valutazione citomorfologica da parte di FNA, in combinazione con parametri clinici e radiografici, può essere uno strumento prezioso per la caratterizzazione appropriata e tempestiva del COS.