Opzioni di trattamento non chirurgico per condizioni ortopediche comuni

di John Watson, MD MS, ATC / L, RMSK

Cosa fai di nuovo? Come fisiatra, questa è una domanda che ricevo abbastanza spesso. La mia specialità si chiama Medicina Fisica e Riabilitazione (PM& R) e siamo specializzati nel ripristino della funzione e del movimento e nel miglioramento del dolore senza intervento chirurgico. Il mio obiettivo è massimizzare le prestazioni, indipendentemente dall’età o dalle circostanze. I fisiatri sono esperti nella diagnosi e nel trattamento delle condizioni che interessano le articolazioni, i nervi e i muscoli in cui i sintomi sono dolore, intorpidimento o debolezza. PM&R è una miscela di ortopedia, neurologia e medicina generale e il campo è cresciuto molto rapidamente negli ultimi anni. La mia specifica area di messa a fuoco si chiama non chirurgica della colonna vertebrale e medicina dello sport. Concentrandosi sulla funzione e sulle cure non chirurgiche, un fisiatra è molto richiesto per il trattamento di atleti, lavoratori feriti, baby boomer e anziani. Personalmente ho cercato una formazione supplementare per utilizzare la più recente tecnologia sia per la diagnosi e il trattamento di una vasta gamma di condizioni come l’artrite, stenosi spinale, sciatica, tendinite, borsite e sindrome del tunnel carpale solo per citarne alcuni. Questa tecnologia include elettromiografia (EMG / NCV), interpretazione MRI, ecografia diagnostica e iniezioni guidate a raggi X e ad ultrasuoni.

Iniezioni articolari
Le condizioni articolari sono un problema comune con i pazienti che si presentano all’I e, naturalmente, la maggior parte dei pazienti preferirebbe evitare un intervento chirurgico se possibile. La maggior parte delle persone con artrite sono in grado di utilizzare trattamenti non chirurgici fino a quando diventa necessaria una sostituzione totale delle articolazioni. Iniezioni di steroidi sono stati utilizzati per un lungo periodo di tempo e sono eccellenti nel dare sollievo a breve termine. Gli steroidi (noti anche come cortisone) sono un anti-infiammatorio molto forte e sono combinati con lidocaina che è un farmaco paralizzante ad azione rapida. Questa iniezione è eccellente per alleviare il dolore immediato e l’obiettivo è quello di ottenere diverse settimane o diversi mesi di sollievo terapeutico a lungo termine. Eseguo personalmente tutte le mie iniezioni articolari con guida ecografica che consente un posizionamento accurato al 100% ogni volta. Consente inoltre che l’iniezione sia meno dolorosa e più preziosa dal punto di vista diagnostico. L’iniezione intraarticolare dell’anca è un’iniezione molto importante poiché i medici non sono in grado di iniettare questo “cieco”. L’articolazione è abbastanza profonda e quindi non siamo in grado di eseguire questo senza una guida a raggi X o ad ultrasuoni. Con la guida a raggi X, sono in grado di posizionare con precisione l’iniezione nell’articolazione utilizzando un fluoroscopio e un colorante a contrasto (vedi figura 1). Questa è una procedura molto accurata, ma include il rischio extra e ha aggiunto disagi al paziente. La guida ecografica consente di eseguire la procedura direttamente in ufficio evitando radiazioni e coloranti a contrasto. Esistono alcune opzioni a lungo termine per le iniezioni articolari, inclusa la viscosupplementazione. Questo è ciò che alcuni dei miei pazienti hanno indicato come “colpi di gallo “e”grasso di pollo”. Il farmaco principale che viene iniettato è un derivato dell’acido ialuronico che può provenire da pettini di gallo o coltivato naturalmente in un ambiente controllato. L’acido ialuronico è sostanza naturale nel liquido articolare e quindi siamo in grado di iniettarlo ogni sei mesi per aiutare le persone a migliorare il loro dolore e la loro funzione. Uno dei più recenti farmaci in questa categoria è chiamato Gelsyn-3 e questo viene depositato nell’articolazione del ginocchio una volta alla settimana per tre settimane al fine di ricostituire l’articolazione artritica e infiammata. Nuove opzioni stanno diventando disponibili tra cui PRP (plasma ricco di piastrine) e cellule staminali, che attualmente non sono coperte dalla maggior parte dei piani assicurativi. Nei prossimi anni sospetto che ci saranno nuove tecniche rigenerative che potrebbero essere più efficaci delle nostre opzioni attuali e OC continuerà ad essere in prima linea in questo movimento.

