Modi meno invasivi per rimuovere i calcoli renali e ureterali

Non tutte le pietre richiedono un intervento
Negli Stati Uniti, il 10-15% della popolazione sviluppa una pietra ad un certo punto della loro vita , e questo numero è in aumento . Non tutti richiedono un intervento (Tabella 1).

In un paziente con sintomi di ostruzione urinaria o sepsi, la decisione di intervenire è ovvia. Le pietre che bloccano il flusso di urina spesso causano sintomi, a causa della distensione dell’uretere, della pelvi renale o della capsula renale, con un modello relativamente prevedibile e caratteristico di dolore che ha origine nel fianco e spesso si irradia all’inguine, al testicolo o alle labbra. Inoltre. struvite non trattata (coraliforme) pietre derivanti da infezione può portare a sepsi potenzialmente fatale.
Tuttavia, nei pazienti con calcoli asintomatici, la decisione potrebbe non essere chiara. Circa il 32% di quelli con loro sviluppa sintomi nei prossimi 2,5 anni, aumentando al 49% entro 5 anni . Di coloro che sviluppano sintomi, la metà richiederà una procedura per rimuovere il calcolo, mentre il resto espellerà spontaneamente il calcolo dell’aggressore .

Se anche un piccolo frammento della pietra rimane nel rene, dopo un intervento chirurgico o altro intervento, una grande pietra può formarsi di nuovo, e in ultima analisi compromettere la funzione di tale unità renale. Per questo motivo, la maggior parte dei calcoli renali deve essere trattata, o almeno seguita, per i segni di progressione, con studi di imaging seriale.

Attualmente, sebbene alcuni pazienti siano seguiti da studi radiologici rene-uretere-vescica, quasi tutti i pazienti sono sottoposti a tomografia computerizzata, che presenta i vantaggi di delineare chiaramente la posizione e le dimensioni della pietra e stabilire la presenza di piccoli calcoli ureterali e idronefrosi, nonché la loro grandezza.

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Se il paziente non presenta sintomi refrattari correlati all’ostruzione e non vi sono segni di infezione o danno parenchimale, l’osservazione con un attento follow-up è ragionevole. Tuttavia, l’infezione con ostruzione del tratto urinario, urosepsi intrattabile, dolore o vomito, lesione renale acuta, ostruzione in un rene solitario o trapiantato o calcoli che bloccano bilateralmente, sono tutte indicazioni per un intervento urgente. Inoltre, a causa della loro occupazione, alcuni pazienti con calcoli asintomatici dovrebbero essere sottoposti a valutazione e trattamento. Esempi sono piloti di linea e soldati, in cui un episodio di colica renale intrattabile potrebbe essere pericoloso.

Calcoli nelle donne
Le donne in stato di gravidanza o in età fertile, con calcoli renali asintomatici, non sono a maggior rischio di crescita di calcoli renali e devono pertanto essere trattate come qualsiasi altra paziente, ad eccezione del fatto che l’ecografia deve essere utilizzata per l’imaging per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni. L’urina deve essere inviata per la cultura. Tra il 50 e l ‘ 80% di questi pazienti espellerà spontaneamente i propri calcoli con idratazione e analgesia .

La nefrostomia percutanea e il posizionamento di stent ureterali (stent) possono essere eseguiti, se è necessario un intervento, per esporre il paziente alla dose più bassa possibile di anestesia o radiazione .

La rimozione ureteroscopica del calcolo in pazienti in gravidanza ha anche dimostrato di non causare complicazioni legate alla gravidanza e comporta un’esposizione fluoroscopica minima .

Sebbene la litotripsia sia stata inavvertitamente usata in pazienti gravide, il suo uso di routine in queste donne è ancora controindicato .

Terapia espulsiva medica
La gestione conservativa, consistente di idratazione orale o endovenosa e analgesia, può essere tentata in pazienti con calcoli renali la cui condizione è altrimenti stabile. In genere, l’idratazione endovenosa viene somministrata a una velocità di mantenimento . L’analgesia può essere fornita sia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) che con narcotici, sebbene i FANS, in particolare ketorolac, forniscano il miglior controllo del dolore .