L’aumento vertebrale è benefico per le fratture da compressione negli anziani?

Risultati di sei studi randomizzati controllati suggeriscono che vertebrali aumento è efficace per il trattamento delle fratture di compressione in pazienti anziani con osteoporosi, James S. Harrop, MD, ha detto ai partecipanti della colonna Vertebrale Vertice 2016 a Orlando, in Florida.
Le fratture vertebrali da compressione contribuiscono a una spirale discendente che porta a mal di schiena, deformità spinale, compromissione della funzione, meno attività, più perdita ossea, ulteriori fratture da compressione e disturbi polmonari, ha detto il Dr. Harrop, che è professore nei dipartimenti di chirurgia neurologica e ortopedica presso la Thomas Jefferson University di Philadelphia, PA. Infatti, il tasso di mortalità a cinque anni nei pazienti con fratture da compressione è aumentato di circa il 20%, ha osservato il Dr. Harrop.1

“La migliore opportunità di intervenire è prima che si verifichi una frattura da compressione”, ha detto il Dr. Harrop. Ha sottolineato l’importanza della diagnosi precoce e del trattamento dell’osteoporosi per prevenire il verificarsi di fratture vertebrali da compressione e ha osservato che il singolo fattore di rischio maggiore per una frattura vertebrale da compressione è una precedente frattura da compressione.

Inoltre, ha sottolineato la necessità di schermare correttamente i pazienti a rischio di osteoporosi utilizzando la scansione della densità ossea, in particolare dato che circa due terzi dei pazienti con fratture vertebrali da compressione sono asintomatici.

Opzioni di trattamento chirurgico e non chirurgico

Nelle linee guida del 2010 dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), la calcitonina era l’unico trattamento raccomandato per avere un livello “moderato” di evidenza a sostegno dell’efficacia nel trattamento delle fratture da compressione spinale osteoporotiche sintomatiche.2 L’AAOS ha raccomandato contro la vertebroplastica in pazienti che sono neurologicamente intatti e considerano la cifoplastica un’opzione “debole”.

Sfortunatamente, alcuni pazienti con fratture vertebrali da compressione perdono la funzione neurologica e richiedono un intervento chirurgico. “Se non si opera su questi pazienti, molti andranno in discesa”, ha detto il dottor Harrop.

Nei pazienti che richiedono un intervento chirurgico per frattura da compressione vertebrale, il Dr. Harrop preferisce utilizzare più punti di fissazione, non terminando il costrutto all’interno di segmenti cifotici e accettando gradi minori di allineamento sagittale.

Considerando l’approccio alla chirurgia per il collasso vertebrale osteoporotico, il Dott. Harrop ha fatto riferimento a uno studio retrospettivo di Uchida et al che non mostra alcuna differenza significativa nell’angolo cifotico al follow-up tra i pazienti (N=50) che hanno ricevuto un approccio anteriore contro posteriore alla chirurgia.3 Inoltre, non è stata trovata alcuna differenza nei risultati neurologici o nel tasso di complicanze tra i due gruppi.

Vertebroplastica contro cifoplastica: quale è meglio?

In un confronto di dati provenienti da 6 studi randomizzati controllati di vertebroplastica o cifoplastica (Tabella), il Dott. Harrop ha osservato che il miglioramento del punteggio del dolore era leggermente maggiore con l’aumento vertebrale, ma non notevolmente.4-9

“La cosa interessante è che probabilmente non c’è un’enorme differenza tra vertebroplastica e cifoplastica”, ha detto il dottor Harrop. Mentre la vertebroplastica può avere un beneficio precoce rispetto alla cifoplastica, la cifoplastica può avere una migliore efficacia complessiva, ha osservato.

Kallmes et al Trial

Dr. Harrop ha evidenziato i dati da 3 di questi studi. Nello studio Kallmes et al, il gruppo di controllo ha ricevuto una procedura alternativa che coinvolge un anestetico locale iniettato nel periostio cutaneo, così come la pressione e il polimetilmetacrilato (PMMA) mescolati per imitare la procedura di vertebroplastica.6 Dr. Harrop ha osservato che il beneficio psicologico dell’utilizzo di un intervento non chirurgico (piuttosto che una procedura fittizia) ha permesso al gruppo di controllo di fare “incredibilmente bene” al follow-up di 1 mese in termini di miglioramento della valutazione del dolore.

” Se non provi la tua ipotesi, ciò non significa necessariamente che sia sbagliato; significa che non hai dimostrato la tua ipotesi per molteplici ragioni”, ha detto il dottor Harrop. Oltre alla mancanza di un vero gruppo di controllo, il Dr. Harrop ha sottolineato diverse altre limitazioni dello studio: 1) l’età della frattura era nebulosa; 2) solo 131 si sono arruolati nello studio su 1.812 pazienti sottoposti a screening, indicando un possibile pregiudizio di selezione; e 3) la posizione del mal di schiena non era ben definita.

Un altro punto di interesse è che più pazienti nel gruppo di controllo hanno scelto di passare al gruppo vertebroplastica al follow-up di 1 mese. Il Dott. Harrop ha osservato che questo può indicare che i pazienti nel gruppo di controllo possono aver avuto risultati più poveri che non sono stati riconosciuti utilizzando le misure di risultati scelti per questo studio che vertebroplastica è meglio per un certo sottogruppo non riconosciuto di pazienti, o che i pazienti imparato che hanno ricevuto un gruppo di controllo e ha scelto di ricevere

Klazen et al Trial

Lo studio prospettico randomizzato in aperto noto come VERTOS II ha supportato l’uso della vertebroplastica, ha affermato il Dr. Harrop.8 Il miglioramento medio del punteggio del dolore analogico visivo ha mostrato un beneficio significativo della vertebroplastica sia a 1 mese che a 1 anno (P<0,0001 in entrambi i momenti). In questo studio non sono stati riportati eventi avversi gravi o complicanze gravi.

Wardlow et al Trial

In uno studio multicentrico randomizzato controllato di cifoplastica rispetto a cure non operatorie, Wardlaw et al hanno scoperto che la cifoplastica ha comportato un miglioramento medio di 3,5 punti rispetto al gruppo di controllo (P <0,004).5 Lo studio ha incluso pazienti più giovani (età 21 e più anziani), ha utilizzato metriche di esito efficaci (il riassunto della componente fisica 36 in forma abbreviata) e ha avuto eccellenti tassi di follow-up (92% e 85% dei gruppi di intervento e di controllo, rispettivamente, follow-up completato a 1 mese), ha detto il Dr. Harrop.

“Questo studio viene criticato perché includeva pazienti con tumore”, ha detto il dottor Harrop. “Tuttavia, solo due pazienti in questo studio hanno avuto tumori, quindi è in realtà uno studio eccezionalmente ben fatto. I risultati primari e secondari erano significativi a favore della cifoplastica”, ha aggiunto.

Conclusione

Insieme, i dati di questi 6 studi randomizzati e controllati, pubblicati su riviste molto apprezzate, suggeriscono che il trattamento chirurgico sotto forma di aumento vertebrale è efficace nel trattamento delle fratture da compressione vertebrale osteoporotiche, ha concluso il Dr. Harrop.