Ovuli cervicali per la prevenzione del parto pretermine: una revisione sistematica

Abstract

Introduzione. La riduzione del parto pretermine è un obiettivo importante nell’assistenza ostetrica. Abbiamo eseguito una revisione sistematica di studi randomizzati controllati e studi di coorte sull’efficacia del pessario cervicale per prevenire il parto pretermine. Metodo. Abbiamo cercato i database elettronici di MEDLINE e Embase dall’inizio fino ad aprile 2012 per identificare gli studi che indagano il trattamento con un pessario cervicale per prevenire il parto pretermine. Abbiamo costruito tabelle due per due per il parto prima delle 28, 34 e 37 settimane di gestazione e calcolato i rischi relativi (RRS) con intervalli di confidenza del 95%. Risultato. La ricerca ha rivelato 103 abstract potenzialmente ammissibili di cui sei studi di coorte e quattro studi randomizzati controllati (RCT) hanno studiato l’efficacia del pessario. Un RCT () ha dimostrato un tasso di consegna inferiore prima di 34 settimane (RR 0,24; IC al 95% 0,13–0,43) nel gruppo trattato con pessario, mentre un altro RCT () non ha mostrato alcun effetto positivo del pessario per il parto prima di 34 settimane (RR 1,73; IC al 95% 0,43–6,88). Due vecchi studi quasi randomizzati e studi di coorte hanno indicato il potenziale effetto del pessario. Conclusione. Disponibili studi randomizzati e non randomizzati indicano la potenziale efficacia di un pessario cervicale nella prevenzione del parto pretermine. Sono necessari ulteriori studi clinici randomizzati prima che questo dispositivo possa essere utilizzato nella pratica clinica.

1. Introduzione

Il parto pretermine (PTB) è la causa più comune di morbilità e mortalità perinatale; pertanto, prevenire il PTB è uno degli obiettivi più importanti nell’attuale assistenza ostetrica. La prevenzione meccanica del parto pretermine è stata proposta sei decenni fa con l’uso del cerclage Shirodkar e McDonald . L’efficacia di questi interventi è stata valutata in due revisioni di Cochrane.

La prima revisione di Cochrane tra donne con fattori di rischio per parto pretermine o una storia di aborti spontanei ha riunito il risultato di quattro studi () e non ha mostrato alcuna riduzione significativa di PTB < 37 settimane quando si utilizzava un cerclage (RR 0,88, IC al 95% 0,76–1,03). Tre studi () riferiti al parto prima di 32 settimane di gestazione sono stati raggruppati e nessuno ha mostrato una riduzione del parto pretermine <32 settimane a causa del cerclage (RR 1,29, IC 95% 0,67–2,49) .

La seconda revisione Cochrane, cerchiaggio cervicale tra le donne con una gravidanza singola ad alto rischio di nascita PRETERMINE, basato sulla loro storia (ad esempio, nascita PRETERMINE precedente, cervicale chirurgia, breve CL di ecografia, o rilevate alterazioni della cervice) ha mostrato una significativa riduzione nella nascita PRETERMINE, prima di 37 settimane di gestazione (RR 0.80, 95% CI 0,69–0.95) e prima delle 34 settimane di gestazione (RR 0.79, IC 95% 0.68–0.93) . In entrambe le revisioni, il cerclage cervicale è stato associato a un più alto tasso di effetti collaterali materni (piressia, perdite vaginali e sanguinamento) e un numero maggiore di sezioni cesaree.

La meta-analisi che valuta l’efficacia di un cerclage cervicale in donne con una gravidanza multipla ha mostrato un aumento del rischio di PTB prima di 35 settimane (RR 2,2, IC 95% 1,2–4,0) e una tendenza verso una maggiore mortalità perinatale (RR 2,7, IC 95% 0,83–8,5) .

I dati discussi in precedenza non consentono una conclusione ferma sull’uso del cerclage per prevenire il parto pretermine. Mentre non dovrebbe essere usato nei gemelli, al momento rimane polemica sulla sua efficacia nelle gravidanze singleton.

