Otorinolaringoiatria-Ricerca ORL

L’atresia del coanale è un’ostruzione congenita della parte posteriore del naso (choanae posteriore), che impedisce la comunicazione tra il naso e il rinofaringe. L’incidenza è di circa 1 ogni 5000-7000 nascite.1 Deriva dal fallimento della canalizzazione delle coane posteriori e dalla persistenza delle membrane nasobuccali e buccofaringee. Questa ostruzione nasale posteriore nei neonati se unilaterale può passare inosservata. Anni dopo un bambino può presentare con scarico nasale unilaterale o ostruzione nasale. Quando l’atresia è bilaterale, presenta una situazione pericolosa per la vita che deve essere affrontata nei primi giorni di vita.2 Questo perché i neonati sono obbligati respiratori nasali. La diagnosi di atresia coanale bilaterale di solito viene effettuata immediatamente dopo la nascita, poiché la cianosi è evidente. Piangere interrompe la cianosi. Mentre il neonato piange, l’aria passa nei polmoni e la saturazione di ossigeno migliora. Una volta che smette di piangere, ritorna la cianosi. Questo è noto come cianosi ciclica, che è caratteristica per l’ostruzione nasale nei neonati principalmente a causa dell’atresia coanale. Altre cause forse stenosi dell’apertura piriforme nasale, stenosi mid-nasale, deviazione del setto o masse nasali. Il mancato passaggio dei cateteri di aspirazione nasale oltre i sette centimetri solleva il sospetto di atresia coanale. L’appannamento dello specchio e più recentemente l’endoscopia naso conferma la diagnosi. Una TAC della cavità nasale è vitale per identificare l’anomalia strutturale incontrata. Queste anomalie sono la piastra atretica, che può essere ossea o membranosa e ossea, osso vomere spesso, impingement delle placche ptiregoidi mediali e cavità nasale stretta. L’identificazione di specifiche anomalie strutturali può aiutare nella chirurgia su misura.

Dopo la stabilizzazione del paziente mediante intubazione endotracheale o capezzolo McGovern per mantenere la bocca aperta, la chirurgia viene eseguita con urgenza nella prima settimana di vita. Tradizionalmente, la riparazione dell’atresia coanale veniva eseguita inizialmente alla cieca usando dilatatori di puntura attraverso il naso. Emmert descrisse per la prima volta questa tecnica nel 1854. Suoni uretrali o dilatatori Fearson sono stati usati per perforare la piastra atretica. I tassi di recidiva erano alti e richiedevano più interventi chirurgici per raggiungere la pervietà. Inoltre, le complicazioni di tale tecnica erano pericolose. La lesione alla base cranica con potenziale perdita di liquido cerebrospinale o meningite è drastica nei neonati. Anche falso passaggio nel palato molle può verificarsi dando una falsa impressione di successo puntura di atresia. Nell’atresia ossea, questa tecnica è a cupola per il fallimento.

Successivamente, la riparazione è stata effettuata tramite l’approccio transpalatal negli anni Sessanta.1,2 Questo approccio prevede l’incisione del palato molle per raggiungere le coane posteriori. I giri mucosi basati su vasi palatini più grandi sono sollevati per esporre le coane posteriori. L’esposizione è ampia e consente la perforazione della piastra atretica, del vomere e persino delle piastre pterigoidee. Questo approccio ha avuto successo e ha mostrato tassi di recidiva più bassi, ma purtroppo ha avuto più complicazioni. Le complicanze di questo approccio includono la deiscenza della ferita, la formazione di fistole, l’insufficienza velofaringea e l’interruzione della crescita palatale. Queste interruzioni portano a problemi di dentizione e deformità del morso incrociato nei bambini. Sebbene un tasso di successo dal primo tentativo fosse alto raggiungendo 84%, le complicazioni erano significativamente più alte dei gruppi di controllo.3 Questo approccio è di interesse storico e raramente eseguito al giorno d’oggi.

