Malattie sessualmente trasmissibili: un aggiornamento sulle linee guida per il nuovo test e sulle strategie di prevenzione della reinfezione

Circa 20 milioni di nuove malattie sessualmente trasmissibili (MST) si verificano negli Stati Uniti ogni anno.1 Per aiutare gli operatori sanitari (HCP) a trattare queste infezioni e prevenire nuove infezioni, il CDC ha pubblicato le linee guida per il trattamento delle malattie a trasmissione sessuale, 2015, un aggiornamento del suo rapporto 2010.2 Queste linee guida aggiornate includono nove nuovi argomenti, uno dei quali comporta ripetere il test per rilevare l’infezione ripetuta—l’argomento di questo articolo.

Almeno 1 donna su 10 viene reinfettata dopo il trattamento per la clamidia o la gonorrea e fino a 1 su 6 viene reinfettata dopo il trattamento per la tricomoniasi.3,4 La clamidia o la gonorrea non trattate possono aumentare il rischio di una donna di sviluppare malattie infiammatorie pelviche (PID), infertilità, gravidanza ectopica e dolore pelvico cronico. Infatti, le donne con chlamydia o reinfezione della gonorrea possono avere un rischio ancora più elevato per PID e gravidanza ectopica rispetto a quelli con una prima infezione.3 La tricomoniasi non trattata può aumentare il rischio di parto prematuro.5

Ripetere il test diversi mesi dopo la diagnosi e il trattamento di clamidia, gonorrea o tricomoniasi in grado di rilevare l’infezione ripetuta nella fase iniziale e può essere utilizzato per migliorare gli sforzi di prevenzione basati sulla popolazione.6, 7 Il CDC raccomanda che qualsiasi femmina o maschio che test positivo per clamidia o gonorrea e qualsiasi femmina che test positivo per tricomoniasi essere nuovamente testato 3 mesi dopo il trattamento.

Da notare, il nuovo test per la reinfezione e un test di cura (TOC) non sono gli stessi. Un TOC viene eseguito 3-4 settimane dopo il trattamento se esiste preoccupazione per la persistenza dell’infezione nonostante il trattamento. Si raccomanda un TOC se i sintomi dell’infezione persistono o se si sospetta una mancanza di aderenza al regime di trattamento. TOC è anche raccomandato dopo il trattamento della clamidia durante la gravidanza.

Ripetere il test per l’infezione ripetuta può occasionalmente rilevare un’infezione persistente. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, le infezioni riscontrate durante il nuovo test sono reinfezioni, trasmesse da un partner precedente non trattato o da un nuovo partner infetto.4, 8, 9 Retesting consente un trattamento precedente della reinfezione, che può prevenire complicazioni e ulteriori trasmissioni. Inoltre, il nuovo test, indipendentemente dal fatto che i risultati siano positivi o negativi, offre l’opportunità agli HCP di rivisitare il tema della riduzione del rischio di STD con i pazienti.

È sufficiente ripetere il test? In che modo gli HCP possono trattare i loro pazienti e i loro partner per ridurre il rischio di reinfezione?

Una delle principali strategie del CDC per la prevenzione e il controllo delle malattie sessualmente trasmissibili è incoraggiare gli HCP a condurre un’accurata valutazione del rischio di STD e consigliare i pazienti sui modi per evitare queste malattie—cambiando i loro comportamenti sessuali e utilizzando i servizi di prevenzione raccomandati. Gli HCP possono utilizzare l’opuscolo CDC, una guida per prendere una storia sessuale, in particolare per quanto riguarda le cinque P di salute sessuale—Partner, pratiche, protezione dalle malattie sessualmente trasmissibili, storia passata di malattie sessualmente trasmissibili e prevenzione della gravidanza—per valutare il rischio comportamentale di STD/HIV dei pazienti.10

Una seconda strategia importante è la valutazione, il trattamento e la consulenza dei partner sessuali delle persone con una MST. Il tempo trascorso a consigliare i pazienti sull’importanza di notificare i partner è associato a risultati di notifica migliorati.11 Alcune prove suggeriscono che fornire ai pazienti informazioni scritte da condividere con i partner sessuali può aumentare i tassi di trattamento dei partner.12 Quando possibile, gli operatori sanitari dovrebbero chiedere ai pazienti di portare con sé il loro partner sessuale primario al momento del ritorno per il trattamento in modo che entrambe le persone possano essere trattate contemporaneamente. Anche se questo approccio può essere efficace per un partner principale,13 potrebbe non essere fattibile per ulteriori partner sessuali.14

Expedited partner therapy (EPT),15 anche definito terapia partner paziente consegnato, è la pratica clinica di trattare i partner sessuali di pazienti con diagnosi di clamidia o gonorrea. Gli HCP offrono farmaci o prescrizioni ai pazienti, che poi danno i farmaci o le prescrizioni ai loro partner sessuali, eliminando così la necessità per i partner di vedere un HCP. Tre Stati Uniti studi clinici di uomini e donne eterosessuali con clamidia o gonorrea hanno dimostrato che più partner vengono trattati quando viene utilizzata l’EPT.16-18 Tutti e tre gli studi hanno riportato cali nella reinfezione, con due che hanno dimostrato cali significativi. Attraverso gli studi, la prevalenza di clamidia è diminuita di circa il 20% e la gonorrea, di circa il 50%, al follow-up.