Un’alternativa per un cerclage è un pessario cervicale. I pessari vaginali sono stati usati per prevenire il parto pretermine dal 1959 . Durante la gravidanza la cervice rimane normalmente ben chiusa con un tappo di muco cervicale (CMP) che sigilla l’apertura. Si ipotizza che la compromissione della CMP, ad esempio, da effacement cervicale, possa portare a un’infezione ascendente e al parto pretermine; tuttavia, ciò richiede ulteriori chiarimenti . Il pessario vaginale comprende la cervice e comprime il canale cervicale e così può impedire il deterioramento del CMP. Il pessario alterna l’inclinazione del canale cervicale e corregge la cervice incompetente rivolta in avanti nell’asse della vagina. Allevia la pressione diretta sul sistema operativo cervicale interno distribuendo il peso dell’utero gravido sul pavimento vaginale, sulle strutture osteomuscolari retrosinfiseali e sulla cavità Douglas e quindi può prevenire la dilatazione prematura della cervice e la rottura prematura delle membrane. Inoltre, blocca la testa fetale dalla discesa e dalla pressione sull’ostio interno .

Il pessario cervicale è un intervento relativamente non invasivo, non dipendente dall’operatore, che può essere facilmente posizionato o rimosso in una clinica ambulatoriale e non richiede anestesia. Con l’esame dello speculum, la cervice viene identificata per determinare una dimensione pessaria appropriata. Il silicio Arabin pessary è il più popolare e ha diverse dimensioni di diametro e altezza. È flessibile e si adatta in alto intorno alla cervice, in modo che il diametro interno più piccolo comprenda la cervice. Dopo il posizionamento il paziente viene osservato brevemente per garantire che non vi sia alcun disagio, perdita di sangue vaginale o attività uterina.

Lo scopo di questo studio è quello di rivedere sistematicamente la letteratura sull’uso del pessario cervicale per prevenire il parto pretermine prima delle 28, 34 e 37 settimane di gestazione.

2. Metodi

2.1. Strategia di ricerca

Abbiamo cercato i database elettronici di MEDLINE (US National Library of Medicine, Betheshda, MD, USA) e Embase (Elsevier, Amsterdam, Paesi Bassi) dall’inizio al novembre 2012. La ricerca è stata assistita da un bibliotecario clinico e comprendeva “Lavoro ostetrico” E “Prematuro” O “Prematuro” O “Pretermine” E “Nascita” O “Consegna” O “Lavoro” O “Lavoro” O “Incompetenza cervicale uterina” O “Cervice” O “Cervicale” E “Incompetenza” O “Incompetente” E “Pessari” O “Pessari” O MESH “Pessario” o termini chiave. Abbiamo controllato gli elenchi di riferimento per identificare gli articoli non trovati dalle ricerche elettroniche. Abbiamo identificato studi randomizzati controllati e studi di coorte sull’efficacia di un pessario cervicale per prevenire il parto pretermine.

2.2. Selezione dello studio

Gli articoli identificati sono stati esaminati da due revisori indipendenti (S. Liem e M. van Pampus) sul titolo e sull’abstract per determinare la loro adeguatezza all’inclusione. Gli studi dovrebbero avere parto pretermine come risultato primario o secondario e riferire sull’uso di un pessario cervicale. Se gli studi non potevano essere esclusi in base al loro abstract o titolo, è stato ottenuto un manoscritto completo. Non abbiamo applicato alcuna restrizione linguistica. Se un articolo è stato scritto in una lingua diversa dall’olandese o dall’inglese, è stato tradotto da un collega esperto in questa lingua. Se le informazioni disponibili dalle pubblicazioni non erano sufficienti, gli autori primari sono stati contattati. Se sono sorti disaccordi sull’inclusione dello studio, i due revisori hanno avuto una discussione. Se non è stato possibile raggiungere il consenso, un terzo revisore (B. Mol) ha determinato se lo studio dovesse essere incluso.

