Panniculite fredda: insorgenza ritardata in un adulto
I panniculitidi possono essere un’entità dermatologica complessa sia per i dermatologi che per i dermatopatologi. La storia, l’esame clinico e l’istologia devono essere correlati per arrivare a una diagnosi differenziale che alla fine fornirà una diagnosi per le lesioni sottocutanee. La pannicolite è un’infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo e può essere associata a malattie sistemiche. Secondo Peters e Su, 1 ” Posizione anatomica delle lesioni, presenza o assenza di ulcerazione, insorgenza di lipoatrofia, storia di trauma, associazione con disturbi immunologici o metabolici e età del paziente sono dati clinici importanti da considerare in combinazione con le caratteristiche microscopiche.”Le differenze istologiche panniculitidi possono essere sottili perché tutti includono componenti settali e lobulari, ma uno è di solito più dominante nel portare a una diagnosi insieme ai risultati clinici.2
La pannicolite fredda è una forma di pannicolite traumatica. Presentiamo un caso unico di questa condizione che è stata causata dall’uso di un’unità di terapia del freddo dopo l’intervento chirurgico per alleviare il dolore.
Case Report
Una donna di 37 anni si è presentata per una visita postoperatoria di routine 15 giorni dopo la riparazione artroscopica di una lacerazione anteriore posteriore del labrum superiore nella spalla sinistra con una singola ancora di sutura. Il paziente ha riportato un’eruzione cutanea che si era sviluppata 10 giorni dopo l’intervento sulla parte superiore del braccio sinistro. L’eruzione è iniziata come punti rossi che sono diventati progressivamente più grandi, dolorosi e caldi al tatto. L’eruzione non si diffuse altrove sul corpo del paziente, e lei negò febbre, brividi e prurito. Aveva provato a usare la difenidramina senza sollievo. L’unico nuovo farmaco che il paziente aveva iniziato prima dell’eruzione era l’ossicodone, che è stato avviato immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Prima dell’intervento chirurgico, l’intero arto superiore sinistro compresa la spalla era stato preparato con un antisettico cutaneo chirurgico preoperatorio. Non c’erano segni visibili dell’antisettico sulla pelle al momento della presentazione. La paziente ha riferito di aver applicato un’unità di terapia del freddo al braccio sinistro sopra i vestiti per 1 ora ogni notte dall’intervento. L’unità di terapia del freddo viene spesso utilizzata per ridurre il dolore postoperatorio, il gonfiore, l’infiammazione e l’uso narcotico dopo le procedure chirurgiche.
L’esame fisico ha rivelato più noduli ben definiti, eritematosi, teneri, induriti e caldi sull’aspetto laterale del braccio sinistro (Figura 1). Non sono state notate altre aree di eruzione sul corpo e non c’era gonfiore del gomito sinistro, dell’avambraccio, del polso o della mano. L’estremità superiore sinistra ha dimostrato una sensazione intatta, una rapida ricarica capillare e un impulso radiale palpabile. Il suo peso era 230.1 lb con un indice di massa corporea di 35.
Figura 1. Noduli multipli ben definiti, eritematosi, teneri, induriti presentati sull’aspetto laterale del braccio sinistro.
Figura 2. La biopsia del punzone ha mostrato un infiltrato linfoide perivascolare e periadnexale superficiale e profondo con coinvolgimento della sottocute (H&E, ingrandimento originale ×40).
È stata eseguita una biopsia da 5 mm da un nodulo sul braccio sinistro e la patologia ha dimostrato cambiamenti dell’interfaccia vacuolare con paracheratosi a chiazze, spongiosi e discheratosi sulla colorazione con ematossilina ed eosina. Sono stati osservati infiltrati linfoistiocitari interstiziali pandermici e sottocutanei perivascolari, periadnessali e lievi con neutrofili ed eosinofili occasionali (Figura 2). L’infiammazione si estendeva al grasso sottocutaneo coinvolgendo sia setti che lobuli con una distribuzione principalmente lobulare.
La correlazione clinica e patologica era necessaria per arrivare ad una diagnosi definitiva di pannicolite fredda. I cambiamenti epidermici e dermici erano coerenti con un tipo di insulto pernio o geloni, e la pannicolite settale e lobulare era indicativa di pannicolite fredda. Al paziente è stato consigliato di interrompere l’uso del dispositivo per la terapia del freddo e di qualsiasi altra forma di glassa della spalla o del braccio sinistro. Ha continuato l’ossicodone per il controllo del dolore. Quattro settimane dopo l’intervento, solo la desquamazione è rimasta dove i noduli erano precedentemente apparsi, che alla fine si sono risolti.
Commento
I neonati e i bambini piccoli sono più predisposti alla pannicolite fredda rispetto agli adulti. Nella loro recensione del 2008, Quesada-Cortés et al3 hanno trovato il primo rapporto di pannicolite fredda di Hochsinger nel 1902 in una rivista pediatrica tedesca, seguito da rapporti di Lemez nel 1928 e Haxthausen nel 1941, che successivamente hanno descritto casi simili nei neonati. I casi adulti non sono stati segnalati fino al 1963 da Solomon e Beerman4 e poi nel 1980 da Beacham et al.5
Le eziologie per i bambini hanno incluso ghiaccioli, impacchi di ghiaccio applicati sul viso per controllare la tachicardia sopraventricolare o agli arti inferiori dopo le vaccinazioni e l’esposizione al freddo.6 La composizione chimica del tessuto grasso svolge un ruolo nei pazienti pediatrici. Secondo Quesada-Cortés et al, il grasso sottocutaneo 3 nei neonati è ricco di oli saturi come gli acidi palmitico e stearico che hanno un punto di solidificazione più elevato. Una piccola diminuzione della temperatura di un bambino può provocare la cristallizzazione del grasso. Il grasso sottocutaneo tende a diventare più insaturo con l’invecchiamento con più acido oleico e la temperatura di solidificazione diminuisce.7
