Lesioni da freddo

La gravità delle lesioni da freddo dipende dalla temperatura, dalla durata dell’esposizione, dalle condizioni ambientali, dalla quantità di indumenti protettivi e dallo stato generale di salute del paziente. L’esposizione al freddo può causare lesioni localizzate o raffreddamento generalizzato di tutto il corpo. Vedi articolo Ipotermia separata.

Fattori di rischio

La suscettibilità alle lesioni da freddo è aumentata da qualsiasi fattore che può aumentare la perdita di calore o diminuire la produzione di calore:

• Temperature più basse – condizioni particolarmente ventose.
• Disidratazione.
• Infanzia, età avanzata, malnutrizione, esaurimento.
• Immobilizzazione-ad esempio, frattura.
• Ferite aperte.
• Esposizione prolungata.
• Umidità.
• Arteriopatia periferica.
• Compromissione della funzione cerebrale – ad esempio, alcol, altri sedativi, malattie psichiatriche, ipoglicemia.
• Il fumo, il diabete e la malattia di Raynaud aumentano il rischio a causa della vasocostrizione.
• Neuropatia periferica, neuropatia autonomica, trauma cranico, danni al midollo spinale.
• Le parti del corpo precedentemente congelate sono a maggior rischio a causa della microcircolazione danneggiata.

Presentazione

La risposta iniziale al raffreddamento cutaneo è la vasocostrizione. Questo per aiutare a preservare la temperatura corporea interna. Questa è seguita da una vasodilatazione indotta dal freddo che protegge dalle lesioni da freddo a costo di una maggiore perdita di calore. Questo inizia a circa 10°C e la pelle inizia a perdere la sensazione. Con un ulteriore raffreddamento, la viscosità del sangue aumenta e vi è un’ulteriore vasocostrizione. A circa -4°C, i cristalli di ghiaccio inizieranno a formarsi nello spazio extracellulare. Durante la fase di congelamento la parte del corpo si sentirà inizialmente fredda, poi insensibile, con individui che descrivono goffaggine insieme all’anestesia.

Le possibili lesioni localizzate causate dal freddo comprendono le seguenti sindromi cliniche.

Frostnip

Frostnip è la forma più lieve di lesioni da freddo. C’è dolore iniziale, pallore e intorpidimento della zona interessata. È completamente reversibile con il ri-riscaldamento-di solito entro 30 minuti-e non provoca alcun danno cellulare, perdita di tessuto o anomalia in corso.

Congelamento

Il congelamento comporta il congelamento del tessuto con occlusione microvascolare e successiva anossia tissutale. Alcuni dei danni ai tessuti possono derivare dalla riperfusione durante il riscaldamento. Esiste una classificazione a quattro livelli di uso comune:

• Primo grado: iperemia ed edema senza necrosi cutanea.
• Secondo grado: ampia formazione di vescicole chiare oltre a iperemia ed edema con necrosi cutanea a spessore parziale.
• Terzo grado: spessore pieno con necrosi del tessuto sottocutaneo, spesso con vescicole emorragiche.
• Quarto grado: spessore totale e necrosi del tessuto sottocutaneo, che coinvolge anche muscoli e ossa con cancrena.

È stata descritta anche una classificazione a due livelli: congelamento superficiale o profondo. Il congelamento superficiale corrisponde al congelamento di primo e secondo grado con nessuna o minima perdita di tessuto prevista. Il congelamento profondo corrisponde a lesioni di terzo e quarto grado in cui sarà prevista una maggiore perdita di tessuto.

L’area è descritta come fredda e intorpidita e c’è spesso dolore intenso sullo scongelamento e sulla re-perfusione. I segni dipenderanno dal grado di lesione e dallo stadio di scongelamento.

Lesione da freddo non congelante

La lesione da freddo non congelante è una sindrome clinica che si verifica a seguito di esposizione a bassa temperatura per un lungo periodo senza congelamento di fluidi tissutali. Il dolore prolungato e una neuropatia sensoriale possono svilupparsi durante il riscaldamento. L’aumento della sensibilità al freddo persiste a lungo termine. Le complicazioni potenziali comprendono l’ulcerazione e la perdita del tessuto che possono finalmente condurre ad amputazione.

