Non esiste un esame fisico completo

Un lettore scrive: “Puoi fare un post su quali procedure costituiscono un fisico completo, secondo te? Non ne ho avuto uno in diversi anni e pensando di fissare un appuntamento ora. L’ultimo dottore a cui sono andato non ha nemmeno ascoltato il mio cuore o ha fatto i movimenti sentendo la mia pancia e quella roba. E degli ultimi 3 medici a cui sono andato, mi sono reso conto che non hanno portato i miei record di immunizzazione. Questo di solito è lasciato ai pazienti da allevare da soli?”

Buona domanda. Che cosa è esattamente un fisico? Include le analisi del sangue? E un elettrocardiogramma? Stress test cardiaco? Il “Executive Physical”, un’orgia di “more is better” precedentemente pagato generosamente, è davvero meglio di un “camp physical”?

Ecco la cosa: non esiste una cosa come un “esame fisico completo.”Ci sono letteralmente centinaia di diverse manovre e procedure che comprendono vari aspetti della diagnosi fisica. Eseguire ogni ultimo di questi anche su un singolo paziente non solo richiederebbe molte ore, sarebbe una colossale perdita di tempo.

Un “fisico” è un termine improprio. La parte clinica di un workup medico è più correttamente definito il “storia e fisica.”Dei due, tutti concordano sul fatto che la storia — informazioni suscitate dal paziente, a volte da membri della famiglia o da altre cartelle cliniche — è molto più probabile che produca informazioni utili. Sono le informazioni raccolte dalla storia che guida il fisico.

Dolore al ginocchio? La storia dovrebbe includere meccanismo di lesioni, e l’esame fisico dovrebbe valutare per McMurry, Lachman, e segni cassetto, tra le altre manovre. Mal di pancia? Bisogno di sapere sui sintomi associati come nausea, vomito, modello di feci, flatus, e l’esame meglio includono un’attenta auscultazione (ascolto) per i suoni intestinali e la palpazione (sensazione) per le masse, fluido, possibile ottusità spostamento, oltre a suscitare qualsiasi guardia o rimbalzo, e probabilmente un esame rettale alla ricerca di sangue. Non ha senso usare un diapason per i test Rinne e Weber per valutare diversi tipi di perdita dell’udito su qualcuno con bruciore di stomaco. Allo stesso modo, valutare il dolore debilitante del tallone della fascite plantare non richiede l’ascolto dei polmoni. Confido che tu abbia capito.

La domanda sembra essere circa la “routine fisica” in assenza di qualsiasi preoccupazione medica specifica. Un termine più accurato per questo è una visita di” servizio preventivo”, per la quale esistono linee guida specifiche.

Prima di tutto, devo assicurarmi che non ci siano davvero problemi medici. Più di una volta ho avuto una richiesta del paziente un fisico “completo” — c’era qualcosa di deliberato sul modo in cui pronunciavano la parola “completo” — quando divenne rapidamente chiaro che c’era una preoccupazione, di solito sessuale o rettale, che il paziente era riluttante a menzionare. Ovviamente il loro pensiero era che avrei scoperto il problema da solo durante l’esame, e sarebbe stato curato senza che dovessero dire nulla. Sfortunatamente, come ho detto a questi pazienti, non funziona in questo modo. Non c’è davvero modo di bypassare la cronologia. Mi piace dire alla gente che nessuno è mai morto di imbarazzo, anche se potrebbero aver voluto.

Una volta che sono sicuro che il paziente è veramente sano, possiamo procedere.

Il cardine della visita preventiva è ancora la storia, anche se in questo caso assume la forma di una valutazione del fattore di rischio: qualsiasi storia familiare di determinate condizioni (cancro, malattie cardiache), oltre a problemi di stile di vita come il fumo, la dieta e le abitudini di esercizio. È stato affermato che verso l’alto del 90% dei mali americani moderni potrebbe essere prevenuto se nessuno fumasse, tutti si esercitassero regolarmente, evitassero un’eccessiva esposizione al sole e mantenessero un peso corporeo ideale, una cifra con la quale non sono d’accordo. La determinazione dello stato di immunizzazione del paziente è anche parte integrante della parte storica di una visita preventiva.

Quando ci si ferma a pensarci, l’intera idea di prevenzione è trovare cose che potrebbero essere sbagliate con il paziente che non possono sentire (cioè, prima che abbiano sintomi), che possono produrre sintomi alla fine, e che possiamo fare qualcosa per evitare che ciò accada. Quando la guardi così, l’elenco delle possibili entità è sorprendentemente breve:

• Pressione alta
• Colesterolo alto
• Insufficienza renale cronica
• Alcuni tumori e pre-tumori

Anche se sono sicuro che le persone penseranno di poter aggiungere a quella lista, la stragrande maggioranza delle altre condizioni presenta davvero sintomi di qualche tipo, per quanto sottili.

Successivamente, come con la visita “malata”, eseguiamo un esame fisico mirato.

Dovrei dire che la misurazione della pressione sanguigna è forse la singola componente più importante di un fisico preventivo. L’ipertensione non è solo asintomatica, ma mi guida ad esaminare i eyeground (la parte posteriore dell’occhio, la retina) con il mio oftalmoscopio, alla ricerca di prove precoci di danni da pressione sanguigna. Mi assicuro di ascoltare le arterie carotidi nel collo. Ho trovato bruits (un suono whoosh, whoosh, whoosh) indicativo di restringimento pericoloso che può presagire un ictus-che sono completamente asintomatici! Faccio un punto per ascoltare il cuore regolarmente. Ho rilevato mormorii, suoni anomali tra il lub e il dub, che indicano valvole cardiache danneggiate, e ho mandato le persone in chirurgia prima che si verificassero danni al muscolo cardiaco stesso. Tenete a mente, però, che un esame cardiovascolare mirato non può essere indicato in tutti. Oltre a ciò, ognuno (me compreso) ha il proprio set di manovre standard che costituiscono qualcuno guardando brevemente ma accuratamente.

Altre procedure di cura preventiva come pap test, esami clinici del seno, mammografie, colonscopie, PSA e così via sono raccomandate a intervalli specifici per età specifiche di pazienti di generi appropriati. L’USPTF non sembra avere linee guida specifiche sui test del sangue “di routine”, ad eccezione di condizioni specifiche (zuccheri nel sangue a digiuno annuali alla ricerca di diabete in pazienti con una storia familiare positiva, ad esempio). Lo screening del colesterolo a digiuno una volta ogni cinque anni è probabilmente appropriato, ancora una volta, guidato dalla storia familiare e da altri fattori scoperti nella storia personale.

Quindi la risposta a, ” Che cosa costituisce una fisica approfondita?”è la stessa della risposta a un numero sorprendente di domande che mi vengono poste: dipende.

Lucy Hornstein è un medico di famiglia che blog a Riflessioni di un dinosauro, ed è l’autore di Dichiarazioni di un dinosauro: 10 leggi che ho imparato come medico di famiglia.