L’approccio preferito all’EPT è quello di fornire ai pazienti farmaci adeguatamente confezionati. I dati sull’efficacia dell’EPT utilizzando le prescrizioni sono limitati; infatti, molte persone non riempiono le prescrizioni date loro da un partner sessuale. I farmaci o le prescrizioni previste per l’EPT devono essere accompagnati da istruzioni di trattamento, avvertenze appropriate sull’assunzione di farmaci (ad esempio, se un partner è incinta o ha un’allergia al farmaco), consulenza sanitaria generale e una dichiarazione che consiglia ai partner di cercare una valutazione sanitaria per eventuali sintomi di una STD, in particolare PID. Si prega di consultare la pagina di educazione del paziente sulla terapia partner accelerata per la clamidia in questo numero.

A meno che non sia proibito dalla legge o da altri regolamenti, gli HCP dovrebbero offrire regolarmente EPT a pazienti eterosessuali con clamidia o gonorrea quando gli HCP non possono garantire con sicurezza che tutti i partner sessuali di un paziente cercheranno il trattamento da soli. I parametri per il trattamento includono tutti i partner sessuali dei precedenti 60 giorni o il partner più recente se il paziente non ha avuto rapporti sessuali nei 60 giorni precedenti la diagnosi.

La maggior parte degli stati ha legalizzato l’EPT, ma gli HCP dovrebbero ottenere le linee guida più aggiornate per il loro stato, oltre a determinare se il loro dipartimento sanitario statale ha a disposizione dispense per pazienti EPT.19 Inoltre, gli operatori sanitari devono essere consapevoli delle limitazioni cliniche dell’uso dell’EPT. Poiché una persona che utilizza EPT non sta vedendo un HCP per questo trattamento, questa persona non può ricevere il regime preferito per la gonorrea: singole dosi di ceftriaxone intramuscolare e azitromicina orale.19 Invece, questa persona assumerà un regime orale di cefixime 400 mg e azitromicina 1 g. Se possibile, gli HCP dovrebbero sollecitare i pazienti a richiedere che i loro partner sessuali dei 60 giorni precedenti siano valutati da un HCP e trattati con il regime preferito per la gonorrea. Se la gonorrea faringea è una possibilità, le persone trattate con il regime antibiotico orale devono essere incoraggiate a tornare 14 giorni dopo il trattamento per un TOC.

I dati sull’uso di EPT per la clamidia o la gonorrea tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) sono limitati. Gli studi pubblicati suggeriscono che oltre il 5% di MSM senza una precedente diagnosi di HIV ha una nuova diagnosi di infezione da HIV se valutato come partner di pazienti con clamidia o gonorrea.20, 21 EPT non deve essere usato di routine da MSM. Gli operatori sanitari dovrebbero cercare di garantire che questi partner sessuali siano testati e, se del caso, trattati, per l’infezione da HIV e altre malattie sessualmente trasmissibili.22, 23

Sebbene i dati esistenti suggeriscano che l’EPT possa avere un ruolo nel trattamento del partner per la tricomoniasi, nessuna evidenza suggerisce che sia più efficace nel ridurre la reinfezione rispetto al trattamento in loco o tramite rinvio. Nessun dato supporta l’uso di EPT per la sifilide.24, 25

Gli operatori sanitari svolgono un ruolo fondamentale nella prevenzione primaria delle malattie sessualmente trasmissibili attraverso la valutazione del rischio del paziente e la consulenza sulla riduzione del rischio. Gli operatori sanitari sono inoltre incoraggiati a implementare strategie raccomandate da CDC per l’identificazione precoce e il trattamento efficace delle persone infette, il trattamento dei partner sessuali e un follow-up appropriato per rilevare la reinfezione e fornire un trattamento precoce.

Rewa Thompson è assistente clinico presso la Stony Brook School of Nursing a Stony Brook, New York, e un infermiere di salute femminile presso Planned Parenthood della contea di Nassau. L ” autore afferma che lei non ha un interesse finanziario o altro rapporto con qualsiasi prodotto commerciale nominato in questo articolo.

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Originariamente pubblicato in NP Women’s Healthcare Journal nel febbraio 2016