2.3. Estrazione e sintesi dei dati

I due revisori hanno estratto i dati separatamente. I seguenti dati e informazioni sono stati estratti da ogni studio ammissibile: primo autore, anno di pubblicazione, paese, numero di donne, criteri di inclusione ed esclusione, tipo di pessario, definizione di parto pretermine, demografia della popolazione, esito neonatale, rimozione pessario ed effetti collaterali.

La qualità metodologica degli studi inclusi è stata determinata utilizzando l’elenco Delphi per la valutazione della qualità degli studi clinici randomizzati da entrambi i revisori in modo indipendente . Abbiamo valutato i seguenti elementi: allocazione del trattamento, metodo di randomizzazione, somiglianza del gruppo al basale, criteri di ammissibilità specificati, accecamento del valutatore dell’esito, accecamento del fornitore di cure, accecamento del paziente, stime puntuali e misure di variabilità presentate per le misure di esito primario e analisi dell’intenzione da trattare. Per gli studi inclusi, i rischi relativi (RRs) e gli intervalli di confidenza del 95% (CIs) per il parto prima delle 28, 34 e 37 settimane di gestazione sono stati calcolati da tabelle due per due.

3. Risultati

La ricerca MEDLINE Ovid (dall’inizio a novembre 2012) ha recuperato 75 record, mentre la ricerca Embase ha rivelato altri 50 record. In totale, sono stati esclusi 104 documenti basati su titoli e abstract o a causa di duplicati. Inoltre, abbiamo escluso 11 studi per altri motivi: linee guida (), recensioni (), protocollo di studio (), report di casi () e studio non disponibile (), lasciando 10 studi per l’inclusione in questa revisione sistematica (Figura 1). Le caratteristiche e i risultati dello studio per gli studi di coorte e gli studi randomizzati controllati sono riassunti (Tabelle 1 e 2).

4. Storia

Le prime pubblicazioni sul pessario cervicale erano piccoli casi di studio in cui mancavano criteri di in-e di esclusione ben definiti e risultati specificati. Nel 1959, Cross fu il primo a pubblicare sull’uso del pessario cervicale in 13 donne con una storia di cervice incompetente. Otto (62%) gravidanze sono andate a termine, una si è conclusa con un aborto spontaneo, in una gravidanza è stato inserito un cerclage cervicale aggiuntivo e tre gravidanze erano in corso al momento della pubblicazione . Nel 1961, Vitsky usò un pessario Smith per prevenire il parto pretermine in tre pazienti con una cervice incompetente o una storia di aborto tardivo. Prima del trattamento, queste donne insieme avevano sei gravidanze fallite prima di 20 settimane e quattro perdite fetali tra 24 e 28 settimane. In queste tre donne, cinque gravidanze sono state trattate con un pessario, di cui quattro hanno continuato a gravidanze a termine .

Nel 1966, Oster e Javert pubblicarono sul Hodge pessary come alternativa per il cerclage cervicale possibilmente pericoloso. Hanno eseguito uno studio su donne con una storia ostetrica di alto tasso di mortalità fetale a causa di aborto spontaneo ricorrente e parto pretermine a causa del sistema operativo cervicale incompetente. Prima del trattamento di queste 29 donne (94 gravidanze), sono nati 94 bambini di cui 16 (17%) sono nati dopo 37 settimane di gestazione. Nelle 35 gravidanze successive, queste donne sono state trattate con un pessario e hanno avuto 23 (66%) nascite a termine .

4.1. Studi di coorte

Quaas et al. trattati 59 donne per profilassi e 44 donne per indicazioni terapeutiche con un pessario Arabin. Le ragioni per il trattamento profilattico erano una storia di aborti spontanei o parto pretermine e gravidanze multiple. Le donne con una conizzazione cervicale, lacrima cervicale o maturazione cervicale (punteggio bishop > 6) sono state trattate con un pessario per indicazioni terapeutiche. Altre cinque donne sono state trattate con il pessario invece di un cerclage di emergenza a causa della dilatazione cervicale o delle membrane prolassate. Quattro (80%) di queste donne hanno avuto un prolungamento non complicato della loro gravidanza. In totale, 98 (92%) dei pazienti trattati con il pessario sono stati consegnati dopo 36 settimane di gestazione .

