LMWH nello studio VTE correlato al cancro (CLOT Study)
20 Settembre 2018
LMWH in Cancer-Related VTE (CLOT Study)
Background: Il tromboembolismo venoso (TEV) si verifica frequentemente in pazienti con cancro. Il trattamento in questo gruppo comporta una serie di sfide tra cui un più alto tasso di recidiva di trombosi e un più alto rischio di sanguinamento. La terapia standard nel 2018 sia per TEV sintomatico che asintomatico è con eparina a basso peso molecolare (LMWH) basata su questo studio. Prima del 2003, i pazienti sono stati trattati con warfarin dopo il bridging con LMWH o non frazionato. Questo approccio richiede un monitoraggio frequente a causa di livelli di anticoagulazione imprevedibili associati a interazioni farmacologiche, malnutrizione e vomito. A causa di questi problemi, il trattamento con LMWH da solo può essere sia più efficace che preferito dai pazienti.
Articolo: Lee AYY et al. Eparina a basso peso molecolare rispetto alla cumarina per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente in pazienti affetti da tumore. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Domanda clinica: Qual è il tasso di TEV ricorrente nei pazienti con cancro trattati con dalteparina (LMWH) rispetto a un antagonista orale della vitamina K (warfarin o acenocumarolo)?
Popolazione: pazienti Adulti con l’cancro (diagnosi entro 6 mesi, il trattamento entro gli ultimi 6 mesi o ricorrente o metastatico cancro) e nuova diagnosi di TEV (sintomatica prossimale (vitello vene esclusa) TVP o ep o entrambi)
Risultati:
- Primaria: Oggettivamente documentati, sintomatica ricorrente VTE entro 6 mesi
- Secondaria: Clinicamente conclamata sanguinamento (sia sanguinamento maggiore e qualsiasi sanguinamento)
Intervento: Dalteparina 200 UI/kg (max di 18.000 UI) Q24 X 1 mese, poi con 75-83% di una dose completa X 5 mesi
Controllo: Dalteparina 200 UI/kg (max di 18.000 UI) Q24 con warfarin o acenocumarolo (antagonisti della vitamina K). La dalteparina è stata interrotta dopo un minimo di 5 giorni e una volta INR > 2,0 per due giorni consecutivi
Design: Studio randomizzato, in aperto
Escluso: I pazienti con o basali carcinoma a cellule squamose, di peso < 40 kg, ECOG performance score di 3 o 4, già ricevuto eparina per più di 48 ore, già in terapia anticoagulante orale, sanguinamento grave entro le ultime 2 settimane, conta piastrinica < 75.000, si controindicazione all’eparina, controindicazione al mezzo di contrasto, livello di creatinina > tre volte il limite, la gravidanza o potrebbe non tornare per il follow-up.
Risultati primari:
- 1303 i pazienti inizialmente incontrato i criteri di inclusione
- 439 pazienti soddisfatti uno o più criteri di esclusione
- 864 pazienti in definitiva ammissibili e 676 fornito il consenso scritto
- 676 i pazienti randomizzati
- Dalteparina: n = 338
- terapia Anticoagulante Orale: n = 338
- 2 pazienti per ciascun braccio esclusi dopo la randomizzazione per non avere una qualifica VTE
Risultati Critici:
punti di Forza:
- Chiede clinicamente importante, paziente centrato domanda
- Multicentrico, multinazionale studio che aumenta la validità esterna
- Robusto di follow-up telefonate ogni due settimane più visto in clinica in una settimana, uno, tre, e sei mesi dopo la randomizzazione
- caratteristiche basali erano simili tra i gruppi
- Recidiva di TEV doveva essere oggettivamente documentati
- Tutti gli eventi potenziali (recidiva di TEV + sanguinamento) sono stati rivisti da centrali di aggiudicazione del comitato che non erano a conoscenza del trattamento di assegnazione
Limitazioni:
- processo di Randomizzazione non è stato dettagliato nel manoscritto
- Chiaro se i pazienti sono stati arruolati consecutivamente o non
- i Fornitori ed i pazienti non sono stati accecati per il trattamento del braccio che può introdurre un bias
- L’azienda farmaceutica ha finanziato lo studio, ma non è chiaro dal manoscritto come coinvolti erano in progetto o processo di decisione
Discussione:
- 20/53 VTE in terapia anticoagulante orale (tao gruppo si è verificato quando il paziente INR era < 2.0 dimostrando sia l’importanza di un adeguato anticoagulante sia la difficoltà di rimanere nel range terapeutico
- Inizialmente, potrebbe sembrare che l’assunzione di un anticoagulante orale sarebbe preferibile alle iniezioni, ma la conformità non è stata peggiore nel gruppo LMWH. Questo probabilmente riflette l’inconveniente di test frequenti, cambiamenti dietetici ecc. con antagonisti della vitamina K
Conclusioni degli autori:”Nei pazienti con cancro e tromboembolia venosa acuta, la dalteparina è stata più efficace di un anticoagulante orale nel ridurre il rischio di tromboembolia ricorrente senza aumentare il rischio di sanguinamento.”
Le nostre conclusioni: Siamo d’accordo con le conclusioni degli autori. La dalteparina sembra essere almeno altrettanto buona e probabilmente migliore degli antagonisti orali della vitamina K per la prevenzione del TEV ricorrente nei pazienti con cancro attivo. Una metodologia più chiara e accecante renderebbero questo studio più potente.
Potenziale di impatto sulla pratica attuale: in questo caso, l’impatto è già chiaro. Lo studio del COAGULO ha portato a un cambiamento di paradigma nel trattamento del TEV associato al cancro. La pratica standard per l’ultimo decennio è stato il trattamento con LMWH anche se questo è ora spostando con l’avvento di NOACs.
Linea di fondo clinica: LMWHs come la dalteparina deve essere considerato trattamento di prima linea nel TEV associato al cancro.
- Lee AYY et al. Eparina a basso peso molecolare rispetto alla cumarina per la prevenzione del tromboembolismo venoso ricorrente in pazienti affetti da tumore. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Post Peer Reviewed Di: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @ srrezaie)
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