OBGYN Giri mattutini

La pressione sanguigna elevata durante la gravidanza è un problema significativo che colpisce fino al 10% delle gravidanze. In alcuni casi, l’ipertensione è preesistente, mentre in altri, si sviluppa nel corso della gravidanza. Occasionalmente, fa entrambe le cose.

La pressione sanguigna normale cambia durante la gravidanza.

Durante il trimestre medio, la pressione sanguigna (sia sistolica che diastolica) scende normalmente al di sotto dei livelli iniziali di gravidanza e pre-gravidanza. Frequentemente, c’è un allargamento della pressione del polso (differenza tra i livelli sistolici e diastolici). Questi cambiamenti sono associati alla significativa riduzione della resistenza vascolare periferica e ad un certo grado di smistamento AV all’interno dell’utero e dello spazio intervilloso. La ridotta resistenza periferica è compensata dalla relativa tachicardia così spesso riscontrata tra le donne in gravidanza.

Nel terzo trimestre, la pressione sanguigna di solito sale a circa livelli pre-gravidanza. Elevazioni significativamente superiori a quelle sono considerate anormali.

Ipertensione

La definizione di ipertensione varia, ma una definizione comune è l’elevazione sostenuta della BP sopra 140/90. La maggior parte degli ostetrici ritiene che se la pressione sistolica o diastolica è elevata su base sostenuta, esiste l’ipertensione. Alcuni richiedono che entrambi siano elevati. In pratica, nella maggior parte dei casi di ipertensione, entrambi sono elevati.

L’innalzamento della pressione diastolica è probabilmente il più importante dei due e la pressione arteriosa media (MAP) durante il secondo o terzo trimestre viene utilizzata da alcuni per valutare il rischio. Come ricordi, la pressione arteriosa media è un terzo della distanza dalla pressione diastolica alla pressione sistolica. Questo può essere espresso matematicamente aggiungendo due pressioni diastoliche alla pressione sistolica e dividendo il totale per tre.

MAP = ((2 x diastolica) + (sistolica))/3

Durante il secondo trimestre, se la media di tutte le mappe ? 90, vi è un significativo aumento del rischio di mortalità perinatale, morbilità e compromissione della dinamica della crescita fetale.

Durante il 3 ° trimestre, MAPPA ? 105 indica e aumento del rischio

Le donne con ipertensione preesistente affrontano un aumento del rischio durante la gravidanza per una diminuzione del flusso sanguigno uterino, pre-eclampsia e, se incontrollato, ictus materno. Per questi motivi, è importante che quelli con ipertensione preesistente siano adeguatamente trattati e seguiti durante la gravidanza.

La tossiemia della gravidanza è un termine più vecchio per pre-eclampsia ed eclampsia.

L’unica differenza tra pre-eclampsia ed eclampsia è la presenza di convulsioni materne nell’eclampsia.

Questa è una sindrome clinica caratterizzata da elevata pressione sanguigna, proteine nelle urine, ritenzione di liquidi e aumento dei riflessi. Si verifica solo durante la gravidanza e si risolve completamente dopo la gravidanza. Si è visto più spesso come le donne si avvicinano a termine pieno, ma può verificarsi già a partire dalla 22a settimana di gravidanza. La sua causa è sconosciuta, ma si verifica più spesso in:

• le Donne che trasportano il loro primo figlio
• gravidanze Multiple
• Gravidanze con eccessivo di liquido amniotico (polidramnios)
• più Giovani (<17) e anziani (>35) donne
• Donne con pregestational diabete
• donne Obese
• Donne con ipertensione Pre-esistente, la malattia renale, e fosfolipidi sindrome
• le Donne con una storia Personale o Familiare di pre-eclampsia

Ricordate che la pressione sanguigna di solito diminuisce durante il secondo trimestre, e poi sale di nuovo verso i livelli pre-gravidanza. A volte, la pressione sanguigna diventa elevata. La pressione sanguigna sostenuta superiore a 140/90 è considerata anormale.