Procedure spinali
Come specialista della colonna vertebrale non chirurgica, è mio compito trovare con precisione ciò che chiamiamo “generatore di dolore”. Sono stato conosciuto per dire “Non esiste una cosa come il mal di schiena”, che potrebbe sembrare fonte di confusione per qualcuno che ha sofferto di mal di schiena, ma ascoltami. Nella mia specialità, individuiamo l’area della schiena che sta causando il dolore al fine di guidare il trattamento adeguato in modo più efficace. Le tre cause più comuni di dolore alla schiena sono la radice nervosa (L5, S1, ecc.), il disco e la faccetta congiunta. La terapia fisica è un ottimo primo passo nel trattamento di tutte queste cose e Midwest riabilitazione fa un ottimo lavoro nel concentrarsi sul generatore di dolore e sartoria un programma per le esigenze individuali dei nostri pazienti. La terapia acquatica è

anche il compagno perfetto per qualsiasi programma di riabilitazione che consente un aumento del movimento, un aumento del colpo di sangue, un miglioramento del rafforzamento e del condizionamento, tutto ciò che consente all’acqua di ridurre la pressione su tutte queste strutture dolorose. La maggior parte delle persone che hanno mal di schiena, dolore all’anca o “sciatica” hanno a che fare con una radice nervosa infiammata nella colonna lombare. Al fine di diagnosticare questo e trattare il dolore, sono in grado di impiegare una procedura nota come iniezione di steroidi epidurale Transforaminal (TFESI). Questa procedura mi consente di posizionare con precisione il farmaco direttamente sulla fonte del dolore, piuttosto che in un’area generale della colonna vertebrale.

Questa procedura ha dimostrato di prevenire la chirurgia in alcuni pazienti e ha completamente modernizzato il modo in cui trattiamo la stenosi e la sciatica. Questi i

njections sono i migliori per il dolore all’anca e alle gambe e sono meglio utilizzati per il sollievo dal dolore a breve termine in combinazione con un programma di riabilitazione.

La causa più comune di mal di schiena in qualsiasi paziente sopra i 65 anni è l’artrite delle faccette articolari. Queste sono piccole articolazioni della colonna vertebrale e ce ne sono due su ciascun lato della schiena e degenerano nel tempo, specialmente nella popolazione obesa e in quelli che hanno sovraccaricato la colonna vertebrale attraverso l’usura. Queste sono articolazioni molto simili ai fianchi e alle ginocchia, solo molto più piccole. Pertanto, le iniezioni di steroidi nelle articolazioni devono essere eseguite sotto guida a raggi X per garantire il corretto posizionamento (vedere figura 2). L’ultima tecnica di trattamento per queste articolazioni è chiamata Neurotomia a radiofrequenza (RF) (vedi figura 2)ed è indicata come “bruciare i nervi”. Dopo aver confermato che le faccette articolari causano dolore, la procedura RF prevede di posizionare in sicurezza una sonda accanto a un nervo speciale chiamato ramo mediale. Un impulso elettrico viene utilizzato per distruggere questi nervi del ramo mediale che possono diminuire o eliminare il dolore articolare delle faccette per 1-2 anni. Poiché la chirurgia non è una buona opzione per “mal di schiena”, queste procedure possono essere utilizzate per migliorare il dolore, pur mantenendo la funzione.

