Malattia cardiaca carcinoide rivelata da cianosi con coinvolgimento valvolare destro e sinistro: un case report

La sindrome carcinoide è una sindrome paraneoplastica mediata da fattori umorali rilasciati da alcuni tumori carcinoidi. La maggior parte dei tumori neuroendocrini derivano dall’intestino tenue, in particolare nell’ileo, e rilasciano nella circolazione sistemica una varietà di sostanze vasoattive: serotonina, 5-idrossitriptamina, 5-idrossitriptofano, istamina, tachichinine, bradichinina e prostaglandine, che spiegano le manifestazioni cliniche della sindrome carcinoide .

La sindrome carcinoide è rara e una volta sviluppata, oltre il 50% dei pazienti sviluppa CAHD che può inaugurare questa sindrome nel 20% dei casi. È associato a una prognosi infausta .

I sintomi della sindrome carcinoide (arrossamento del viso, ipermotilità del sistema gastrointestinale, broncocostrizione e ipotensione) di solito si verificano in pazienti con lesioni metastatiche epatiche, a causa della mancanza di inattivazione epatica di questi ormoni rilasciati .

Queste sostanze vasoattive agiscono direttamente sull’endocardio valvolare e attivano un processo fibrotico. L’istopatologia rivela un ispessimento fibroso simile alla placca e endocardico che porta all’ispessimento e alla retrazione delle valvole. In questa malattia, il coinvolgimento delle valvole cardiache del lato destro è predominante e può essere sotto forma di rigurgito e/o stenosi . L’insufficienza cardiaca destra rimane un importante fattore di morbilità nei pazienti con CaHD . Il coinvolgimento cardiaco del lato sinistro è raramente osservato (<10% dei pazienti), in particolare nel caso di shunt da destra a sinistra (un PFO) o carcinoidi bronchiali a causa del bypass dell’inattivazione della serotonina all’interno del polmone .

La diagnosi si basa essenzialmente su esami biologici ed ecocardiografia che rimane la principale modalità di imaging nella valutazione del CaHD . Gli esami biologici sono utili nella diagnosi di CaHD. Alti livelli di peptide natriuretico N-terminale pro-cervello (NT-proBNP), cromogranina-A (una proteina secretoria neuroendocrina) e 5-HIAA urinario (un metabolita della serotonina) sono correlati con la progressione di CaHD . L’ecocardiografia mostra un tipico coinvolgimento valvolare: la valvola tricuspide è costantemente ispessita, rigida e retratta con mobilità limitata e scarsa coaptazione che portano al rigurgito tricuspide. Il carattere stenosante è più raro (25% dei casi) ma può essere associato. La valvola polmonare, che è più difficile da studiare, viene raggiunta nel 30% dei casi con rigurgito o stenosi polmonare .

Le cavità destra e la vena cava inferiore sono dilatate con o senza disfunzione ventricolare destra . Il ceppo miocardico consente di rilevare una disfunzione ventricolare destra precoce in pazienti con CaHD indipendentemente dal coinvolgimento valvolare .

Di tutti i pazienti con CaHD, ≤ 10% ha lesioni della valvola sinistra. CaHD nella parte sinistra del cuore è meno grave che nella parte destra del cuore. Il coinvolgimento del cuore sinistro nella sindrome carcinoide si verifica in pazienti con forame ovale persistente o carcinoide bronchiale .

I pazienti con CaHD hanno una speranza di vita ridotta rispetto ai pazienti senza lesioni cardiache . Il trattamento dei pazienti con sindrome carcinoide è complesso e comporta una gestione multidisciplinare. Si basa sulla terapia medica, sulla chirurgia del tumore e sulla chirurgia cardiaca .

La gestione medica consiste nel controllare l’insufficienza cardiaca (agenti diuretici e antagonisti dell’aldosterone) e i sintomi della sindrome carcinoide. La terapia con analoghi della somatostatina consente di migliorare i sintomi e la qualità della vita e diminuisce l’incidenza di CaHD dal 50 al 20% .

Nuovi agenti (telotristat e pasireotide) hanno mostrato risultati promettenti in pazienti con sindrome carcinoide refrattaria agli analoghi della somatostatina . Telotristat etiprate è un potente inibitore della sintesi della serotonina. Lo studio clinico di fase III TELESTAR ha dimostrato che Telotristat può controllare i movimenti intestinali nei pazienti con sindrome carcinoide. Rappresenta una nuova opzione per il trattamento di pazienti con sindrome carcinoide refrattaria. Tuttavia, sono necessarie altre ricerche per verificare la sicurezza e il beneficio per controllare i sintomi di quel nuovo farmaco .

L ‘ interferone alfa può essere usato come trattamento complementare per gli analoghi della somatostatina nella sindrome carcinoide refrattaria. A causa dei suoi effetti collaterali, dovrebbe essere iniziato da 3 MU tre volte alla settimana e poi una titolazione individuale .

La resezione chirurgica del tumore primario e la resezione delle metastasi epatiche sembrano diminuire la progressione cardiaca in CaHD e migliorare la prognosi . Poiché la chirurgia epatica espone un paziente al rischio di sanguinamento perioperatorio, il trattamento intra-arterioso epatico (chemioembolizzazione transarteriosa, radioterapia interna selettiva) è adatto a pazienti con metastasi epatiche .

La chirurgia di sostituzione della valvola o valvuloplastica è l’unico trattamento efficace per la CaHD sintomatica; migliora i sintomi e aumenta l’aspettativa di vita di questi pazienti . Il momento ottimale per la chirurgia di sostituzione della valvola non è stabilito. Tuttavia, la chirurgia valvolare è proposta quando i pazienti diventano sintomatici o sviluppano disfunzione ventricolare a condizione che abbiano un’aspettativa di vita di almeno 1 anno . Le valvole bioprotetiche sono generalmente preferite rispetto a una protesi meccanica, che richiede anticoagulanti per tutta la vita e quindi espone i pazienti con metastasi epatiche al rischio di sanguinamento oltre al rischio di trombosi della protesi in posizione tricuspide . L’impianto valvolare percutaneo è una nuova opzione nei pazienti ad alto rischio con CaHD grave, che hanno uno stato di prestazioni scadenti e comorbidità che non consentono la chirurgia aperta .

La prognosi dei pazienti con CaHD è migliorata negli ultimi anni attraverso la chirurgia cardiaca. Nella Mayo Clinic, un’analisi retrospettiva di 200 pazienti con CaHD ha rilevato che la chirurgia cardiaca migliora la prognosi e riduce la mortalità correlata a quella malattia .