Con l’avvento delle tecniche endoscopiche, i chirurghi usavano piccoli endoscopi per raggiungere le coane posteriori transnasalmente. Questo approccio “Transnasal” è diventato più popolare e quasi sostituito l’approccio transpalatal.2,4 Recidiva di atresia coanale dopo l’approccio transnasale è più comune (30-40%) rispetto al vecchio approccio transpalatale, ma a causa di un minor numero di complicazioni, i chirurghi hanno bloccato con la tecnica meno invasiva.4,5 La recidiva si è dimostrata più comune se la procedura endoscopica è stata eseguita nel periodo neonatale (primi 30 giorni di vita). Si pensa che la ragione della ricorrenza sia dovuta alla giovane età dei neonati e ai possibili fattori intrinseci che hanno portato alla stenosi in primo luogo a svolgere un ruolo nella restenosi.1

Credo che la ricorrenza nel periodo neonatale sia dovuta al difficile accesso e alla rimozione incompleta della placca atretica (stenosi) piuttosto che alla giovane età dei bambini stessi, contrariamente a quanto si crede attualmente.1,7 Inoltre, i neonati hanno piccoli passaggi nasali e l’approccio transnasale potrebbe essere difficile, specialmente se è necessario un rasoio endoscopico o la perforazione di piastre pterigoidee laterali. Le anomalie nasali associate come la stenosi mid-nasale rendono l’approccio transnasale ancora più difficile. Molte modifiche dell’approccio transnasale sono state utilizzate per migliorare il tasso di successo, comprese le tecniche di lembo e l’uso o il disuso di stent nasali.4,8 Altri hanno suggerito la resezione di routine del vomere come parte della procedura.7 Queste modifiche dell’approccio transnasale che cercano di migliorare il tasso di successo implicano che non è l’approccio perfetto.

Idea di invenzione

Pertanto, presento un nuovo approccio “transorale” che consentirà un accesso sufficiente alle coane posteriori con meno traumi alle cavità nasali del neonato (Figura 1). La vista transorale del rinofaringe non è nuova. I chirurghi hanno utilizzato un telescopio ad angolo di 120 gradi per garantire il corretto posizionamento della puntura transnasale durante l’approccio transnasale. Tuttavia, la riparazione dell’atresia coanale transoralmente non è mai stata descritta. L’idea proposta è di effettuare l’intera riparazione dell’atresia choanal attraverso la via transorale. Ciò richiede strumenti curvi appositamente progettati per raggiungere l’atresia coanale ma dal lato nasofaringeo anziché dal lato nasale.

Descrizione della procedura

Dopo l’intubazione endotracheale, viene inserito un divaricatore dingman mouth gag per ritrarre la lingua. Un telescopio angolato di 120 gradi viene inserito dietro il palato molle nel rinofaringe per visualizzare le coane posteriori. Un trapano curvo è inserito transoralmente (Figura 1). Sotto visione diretta, la perforazione della piastra atretica viene effettuata dal vomere medialmente (setto nasale posteriore) fino alla piastra pterigoidea laterale lateralmente. Si fa attenzione a non perforare in profondità nella cavità nasale per evitare lesioni all’estremità posteriore del turbinato inferiore. Questo approccio potrebbe essere estremamente utile nell’osso vomere ispessito in cui è essenziale una riduzione delle dimensioni.

Figura 1 Prospettiva diagrammatica dell’approccio transorale per la riparazione dell’atresia coanale.

Vantaggi dell’invenzione

1. accesso Diretto per la zona di restringimento
2. Migliore e più ampio spazio per lavorare nei bambini invece di lavorare attraverso stretti passaggi nasali
3. Riduce intranasale trauma e conseguente restringimento
4. Permette di migliorare la resezione della patologia (atretic piastra e ampliato vomere)
5. Riduce la necessità di più interventi chirurgici di revisione

Brevetto del registro di sistema

Un brevetto dal titolo “transorale riparazione di choanal atresia” è stato emesso il 29 Novembre 2016 con l’ufficio brevetti degli Stati Uniti (US 9.504.454 B2). Attualmente stiamo lavorando allo sviluppo degli strumenti che ci aiuteranno a realizzare il nuovo approccio chirurgico che stiamo proponendo.