Arabin et al. trattati 11 donne con una breve lunghezza cervicale (<15 mm), quattro donne con una gravidanza singleton, e sette donne con una gravidanza gemellare, con un pessario cervicale. L’età gestazionale media per le donne con un singleton era 35 + 3 e per le donne con una gravidanza gemellare 35 settimane. Nessuno ha partorito prima di 32 settimane di gestazione. Inoltre, è stata eseguita un’analisi retrospettiva della coppia abbinata. I pazienti trattati con un pessario sono stati abbinati a pazienti senza trattamento, in cui la lunghezza cervicale non differiva di più di 2 mm alla stessa età gestazionale. L’età media di gestazione è stata di 38 settimane per i single nel gruppo di trattamento () e nel gruppo di controllo () (). Per le gravidanze gemellari, l’età gestazionale media era nel gruppo pessario () e nel gruppo di controllo () (). Nelle gravidanze singleton, nessuno ha consegnato prima di 36 settimane nel gruppo di trattamento rispetto a sei casi nel gruppo di controllo (). Questo effetto non è stato dimostrato in modo significativo per le gravidanze gemellari (8 donne (35%) nel gruppo trattato con pessario rispetto a 12 (52%) nel gruppo di controllo).

Antczak-Judycka et al. ha studiato l’efficacia del pessario () rispetto al cerclage McDonald () in donne con accorciamento clinicamente e ultrasonograficamente confermato della cervice tra 22-27 settimane di gestazione. Non c’è stata differenza nel prolungamento dell’età gestazionale (13,4 settimane rispetto a 12,1 settimane per cerclage e pessary, resp. ()). Hanno dimostrato che la scelta del metodo non influisce sulla modalità di consegna e sull’esito neonatale .

In uno studio prospettico di coorte di Acharya et al., 32 donne con una lunghezza cervicale < 25 mm prima di 30 settimane di gestazione sono state trattate con un pessario Arabin. C’erano 21 donne con un singleton, nove con un gemello e due con una gravidanza tripletta. Tre donne sono state escluse dall’analisi: due hanno richiesto un parto precoce a causa di una grave restrizione della crescita intrauterina e una a causa della sindrome di HELLP. Il parto prima di 28 settimane si è verificato in sei (20,7%) donne e prima di 34 settimane in 13 (45%) donne. L’età gestazionale media al parto era di 34 settimane. L’esito neonatale ha dimostrato quanto segue: il peso medio alla nascita è stato di 2,255 g, il punteggio medio di Apgar a 5 min è stato di 8 e 4 (13,8%) decessi perinatali .

Le donne con una gravidanza singleton e una lunghezza cervicale tra 15-30 mm prima di 28 settimane di gestazione sono state trattate con un pessario in uno studio di Sieroszewski e colleghi. Nove (16,7%) donne partorite prima di 37 settimane di gestazione. L’età gestazionale media al parto era di settimane. Due bambini (3,9%) sono stati ricoverati nell’unità di terapia intensiva neonatale (NICU), non ci sono stati decessi neonatali .

Nel 2010, Kimber-Trojnar et al. utilizzato un pessario cervicale in 56 donne con aumentato rischio di parto pretermine (come storia di aborti spontanei, PTB precedente <34 settimane, sutura cervicale in gravidanza precedente, storia di lacerazione cervicale o coniztation cervicale e gravidanze gemellari). I risultati dimostrano due (3,6%) consegne prima di 34 settimane e otto (15%) prima di 37 settimane di gestazione. L’età gestazionale media al parto era di 38,3 (30,4-41). Tutti i neonati nati, 58 (100%), erano vivi .