Se, dopo un’attenta ricerca di altri fattori, l’unica anomalia che si è sviluppata durante la gravidanza è l’ipertensione lieve, questa è chiamata “Ipertensione gestazionale” ed è considerata meno minacciosa della pre-eclampsia.

È importante sottolineare che quelli con ipertensione gestazionale devono avere BPs inferiore a 160/110, non hanno proteinuria significativa e nessun altro sintomo pre-eclampsia, segni o risultati di laboratorio. Naturalmente, questi pazienti devono essere attentamente osservati perché alcuni di loro continueranno a sviluppare gli altri risultati che associamo alla pre-eclampsia più pericolosa.

Per le donne con ipertensione pre-gravidanza, un prolungato peggioramento della loro ipertensione rispetto ai livelli pre-gravidanza di 30 sistolica e 15 diastolica è spesso usato per indicare la possibile presenza di pre-eclampsia superimposta.

Consideriamo la diagnosi

L’ipertensione e le proteine nelle urine sono i due risultati essenziali utilizzati per confermare la diagnosi di tossiemia della gravidanza.

Le donne in gravidanza normali possono perdere fino a 200 mg di proteine nelle urine in 24 ore. Se la perdita di proteine supera i 300 mg in 24 ore, questa è considerata proteinuria. L’analisi dell’astina di livello dell’urina per le misure della proteina soltanto un singolo punto nel tempo e non riflette necessariamente la perdita della proteina sopra 24 ore. Tuttavia, supponendo una produzione media di urina di circa un litro al giorno e una perdita costante per tutto il periodo di 24 ore, un 1+ che trova su un’urina spot equivale a 300 mg o più in 24 ore.

L’edema fa parte della descrizione classica della pre-eclampsia, insieme all’ipertensione, alla proteinuria e all’aumento dei riflessi materni. Alcune ma non tutte le donne con pre-eclampsia dimostrano ritenzione di liquidi (come evidenziato da edema o improvviso aumento di peso superiore a 2 sterline a settimana). Una certa quantità di edema dipendente è così comune tra le donne in gravidanza, che la sua presenza, di per sé, non è particolarmente allarmante. Allo stesso modo, l’assenza di edema in una donna incinta con una pressione sanguigna persistentemente elevata e una proteinuria significativa non dovrebbe dissuaderti dal fare la diagnosi di pre-eclampsia. La diagnosi dipende dalla presenza di ipertensione persistente e proteinuria significativa.

Alcune ma non tutte le donne con tossiemia dimostreranno un aumento dei riflessi. Tuttavia, ognuno è diverso e lo stress può anche aumentare i riflessi, quindi generalmente non mi affido alla presenza o all’assenza di clono per aiutarmi a fare la diagnosi di pre-eclampsia. Credo che l’applicazione più utile del test riflesso sia in una donna a cui è già stata diagnosticata la pre-eclampsia. In questo paziente, la gravità delle sue risposte riflesse (3-4+, o anche clono) mi aiuterà a valutare quanto sia vicina ad avere un attacco eclamptico. Più i riflessi sono vivaci, più pericolo di convulsioni.

La maggior parte delle donne con pre-eclampsia non ha sintomi. Molti si sentono abbastanza bene e sono confusi sul motivo per cui tutti intorno a loro si comportano in modo allarmato. Tra quelli con sintomi ci sono risultati come:

• Cefalea, di solito frontale ma talvolta occipitale, analgesico-resistente.
• Disturbi visivi, tra cui sfocatura e scotomata
• Dolore doloroso nel quadrante superiore destro, causato dallo stiramento della capsula epatica.

Cause della Pre-eclampsia

La causa o le cause non sono note. Alcune associazioni comuni sono prime gravidanze, ipertensione preesistente, mole idatiforme e quelle condizioni che portano a overdistension dell’utero, come polidramnios e gestazione multipla.

