L’uso appropriato e le tecniche di tatuaggio nel Colon

G & H Quali sono le ragioni per il tatuaggio endoscopico del colon?

I tatuaggi DR Colon sono utilizzati per contrassegnare le lesioni per la successiva resezione chirurgica o per la successiva resezione endoscopica, o per contrassegnare un sito di resezione endoscopica per un facile follow-up endoscopico del sito di resezione. Le alternative al tatuaggio includono l’assunzione di una radiografia addominale con la punta dell’endoscopio nel sito della lesione (per la posizione chirurgica) o il posizionamento di clip metalliche vicino a una lesione seguita da una radiografia addominale. Tuttavia, il tatuaggio è ampiamente considerato il metodo migliore per marcare il colon.

G & H Quali lesioni devono essere considerate per la marcatura?

Il tatuaggio DR deve essere considerato per tumori del colon-retto evidenti e per lesioni con sospetto tumore, per adenomi peduncolati con caratteristiche endoscopiche del cancro o con dimensioni sufficienti per avere un rischio sostanziale di cancro (≥2 cm di dimensione è una guida ragionevole), e per grandi lesioni piatte o sessili rimosse mediante resezione endoscopica della mucosa (EMR) o dissezione endoscopica sottomucosa (ESD). Il tatuaggio è appropriato per tali lesioni in tutte le posizioni del colon, tranne che non è richiesto nel cieco perché il cieco stesso è un punto di riferimento completamente affidabile sia per il follow-up endoscopico che chirurgico. Allo stesso modo, alcune lesioni nel colon ascendente prossimale non hanno bisogno di essere tatuate se il cieco è ancora visibile. Per il cieco e per alcune lesioni del colon ascendente, una fotografia della lesione con l’orifizio appendiceo o la valvola ileocecale in vista serve come un record eccellente per guidare la resezione chirurgica o il successivo follow-up endoscopico.

G & H Quali tipi di inchiostro o colorante sono disponibili?

DR Carbon black è l’unico tatuaggio permanente appropriato per l’uso nel colorectum. Il nero di carbonio è disponibile in inchiostro indiano, ma il nero di carbonio puro è disponibile in commercio e approvato dalla Food and Drug Administration statunitense in una formulazione chiamata Spot (GI Supply). Una nuova formulazione chiamata Spot Ex è più scura del 50% rispetto alla formulazione originale; viene venduta in flaconcini da 5 mL ed è immediatamente pronta per l’iniezione endoscopica. Altre sostanze iniettate nella sottomucosa principalmente allo scopo di facilitare l’EMR e l’ESD, come il carminio indaco, il blu di metilene e il verde dell’indocianina, non lasciano un tatuaggio permanente nel colon.

G & H Come si confrontano i coloranti in termini di sicurezza, efficacia e facilità d’uso?

DR Carbon black sotto forma di inchiostro indiano è un tatuaggio molto efficace. Tuttavia, poiché contiene diverse altre sostanze che sono immunologicamente attive, l’iniezione di inchiostro di India ha portato a complicazioni come la formazione di ascessi sterili, peritonite focale e pseudotumore infiammatorio e ha precipitato la malattia infiammatoria intestinale, anche se molto raramente.

G & H Quali tecniche di iniezione sono disponibili e come vengono eseguite?

DR Durante il tatuaggio, l’obiettivo è quello di posizionare l’intero volume di iniezione nello spazio sottomucoso. Il nero di carbonio, quando iniettato nella sottomucosa, crea una macchia nera fisica che può essere vista endoscopicamente dal lume e chirurgicamente dalla cavità peritoneale. L’errore più comune commesso durante l’iniezione è quello di inserire l’ago attraverso la mucosa del colon e semplicemente iniziare il processo di iniezione. Questa azione rischia di posizionare il tatuaggio nella cavità peritoneale o nel tessuto extracolonico come l’omento, il rene, lo stomaco o l’intestino tenue.

Esistono 2 metodi per creare in modo affidabile un’iniezione limitata alla sottomucosa. Il metodo più affidabile è al primo posto un 0,5 – a 1.0 mL di bleb sottomucoso di soluzione salina (Figura 1). Quindi, un ago per consegnare il tatuaggio viene inserito nel bleb salino e il tatuaggio viene iniettato. Questa tecnica garantirà in modo affidabile che il tatuaggio entri solo nello spazio sottomucoso. Il secondo metodo è l’iniezione diretta del tatuaggio nella sottomucosa (Figura 2). Gli endoscopisti esperti possono eseguire questo in modo affidabile avvicinandosi alla mucosa tangenzialmente (piuttosto che en faccia), inserendo l’ago e sollevando l’ago verso il centro del lume. Se la forma dell’ago, compresa la smussatura, è visibile attraverso la mucosa, la punta dell’ago è affidabile nella sottomucosa. Viene effettuata una piccola iniezione per verificare che si sviluppi un bleb sottomucoso e quindi l’iniezione è completata. Il volume di iniezione corretto in ciascun sito è compreso tra 0,75 e 1,0 ml.

G &H Come differiscono le tecniche per la marcatura chirurgica rispetto a quella endoscopica?