4.2. Studi randomizzati controllati

Tra i quattro studi randomizzati, due sono stati veramente randomizzati mentre altri due hanno usato la quasi randomizzazione. Nel 1986, Forster et al. rispetto 112 pazienti con una gravidanza singleton trattati con cerclage cervicale a 130 pazienti con un pessario Stütz. C’era un terzo gruppo di riposo a letto, ma tutti questi pazienti avevano bisogno di una terapia aggiuntiva, quindi i dati su questo gruppo non sono stati riportati da Forster et al. I criteri di ingresso non sono stati ben descritti e gli autori hanno utilizzato la quasi randomizzazione basata sull’iniziale del cognome della donna. Consegna prima di 28 settimane (0.9% cerclage versus 0% gruppo pessario), tra 28 e 30 settimane (2,7% versus 2,3%), tra 31 e 33 settimane (5,6% versus 3,1%), tra 34 e 36 settimane (14,3% versus 14,6%) e dopo 37 settimane (76,8% versus 80%) non differivano tra i due gruppi. Inoltre, non vi sono state differenze significative nell’età gestazionale (37,57 settimane rispetto a 38,15 settimane per cerclage rispetto a pessary), mortalità perinatale (2 (1,7%) rispetto a 0 (0%)), peso alla nascita (3062,7 g rispetto a 3097,9 g), o punteggi Apgar a 5 minuti (8,62 rispetto a 8,67) .

Nel 1991, Gmoser et al. eseguito uno studio prospettico randomizzato in cui le donne sono state assegnate a un gruppo pessario () e un gruppo di controllo (). Il metodo di randomizzazione e in – e criteri di esclusione non sono stati ben descritti. Le donne in questo studio erano ad alto rischio di parto pretermine a causa della dilatazione cervicale dopo contrazioni (), allargamento cervicale senza contrazioni (), una storia di incompetenza cervicale (), gravidanza gemellare () e un parto pretermine nonostante un cerclage profilattico in una gravidanza precedente (). L ‘ età gestazionale mediana al parto nel gruppo trattato con pessario era di 39 settimane rispetto a 36 settimane nel gruppo di controllo. Il peso alla nascita era di 2950 g nel gruppo pessario e di 2400 g nel gruppo di controllo .

Lo studio PECEP era un RCT multicentrico che randomizzava 385 donne con una gravidanza singleton e una breve CL (< 25 mm) all’ecografia di routine del secondo trimestre (18-22 settimane) per un pessario () o una gestione in attesa (). Cinque donne sono state perse per follow-up. Le donne con un’anomalia fetale importante, contrazioni uterine regolari dolorose, sanguinamento vaginale attivo, membrane rotte, praevia della placenta e una storia di biopsia del cono o cerclage cervicale in situ non sono state incluse. L’outcome primario, che è, la consegna prima delle 34 settimane di gestazione, si è verificato in meno, in pessary gruppo di rispetto per la futura gestione del gruppo (6% contro il 27%, RR 0.24 IC 95% 0.13–0.43), come ha fatto la consegna prima di 37 settimane di gestazione (41 (22%), rispetto ai 113 (59%) donne in supposte e gruppo di controllo (RR 0.36; IC 95% 0.27–0.49)), e la consegna prima delle 28 settimane di gestazione (4 (2%) le donne in pessary contro 16 (8%) nel gruppo di controllo (RR 0.25; IC 95% 0.09–0.73)). L’età media di gestazione al parto è stata di 37,7 settimane nel gruppo trattato con il pessario rispetto a 34,9 nel gruppo trattato con il paziente in attesa () .