Trench foot

Trench foot è una lesione non congelante delle mani o dei piedi derivante dall’esposizione cronica a condizioni di bagnato e temperature appena sopra lo zero. L’intero piede può apparire nero ma la distruzione profonda del tessuto potrebbe non essere presente. La progressione a iperemia entro 24-48 ore provoca un bruciore intensamente doloroso e disestesia. Il danno tissutale provoca edema, vesciche, arrossamenti, ecchimosi e ulcerazioni. Le complicanze includono infezione locale, cellulite, linfangite o cancrena. Una corretta attenzione all’igiene del piede può prevenire il verificarsi della maggior parte di tali lesioni.

Geloni

I geloni sono noti anche come perniosi o pernio. Sono lesioni cutanee infiammatorie localizzate sulle estremità esposte del corpo che sono precipitate dal freddo.

I geloni possono essere classificati come:

• Acuta: si sviluppano entro 12-24 ore dopo l’esposizione al freddo e durano per 1-2 settimane.
• Cronica: si verificano con l’esposizione ripetuta al freddo, con conseguente lesioni persistenti che possono portare a cicatrici successive e atrofia.

Geloni si verificano in genere sul viso, sulla superficie tibiale o sul dorso delle mani o dei piedi, aree scarsamente protette o esposte cronicamente all’ambiente. Ci sono lesioni cutanee pruriginose, rosso-viola (papule, macule, placche o noduli). L’esposizione continua porta a lesioni ulcerative o emorragiche che progrediscono a cicatrici, fibrosi o atrofia con prurito sostituito da tenerezza e dolore.

Gestione precoce del congelamento sul campo

Se esiste una forte possibilità che il tessuto interessato possa ricongelarsi, è più sicuro mantenerlo congelato che scongelarlo attivamente. C’è un danno significativo a un arto che si congela di nuovo. Tuttavia, la maggior parte del congelamento si scongela spontaneamente e dovrebbe essere consentito di farlo – non dovrebbe esserci alcun tentativo di mantenere il tessuto deliberatamente al di sotto delle temperature di congelamento. La gestione precoce dei pazienti feriti dal freddo include:

• Trattare l’ipotermia (misurare la temperatura interna) e il trauma.
• Identificare il tipo e l’entità della lesione da freddo.
• Rimuovere gioielli o materiale che potrebbe restringere la parte del corpo.
• Riscaldare rapidamente in acqua riscaldata e mantenuta tra 37-39°C fino a quando l’area diventa morbida e flessibile. Potrebbero volerci 30 minuti. Consentire lo scongelamento passivo se non è possibile un rapido riscaldamento. Aggiungere clorexidina o povidone iodio all’acqua utilizzata per il riscaldamento, se disponibile.
• Dare iprofene e altri farmaci antidolorifici-oppiacei possono essere necessari come ri-riscaldamento può essere doloroso.
• Asciugare all’aria l’area – non strofinare affatto.
• Applicare la crema o il gel topico di aloe vera se disponibile.
• Proteggere dal congelamento e da qualsiasi trauma diretto. Utilizzare medicazioni grandi, asciutte e voluminose e, se possibile, elevare la parte del corpo.
• Assicurarsi che il paziente sia reidratato. Somministrare fluidi caldi ove possibile.
• Evitare di camminare su un arto inferiore scongelato (può essere accettabile se solo le dita distali sono interessate).

Gestione ospedaliera precoce del congelamento

Il trattamento in ospedale (o qualche tipo di clinica sul campo) segue gli stessi principi della gestione precoce sul campo. Ci sono alcune misure aggiuntive che possono essere implementate e può essere necessaria una cura chirurgica più definitiva. Ulteriori aree da considerare:

• Profilassi antitetanica se indicata.
• Debridement-questo può comportare il drenaggio selettivo di blister chiari. Le vescicole emorragiche devono essere lasciate intatte.
• Idratazione sistemica con fluido endovenoso.
• Antibiotici sistemici: riservati alle infezioni identificate. Gli antibiotici profilattici possono essere considerati per lesioni gravi. Tabacco, nicotina e altri agenti vasocostrittori devono essere trattenuti. È vietato portare pesi fino alla risoluzione dell’edema.
• Un chirurgo esperto dovrebbe essere coinvolto per valutare gli interventi. Oltre all’esame clinico, l’angiografia e la scansione ossea del tecnezio 99m possono essere utilizzate per valutare i margini chirurgici.
• Può essere presa in considerazione la terapia trombolitica. Il più usato è l’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA). Ciò può essere appropriata per il congelamento profondo dove c’è morbilità potenzialmente significativa. Dovrebbe essere usato nelle prime 24 ore dopo lo scongelamento del tessuto interessato. L’angiografia può essere utilizzata per l’intervento pre-trombolitico e il successivo monitoraggio. La terapia trombolitica deve essere effettuata solo in presenza di strutture di terapia intensiva.
• Anche l’effetto vasodilatatore dell’analogo della prostaciclina iloprost è stato trovato efficace, sebbene questo non sia disponibile nel Regno Unito per la somministrazione endovenosa.

Gestione a lungo termine del congelamento

Dopo la terapia iniziale ci sono alcuni interventi che possono essere considerati e possono ridurre le sequele a lungo termine:

• Idroterapia. Non ci sono prove che migliora i risultati, ma può migliorare la circolazione e aiutare con debridement.
• L’ospedalizzazione sarà di solito necessaria per gestire il congelamento profondo, ma i singoli fattori determinerebbero altrimenti se la lesione da freddo potrebbe essere gestita su base ambulatoriale.
• Trattamento chirurgico, compresa l’amputazione. La stima della profondità e dell’entità del danno tissutale non è solitamente accurata fino a quando la demarcazione non è evidente. Questo può richiedere 1-3 mesi, anche se le indagini possono aiutare con la valutazione.
• Un approccio multidisciplinare aiuterà a raggiungere una migliore funzionalità a lungo termine-ad esempio, calzature protettive e plantari in caso di congelamento profondo all’arto inferiore.
• La simpatectomia di solito non è raccomandata, in quanto non vi sono prove sufficienti per supportarne l’uso ed è irreversibile.
• L’ossigenoterapia iperbarica non è raccomandata a causa di prove insufficienti di alcun beneficio.

Gestione di altre lesioni da freddo

Lesioni da freddo senza congelamento

Il riscaldamento graduale è la prima fase del trattamento. Le estremità interessate non devono essere strofinate. Può essere necessaria analgesia. Il dolore può essere alleviato dal trattamento antidepressivo triciclico. Nelle fasi successive, il coinvolgimento di un servizio specializzato del piede può essere utile per prendere in considerazione solette e consigli sulle calzature. Può essere necessario uno specialista del dolore per consigliare il sollievo dal dolore.

Geloni

La maggior parte dei geloni idiopatici si risolve spontaneamente senza trattamento. Deve essere consigliata un’attenta protezione da ulteriori esposizioni. La nifedipina può essere utile per la prevenzione o il trattamento se i sintomi sono gravi o ricorrenti.

Complicanze

Quando combinato con ipotermia o sepsi correlata alla ferita, lesioni localizzate da freddo possono portare alla morte. Le complicanze sono più comuni in quelli con malattia arteriosa o sistemica.

• Infezione secondaria della ferita.
• Tetano.
• Il sequestro di liquidi nei tessuti danneggiati e la diuresi possono causare deplezione di volume.
• Iperglicemia, acidosi.
• Aritmia.
• Cancrena.
• Possibili sequele a lungo termine di lesioni da freddo includono:
  • Dolore cronico
  • Parestesie e deficit sensoriali, tremore.
  • Iperidrosi o anidrosi.
  • Cracking della pelle e perdita delle unghie.
  • Scolorimento permanente e/o cicatrici.
  • Vasospasmo, sensibilità al freddo.
  • Rigidità articolare.
  • Chiusura prematura delle epifisi nei bambini; osteoporosi.
  • Atrofia muscolare.

Prognosi

La prognosi dipende dalla gravità e dalla durata dell’ambiente freddo e dalla presenza di eventuali fattori di rischio.