Fisiologicamente, le donne con questa condizione dimostrano spasmo vascolare periferico, portando a lesioni delle pareti dei capillari e perdite di liquidi intravascolari negli spazi extracellulari. A causa della funzione renale alquanto compromessa che accompagna questa condizione, i livelli di creatinina sierica sono solitamente modestamente aumentati (>1,0 mg%). L’emoconcentrazione provoca un modesto aumento dell’emoglobina e dell’ematocrito. Entrambi contribuiscono ad un aumento del BUN, di solito >12 mg%. L’acido urico è tipicamente >5.5 mg % a causa di un aumento della produzione in associazione con lentezza vascolare periferica.

Consideriamo le conseguenze

La pre-eclampsia, l’eclampsia e la sindrome del TALLONE, sono molto pericolose, con conseguenze potenzialmente gravi sia per la madre che per il feto. Tra questi ci sono:

• parto Pretermine
• distacco di Placenta
• Precipitosa consegna
• Materno convulsioni
• Diminuito uteroplacental perfusione
• ritardo di crescita Fetale
• Aumento della mortalità perinatale
• Materno insufficienza renale
• Materno coagulazione intravascolare disseminata (DIC) e l’emorragia
• insufficienza Epatica
• edema Polmonare
• Materno corsa

Fortunatamente, la maggior parte dei casi di gestosi sono miti, e la maggior parte delle forme più gravi sono trattati con successo prima che le gravi conseguenze possano svolgersi. In alcuni casi gravi, anche la diagnosi precoce e il trattamento si riveleranno infruttuosi nell’evitare le conseguenze più gravi.

Pre-eclampsia

La tossiemia della gravidanza è suddivisa in due categorie: pre-eclampsia ed eclampsia. La differenza è la presenza di convulsioni nelle donne con eclampsia.

Il decorso clinico della pre-eclampsia è variabile. Alcune donne dimostrano un decorso lieve e stabile della malattia, con modesti aumenti della pressione sanguigna e nessun altro sintomo (lieve pre-eclampsia). Altri mostrano una malattia più aggressiva, con deterioramento sia della condizione materna che fetale (grave pre-eclampsia). Si noti che non esiste una pre-eclampsia “moderata”, solo lieve e grave.

Con lieve pre-eclampsia, il paziente ha una pressione sanguigna leggermente elevata, almeno 140/90, ma non fino a 160/110. Avrà 1 + proteine sui suoi controlli a campione di urina, che rappresentano la produzione di 24 ore tra 300 e 1000 mg. Può o non può avere edema e riflessi aumentati.

Con grave pre-eclampsia, avrà almeno un ulteriore risultato oltre i risultati attesi per la pre-eclampsia. Questi ulteriori risultati includono i sintomi di dolore addominale superiore, forti mal di testa e disturbi visivi. Ulteriori risultati includono test di laboratorio che mostrano diminuzione della produzione di urina (meno di 500 ml in 24 ore), diminuzione delle piastrine (meno di 100.000 per ml) aumento della creatinina, aumento dell’acido urico e aumento degli enzimi epatici di ALT e AST.

Il trattamento definitivo della pre-eclampsia è la consegna.

L’urgenza della consegna dipende dall’età gestazionale del feto, dallo stato del feto e dalla gravità della malattia della madre.

La pre-eclampsia grave di solito richiede un parto urgente (entro poche ore) più o meno indipendentemente dall’età gestazionale. In questa situazione, il rischio di gravi complicanze (distacco della placenta, restrizione della crescita, insufficienza epatica, insufficienza renale, emorragia, coagulopatia, convulsioni, morte) avrà generalmente la precedenza sul beneficio fetale di prolungare la gravidanza. Induzione del travaglio è preferito, a meno che la condizione materna è così tenue e la cervice così sfavorevole che il taglio cesareo è garantito.

Nei casi più lievi, in particolare se lontani dal termine o con una cervice sfavorevole, il trattamento può variare dal ricovero in ospedale con osservazione ravvicinata alla stabilizzazione iniziale seguita dall’induzione del travaglio dopo la preparazione della cervice nel corso di diversi giorni. Nei casi più lievi e selezionati, la gestione ambulatoriale potrebbe essere considerata con un attento monitoraggio delle condizioni materne e fetali.