Hui et al. randomizzato 108 donne con una gravidanza singleton e una lunghezza cervicale < 25 mm all’ecografia di routine del secondo trimestre (20-24 settimane) al pessario () e al gruppo di controllo (). Le donne con una maggiore anomalia fetale, storia di incompetenza cervicale, cerclage chirurgico in gravidanza corrente o precedente, gestazione multipla, presenza di dilatazione cervicale, contrazioni uterine dolorose, o membrane rotte non sono stati inclusi. Gli investigatori hanno tentato di accecare i pazienti eseguendo un esame vaginale e simulando l’inserimento di un pessario in tutte le donne. L’esito primario, cioè il parto prima di 34 settimane di gestazione, si è verificato in cinque (9%) donne nel gruppo pessario rispetto a tre (6%) nel gruppo di controllo (RR 1,7; IC 95% 0,43–6,9). Il parto prima di 37 settimane di gestazione si è verificato in otto (15%) donne nel gruppo pessario e dieci (18%) donne nel gruppo di controllo (RR 0,83; IC 95% 0,35–1.94) e consegna prima di 28 settimane di gestazione in due (4%) donne nel pessario rispetto a tre (6%) donne nel gruppo di controllo (RR 0,69; IC 95% 0,12–3,97). L’età media di gestazione al parto è stata di 38,1 settimane nel gruppo trattato con il pessario rispetto a 37,8 settimane nel gruppo trattato con il paziente in attesa .

5. Discussione

Questa revisione sistematica comprendeva sei studi di coorte e quattro studi randomizzati controllati che studiavano l’efficacia di un pessario cervicale per prevenire il parto pretermine. Gli studi di coorte hanno indicato la potenziale efficacia del pessario, mentre gli studi randomizzati hanno mostrato risultati contrastanti.

Lo studio PECEP ha dimostrato una significativa riduzione del parto pretermine della gestazione mediante trattamento con un pessario, ma questo effetto non è stato confermato da Hui et al. . Una possibile spiegazione della differenza tra questi studi potrebbe essere il fatto che il tasso di parto pretermine era molto più alto nel gruppo di controllo dallo studio PECEP (8% prima di 28 settimane, 27% prima di 34 settimane e 59% prima di 37 settimane) rispetto allo studio di Hui et al. (6% prima di 28 settimane, 6% prima di 34 settimane e 18% prima di 37 settimane). Uno studio di Blencowe et al. per le stime mondiali dei tassi di natalità pretermine hanno dimostrato risultati simili per la Cina e la Spagna (7.1 contro 7.4, resp.) . Sebbene le donne con una breve lunghezza cervicale abbiano un rischio aumentato di 3-6 pieghe, questo non chiarisce la varianza tra entrambi gli studi .

Le differenze nel tasso di natalità pretermine al basale sono parzialmente spiegate dalle differenze nelle caratteristiche al basale tra i due studi. Al basale, la popolazione dello studio PECEP aveva un BMI più alto(24,7 verso 21.8), e aveva una maggiore prevalenza di fumo (19,5% contro 3,7%), aveva più donne con una storia di parto pretermine (11% contro 8,3%), e la popolazione era per lo più bianca o latinoamericana. Tuttavia, è necessaria un’ulteriore valutazione per chiarire se lo studio PECEP abbia reclutato donne con ulteriori fattori di rischio che potrebbero spiegare le differenze tra i tassi di parto pretermine.

Inoltre, entrambi gli studi dimostrano differenze nel calcolo della dimensione del campione. Il PECEP aveva bisogno di reclutare 380 donne in cinque ospedali per mostrare una riduzione di PTB < 34 settimane dal 28% al 14%. Hui et al. reclutati in un centro con un campione target di 1120 donne per dimostrare una riduzione del PTB prima della settimana 34 dall ‘ 8% al 4% . L’iscrizione è stata lenta con 100 donne reclutate in 29 mesi. Per determinare se rivalutare la dimensione del campione o estendere lo studio ad altri centri, gli autori hanno deciso di analizzare i loro dati per le prime 108 donne.

I tassi di PTB <34 settimane sono stati inferiori alle attese nel gruppo di controllo (5,5% effettivo rispetto all ‘ 8% atteso). Nello stesso periodo, i risultati dello studio PECEP sono stati pubblicati dimostrando risultati diversi. Hui et al. ha deciso di interrompere il loro studio e pubblicare i loro risultati. Poiché questo studio non ha raggiunto la dimensione del campione target e, quindi, molto probabilmente è sottodimensionato, è difficile formulare raccomandazioni per la pratica clinica sulla base di questi risultati.