DR Per la marcatura chirurgica, è meglio iniettare tutti e 4 i quadranti del lume. Creati in modo ottimale, i 4 tatuaggi sono uno di fronte all’altro, quasi a toccarsi lungo la circonferenza del muro. Quando si segna per il follow-up endoscopico, è sufficiente tatuare solo 1 lato della parete del colon.

G & H Quali sono i vantaggi e le limitazioni del tatuaggio nel colon?

Il tatuaggio DR efficace ha dimostrato di ridurre i tempi di sala operatoria con il risultato di un significativo risparmio sui costi. Inoltre, un tatuaggio efficace è il metodo più affidabile per garantire che il segmento corretto del colon venga resecato. La visualizzazione del tatuaggio dalla cavità peritoneale è più difficile nei maschi obesi, nei quali il grasso pericolonico può oscurare la visibilità del tatuaggio. L’iniezione di più grandi volumi del tatuaggio può essere considerata in tali pazienti che sono tatuati per chirurgia.

G & H Quali complicazioni sono associate a questa procedura?

L’iniezione DR di inchiostro indiano è stata associata a complicanze immunologiche come notato in precedenza. Altrimenti, le complicazioni sono rare e derivano principalmente da tatuaggi inefficaci. Quando i chirurghi non sono in grado di individuare un tatuaggio durante la laparoscopia o laparotomia, dovrebbero confermare la posizione del tatuaggio mediante colonscopia intraoperatoria. Se il chirurgo non è un colonscopista, deve contattare il team di endoscopia gastroenterologica per entrare in sala operatoria per individuare il tatuaggio. In generale, i tatuaggi posizionati per contrassegnare le lesioni di diffusione laterale per la successiva resezione devono essere posizionati ben lontano dalla lesione. Se il tatuaggio si diffonde sotto la lesione, è stato segnalato per aumentare il rischio di lesioni muscolari e perforazione durante EMR, suggerendo che i tatuaggi a volte inducono la fibrosi sottomucosa.

I pazienti che hanno ricevuto tatuaggi devono essere informati della presenza di un tatuaggio ed essere incoraggiati a informare i futuri colonscopisti della presenza del tatuaggio. Ciò faciliterà la registrazione della presenza di tatuaggi multipli, che potrebbero complicare l’identificazione chirurgica o endoscopica di una lesione bersaglio.

G & H Dove in relazione alla lesione deve essere eseguito il tatuaggio?

DR Per la marcatura chirurgica, la mia preferenza è quella di tatuare la circonferenza dell’intestino immediatamente distale rispetto alla lesione. Alcuni endoscopisti tatuano sia prossimalmente che distalmente, ma ciò richiederà al chirurgo di identificare 2 siti di tatuaggio. Il rapporto di endoscopia dovrebbe sempre notare la posizione del tatuaggio in relazione al cancro. Per i tatuaggi nel rettosigmoide, raccomando anche di notare la distanza dall’ano, che può aiutare il chirurgo che opera nel bacino.

Quando si segna una lesione colorettale benigna per la resezione in un secondo momento, è meglio tatuare da 3 a 4 cm distale dalla lesione o sulla parete opposta alla lesione (a causa del rischio di perforazione durante l’EMR quando il tatuaggio è sotto la lesione). Il rapporto di endoscopia dovrebbe designare dove il tatuaggio è in relazione alla lesione. Ad esempio, il rapporto può notare che “1 mL di Spot è stato posto sottomucosalmente 3 cm distale al tumore diffusione laterale sulla stessa parete del colon” o “1 mL di Spot è stato posto sottomucosalmente sulla parete direttamente di fronte alla lesione diffusione laterale.”Il tatuaggio non dovrebbe essere permesso di estendersi sotto la lesione, in quanto ciò aumenta il rischio di fibrosi sottomucosa e lesioni muscolari durante la successiva resezione endoscopica.

Dopo EMR frammentario, quando si segna un sito per il successivo follow-up endoscopico, non è necessario mantenere il tatuaggio lontano dal sito perché l’EMR stesso si tradurrà in fibrosi sottomucosa. In genere, il tatuaggio viene posizionato dopo che la resezione è stata completata e dopo il posizionamento di eventuali clip endoscopiche che possono essere utilizzate. Spesso, c’è liquido di iniezione sottomucosa residuo per l’EMR che crea un bersaglio facile per il posizionamento del tatuaggio. La posizione del tatuaggio in relazione al sito EMR deve essere annotata nel rapporto di endoscopia. Ad esempio, il rapporto può notare che “con il sito EMR verso il basso, 1 mL di Spot è stato posizionato immediatamente a destra del sito” o “prossimale”, “distale” o “a sinistra del sito EMR” a seconda della posizione del tatuaggio.

G &H Quale allenamento è necessario per eseguire il tatuaggio endoscopico?

Gli endoscopisti esperti dovrebbero essere in grado di eseguire tecniche di tatuaggio adeguate dopo aver letto le istruzioni degli esperti e aver esaminato i video. Le tecniche sono molto semplici.

G & H Sono stati condotti studi sul rapporto costo-efficacia dei vari coloranti?

Le analisi dei costi DR hanno dimostrato che il tatuaggio è una pratica economica perché riduce significativamente i tempi di sala operatoria. I vantaggi in termini di costi derivanti dalla resezione del segmento corretto sono evidenti.

Dr Rex non ha conflitti di interesse rilevanti da rivelare.

Lettura consigliata

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