Solfato di magnesio

Tradizionalmente, il solfato di magnesio(MgSO4) è stato usato per trattare la pre-eclampsia. Il solfato di magnesio, in dosi abbastanza elevate, è un anti-convulsivo ragionevolmente efficace, un lieve anti-ipertensivo e un lieve diuretico. Mentre altri agenti possono essere più potenti in ciascuna di queste singole aree, nessuno combina tutte e tre queste caratteristiche in un singolo farmaco. L’esperienza mondiale con il solfato di magnesio per trattare la pre-eclampsia è ampia e queste caratteristiche uniche forniscono una notevole rassicurazione nell’impiegarlo in questi contesti clinici. Il solfato di magnesio viene somministrato IM, IV o entrambi. Tutti sono ragionevolmente efficaci nel prevenire le convulsioni. Poiché il rischio di eclampsia continua dopo la consegna, MgSO4 è continuato frequentemente per 24 – 48 ore dopo la consegna.

• Solfato di magnesio 10 gm in una soluzione al 50%, metà (5 gm) IM, iniettato profondamente in ogni quadrante esterno superiore del gluteo. Ogni 4 ore dopo, il solfato di magnesio 5 gm IM viene iniettato in glutei alternati. Le iniezioni ripetute vengono posticipate se i riflessi rotulei sono assenti. Poiché queste iniezioni sono dolorose, 1 ml di lidocaina al 2% viene talvolta aggiunto al magnesio. Questo programma fornisce livelli terapeutici di magnesio (4-7 meq/L)
• Poiché il solfato di magnesio IM non raggiunge inizialmente i suoi livelli terapeutici per 30-45 minuti, nei casi di grave pre-eclampsia, è possibile aggiungere un bolo IV di solfato di magnesio. 4 il solfato di magnesio gm come soluzione al 20% può essere somministrato lentamente per almeno 5 minuti, seguito dalle iniezioni IM sopra descritte.
• Solfato di magnesio 4 gm IV, lentamente, per almeno 5 minuti, seguito da 2 gm IV / ora. Alcuni preferiscono una dose di carico più elevata di 6 gm.

Il margine terapeutico (distanza tra dose efficace e tossicità) è relativamente sottile con solfato di magnesio, quindi alcune precauzioni devono essere prese. Se i livelli di magnesio sono sub-terapeutici, il paziente sarà ancora vulnerabile alle convulsioni. Se i livelli di magnesio sono troppo elevati, il problema più grave è la depressione respiratoria (che si verifica a circa 10 meq/L) e l’arresto respiratorio (che si verifica a >12 meq/L). Il collasso cardiovascolare si verifica a livelli superiori a 25 meq / L. I livelli di magnesio possono essere misurati in un ambiente ospedaliero, con un intervallo target compreso tra 5 e 8 meq/L. Anche la gestione clinica funziona e non è invasiva.

I riflessi rotulei (knee-jerk) scompaiono quando i livelli di magnesio superano i 10 meq/L. Il controllo periodico dei riflessi rotulei e la sospensione di MgSO4 se i riflessi sono assenti di solito mantengono il paziente lontano dall’arresto respiratorio. Ciò è particolarmente importante se la funzione renale è compromessa (come spesso è in grave pre-eclampsia) poiché il magnesio viene eliminato interamente dai reni.

Allo stesso modo, la depressione respiratoria si verifica prima dell’arresto respiratorio, quindi la respirazione può essere monitorata e il magnesio trattenuto se le respirazioni sono inferiori a 12 respiri/minuto.

Infine, poiché il magnesio viene escreto nelle urine, in caso di insufficienza renale, è probabile che una dose inalterata di magnesio provochi ipermagnesiemia. Finché la produzione di urina supera i 100 ml in 4 ore, non è necessaria alcuna modifica del magnesio sulla base della funzionalità renale compromessa.