Trattamenti ad ultrasuoni
L’ecografia muscoloscheletrica è la mia passione
da molti anni e le applicazioni sono solo in crescita. La mia macchina ad ultrasuoni è molto mobile ed è in grado di essere portata da una stanza all’altra nella clinica, nella sala di allenamento e persino in un campo di gioco atletico. Sta rivoluzionando la medicina sportiva e l’ortopedia non chirurgica grazie alla diagnosi rapida e ai trattamenti point of care disponibili. Nella spalla, posso valutare rapidamente e senza dolore la cuffia dei rotatori per vedere se qualcuno ha a che fare con borsite, tendinite o uno strappo chirurgico (vedi figura 3). È particolarmente conveniente per quei pazienti che sono claustrofobici delle macchine MRI e quelli che non possono avere una risonanza magnetica per vari motivi (pacemaker, clip metalliche, ecc.) I miei pazienti sono in grado di guardare le strutture in tempo reale mentre valuto l’anatomia e sono attivamente inclusi nell’intero processo. Sono in grado di diagnosticare il problema e guidare un’iniezione nel generatore di dolore nella stessa visita che può essere abbastanza efficiente per il paziente. Ha anche un’utilità diagnostica fantastica in condizioni come la sindrome del tunnel carpale e la sindrome del tunnel cubitale (vedi figura 4). Alcuni pazienti potrebbero voler ritardare un intervento chirurgico del tunnel carpale per vari motivi e un’iniezione guidata ad ultrasuoni posizionata in modo sicuro può consentire miglioramenti a breve termine.

Diverse procedure hanno iniziato ad emergere da quando la tecnologia ad ultrasuoni è sbocciata. La tenotomia guidata ultrasuono è un nuovo trattamento che è stato indicato per impedire la chirurgia o per essere un’alternativa non chirurgica per i pazienti con il gomito severo del tennista e le tendonopatie che interessano il ginocchio, l’anca e la spalla. Abbiamo utilizzato iniezioni di steroidi in queste aree per una generazione e ora stiamo realizzando che questo può causare più danni a lungo termine. Alcuni tendini che sono dolorosi non sono infiammati, ma invece sono ispessiti e hanno limitato il flusso sanguigno che diminuisce la loro capacità di guarire. Per aiutare con questo processo di guarigione, un ago viene introdotto nel tendine anormale in modo sicuro e facilmente sotto guida ecografica e diversi passaggi vengono utilizzati per fenestrare il tendine ispessito. Ciò consente al corpo di iniziare naturalmente una risposta infiammatoria che introdurrà fattori di crescita e cellule cicatrizzanti in un tendine che è stato ferito cronicamente.

È inoltre possibile iniettare PRP nel tendine che può anche migliorare le possibilità di un esito positivo e una migliore funzionalità. Un’altra procedura che ha aiutato le persone a evitare l’intervento chirurgico è chiamata aspirazione calcifica e tenotomia. I tendini della cuffia dei rotatori possono formare calcificazioni molto dolorose che possono essere spezzate e aspirate dal corpo usando la guida ecografica piuttosto che la decompressione chirurgica. Alcune delle altre condizioni ortopediche in cui la guida ecografica è utile includono l’articolazione del pollice, la borsa intorno all’anca e l’aspirazione/iniezione della cisti di un fornaio. La cisti di un fornaio è formata dal liquido articolare che è sfuggito al ginocchio e si è posizionato dietro il ginocchio vicino al polpaccio. Ciò può causare dolore significativo e può essere drenato per alleviare il dolore e migliorare la funzione.

La portata e la profondità delle cure prestate da un fisiatra si traduce in una strategia completa e completa per riportare i pazienti di tutte le età a un livello accettabile di funzionamento attraverso trattamenti non chirurgici. È sempre importante comprendere a fondo la condizione che si ha al fine di attuare strategie di prevenzione che possono aiutare a evitare il dolore e la disfunzione in futuro. Sono sempre stato un convinto sostenitore del fatto che” l’esercizio fisico è medicina ” e incoraggio tutti ad aumentare il loro livello di attività. Se il dolore ti sta rallentando, allora si spera che una di queste opzioni di trattamento non chirurgico contribuirà a ridurre il dolore, migliorare la funzione e aumentare la qualità complessiva della vita!