Sebbene, a causa della natura dell’intervento, fosse impossibile accecare la randomizzazione. Hui et al. ha fatto un tentativo di accecare il paziente all’allocazione. I pazienti nel gruppo di controllo hanno ricevuto un esame digitale vaginale che simula l’inserimento di un pessario. L’assegnazione del trattamento è stata rivelata solo all’ostetrico responsabile dopo che il paziente è stato acconsentito. L’uso di un pessario potrebbe aver influenzato il processo decisionale medico, ma crediamo che il fatto che i pazienti siano stati accecati non spieghi i diversi risultati tra entrambi gli studi.

La sicurezza del trattamento con un pessario è studiata in diversi studi. Nel complesso, l’inserimento e la rimozione del pessario è semplice e ben tollerato dalle donne. Arabin ha mostrato, in una valutazione del questionario sulla prevalenza del paziente, che il 75% del gruppo di trattamento avrebbe usato di nuovo il pessario e lo avrebbe persino raccomandato ad altri. Hanno riferito che potrebbe esserci un aumento delle perdite vaginali . Secondo il questionario sulla soddisfazione materna utilizzato nello studio PECEP, il 95% delle donne raccomanderebbe il pessario vaginale ad altre persone . Uno studio su 200 donne in gravidanza con un pessario è stato confrontato con donne con gravidanze normali per quanto riguarda i risultati microbiologici e la morbilità puerperale. Non è stata riscontrata una morbilità più elevata rispetto al gruppo di controllo .

Nonostante la nostra vasta ricerca, abbiamo potuto identificare solo quattro studi randomizzati controllati, di cui due soddisfacevano gli standard attuali. È notevole che un intervento utilizzato dal 1959 sia stato valutato in diversi studi prospettici di coorte o studi comparativi non randomizzati e solo in due RCT ben progettati.

Recentemente, Chang et al. ha riportato un’analisi delle tendenze e delle potenziali riduzioni con interventi in paesi con un indice di sviluppo umano molto alto. Hanno formulato un obiettivo di una riduzione relativa del 5% del tasso di natalità pretermine dal 9,59% al 9,07% dei nati vivi, utilizzando la cessazione del fumo (riduzione del tasso di 0,01), diminuendo i trasferimenti multipli di embrioni durante le tecnologie di riproduzione assistita (0,06), cerclage cervicale (0,15), supplementazione di progesterone (0,01) e riduzione dell’induzione del lavoro L’uso di un pessario non è stato utilizzato nelle loro raccomandazioni, ovviamente a causa delle prove limitate sull’argomento.

Gli studi hanno incluso principalmente donne con una gravidanza singleton ad alto rischio di parto pretermine. Le donne con una gravidanza multipla sono ad aumentato rischio di parto pretermine troppo. Nei Paesi Bassi, circa il 50% delle donne con una gravidanza multipla partorisce prima delle 37 settimane di gestazione, di cui il 9% anche prima delle 32 settimane . Negli Stati Uniti, questi tassi sono 60% e 12%, rispettivamente. In confronto, nelle donne con gravidanza singleton il 6% -10% consegna prima di 37 settimane e l ‘ 1% prima di 32 settimane. La ricerca futura dovrebbe anche concentrarsi sull’uso di un pessario cervicale in gravidanze multiple .

In conclusione, il pessario cervicale sembra un’alternativa economica, sicura e affidabile per la prevenzione del PTB in una popolazione di donne in gravidanza a rischio opportunamente selezionate che sono state sottoposte a screening per la valutazione della lunghezza cervicale alla scansione midtrimester. In considerazione delle differenze nei risultati tra Hui et al. e lo studio PECEP, ulteriori ricerche sono urgentemente necessarie per confermare l’efficacia del cerclage pessary nella prevenzione del parto pretermine.