In caso di arresto respiratorio o grave depressione respiratoria, gli effetti di MgSO4 possono essere rapidamente invertiti dalla somministrazione di calcio. Il dosaggio favorito di gluconato di calcio (Ca++) è 1 gm IV oltre 5 minuti. Questo dovrebbe essere dato solo in caso di depressione pericolosa per la vita, perché le forme più lievi di ipermagnesiemia possono essere efficacemente controllate riducendo la dose di magnesio. Comprendi che quando inverti bruscamente gli effetti del magnesio, stai anche rimuovendo l’alone protettivo contro le convulsioni.

Se la BP è persistentemente maggiore di 160/110, viene solitamente somministrato un agente antipertensivo per abbassare la BP a livelli più vicini a 140/90. Ci sono un certo numero di agenti comunemente usati utilizzati per questo scopo:

• Labetalolo 20 mg e. V. con altri 20 mg ogni 10 minuti fino ad una dose massima di 300 mg. Le dosi di follow-up possono essere aumentate fino a 80 mg alla volta.
• Nifedipina 30 mg (rilascio prolungato) per via orale una volta al giorno. Può essere aumentato a 60 mg una volta al giorno.
• Idralazina 5-10 mg / E ogni 15-20 minuti.

Indipendentemente dal farmaco, cerca di non abbassare troppo la pressione (al di sotto di una diastolica di 90) poiché la perfusione uterina può essere compromessa.

Parliamo per un po ‘ di Eclampsia

Eclampsia significa che un paziente precedentemente pre-eclamptico sperimenta convulsioni materne.

Questi episodi tonico/clonici durano per diversi minuti e possono provocare lacerazioni del morso della lingua. Durante la convulsione, le respirazioni materne si fermano e il paziente diventa blu a causa dell’emoglobina desaturata nel suo sangue. Alla fine dell’attacco, riprende gradualmente a respirare e il suo colore ritorna. In genere, rimarrà in coma per diverse lunghezze di tempo. Se le convulsioni sono frequenti, rimarrà in coma per tutto il tempo. Se infrequente, può diventare suscitabile tra gli attacchi. Se non trattata, le convulsioni possono diventare più frequenti, seguite dalla morte materna. In circostanze più favorevoli, si verifica il recupero.

L’eclampsia deve essere trattata aggressivamente con solfato di magnesio, seguita da pronta consegna, che spesso richiede un taglio cesareo. Se le convulsioni persistono nonostante MgSO4, considerare Valium 10 mg IV push.

È importante ricordare che ci possono essere altre cause di convulsioni nelle donne in gravidanza, tra cui ictus, ipossia, emorragia, uso illecito di droghe, tumori cerebrali, infezioni e una varietà di disturbi metabolici.

Durante una crisi eclamptica, la frequenza cardiaca fetale risponderà tipicamente con una bradicardia, della durata di 3-5 minuti, seguita da una tachicardia reattiva con diminuzione della variabilità e occasionali decelerazioni. Mentre preoccupanti da guardare, questi cambiamenti si risolveranno generalmente con il ritorno dell’ossigenazione materna e della perfusione placentare. Occasionalmente, un distacco della placenta si verifica in associazione con il sequestro eclamptico e in quei casi, le anomalie della frequenza cardiaca fetale non riescono a risolvere, spingendo la considerazione per la consegna immediata.

C’è anche la sindrome HELLP, H-E-L-L-P

La sindrome HELLP è caratterizzata da:

• Emolisi (H)
• Enzimi epatici elevati (EL)
• Piastrine basse (LP)

Questa condizione grave è associata a grave pre-eclampsia e il trattamento è simile-consegna con profilassi contro le convulsioni materne.

Inoltre, questi pazienti possono aver bisogno di trasfusioni di piastrine, in particolare con conta piastrinica ben al di sotto di 50.000. Nonostante questo, stillicidio è spesso un problema in corso fino a quando la sindrome HELLP gradualmente si raffredda.

A differenza della pre-eclampsia, i pazienti con sindrome di HELLP possono continuare a manifestare problemi clinici per giorni, settimane o addirittura mesi.

Se la sindrome HELLP è lieve, può gradualmente risolversi spontaneamente, ma le forme più gravi spesso richiedono cure intensive e prolungate per ottenere un risultato favorevole.